EP心理教育量表評估報告

1、PEP心理教育量表-評估報告兒童姓名： 出生日期： 實際年齡： 發(fā)展年齡：范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功 模仿16強處：臺口目匕心 知覺13友辰小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認知理解26認知表達27 >( v v nt ira b t » irs MHW H-rrv ra Bn-Fr評分合計131行為R情感關(guān)系12評分：AJM _S _表現(xiàn)M游戲及興趣8評分：AJM _S _S感覺反應(yīng)12評分：AJM _S L語言異常11評分：AJM _S 教育訓(xùn)練綱要:受試者合作程度： 測 試 人： 測試日期： PEP心理教育量表-評估總結(jié)兒童姓名：評估日期：

2、評估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力（F分）功能模仿I發(fā)展知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認知理解CP認知表達CVR情感關(guān)系為 M游戲及興表趣現(xiàn)S感覺反應(yīng)L語言異常 ''/'1，= =一" a > B ad fa aa >>>c 一 -口 a > >_ a _ a _>>>a 一 c - - - _>> B 一 一_ =一= = _ = T * JH £ T£ i. . _ _> a> > > a n0 =一"=家 庭

3、 養(yǎng) 育 環(huán) 境 及 家 長 期PEPb理教育量表一測試項目發(fā)展評分:測試員第一頁姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性另U:ME年齡：SF偏用：利眼 利手利足 合計：AMS 合計：P_EF行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾欤o/輕/重）耳力花筒

4、6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右 左無7手按鈴8.按兩次：第一次第二次8PEP心理教育量表一測試項目第二頁行 為 表 現(xiàn)能力發(fā)展材料及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模 仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認 知CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲（若13=F,給 F）18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形一方形三角形1920 .完成拼板（3）:圓形正方形三角形21 .說出形狀名稱 3）:圓形正方202形三角形122.挑選形狀(3):園形正方形三角形22四件式拼板23.拼出圖形(4

5、):小雞雨傘蝴蝶梨子2324.跨越中線，取拼塊(>1)24大小拼板:手模型25.指示出拼塊的正確位置(3):大中小2526.完成拼板(3):大中小2627.說出物件大小(4):第1次：大小第2次：大小2728.挑選大小物件（4）第1次：大 小_第2次：大 小_28相連拼圖：貓29.指不出拼塊應(yīng)放的位置（4） * 自行/示范，完成塊數(shù)： （若23=F, 乂& F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣_塊（若23=F, 乂& F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6）*自行/需不范（若23=F, 乂F F）完成塊數(shù):31顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5）紅黃_藍白綠不明32

6、白指7K示范33.說出顏色名稱（5）33紅_黃：藍：白：綠：（積木）34、挑選顏色（5）34紅_黃_藍_白_綠_ （紙 碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/ 怪異反應(yīng)36圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分F小計：Speril、理教育量表一測試項目第三頁行 為 表 現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認知CV體能活動37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F,乜F F

7、）3940、雙腳離地跳躍 （若37=尸或E,4給F)041、模仿大肌肉動作（3）41舉單手： 一摸鼻： 舉手+摸鼻42、有次序地以拇指接觸同一雙手的4其他手指動作（3）2球43、接球（1/3）第1次第2次第4行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認知CV哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應(yīng)：* 輕微/無月反應(yīng)同手勢59、對手勢的反應(yīng)：叫名字+招5手9坐卜拿走積木交回顏色筆其他:一杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件6

8、1、示意求助6行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口語 認知CV字卡80.生字配對(9)80人一口 上_山_刀_天_火_手田81.說出生字(9)81人一口 上山一刀天火一手田82.辨別生字(9)82人一口 _上_山_火手田書寫簿83.抄寫字母(若73=F,給8F)3PEP心理教育量表一測試項目第六頁行 為 表 現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模 仿I知 覺P細 動 作FM粗 動

9、 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認 知CV積木、籌碼及透明罐98. 2種物件分類（6）（若94=F,9給F)8完成積木 塊完成籌碼一塊99.將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P99或E,給P）投入一塊數(shù)字背誦100.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字1007- 9 三3 2- 4- 1 5- 7- 9_101.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100 或101=跆F）1025-8-6-1 _7-1-4-2 3-2-9-4-87-4-8-3-1 _103.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100或 101=跆 F）103唱數(shù)104.唱數(shù)1,2, 3, 4, 5, 6,7, 8

10、, 9, 10104數(shù)字卡105.認識數(shù)字(10) 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題（2） （若 95=F,給 F）1 .你有1個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀（3） _2 .你有2元，我再給你多4元，你一 共有多少錢呀（6）3 .你有5粒糖，你吃了 2粒，你還剩幾粒糖呀（3）106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=F,給 F）1 .小明有5個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀（3）2 .大義有2元，媽媽再給他4元，他107一共有多少錢呀（6） _3.小珍有3只積木，爸爸再給他1只，他一共有多少只積木（4） _3只杯子及糖果1

11、08.杯卜尋物（2）（若53=尸或£,給F）第1次第2次第3次108109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）哨子球鼓鑰匙110雨傘圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第七頁行 為 表 現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口語 認知CV手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應(yīng)：* 無反0應(yīng)/過分反應(yīng)01手搖鈴、響板及匙子113.

12、模仿使用發(fā)聲物（3）響板_手1鈴匙子13形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類1(12)(若32=尸或E,給F)14*自行完成/部分示范/全PEP心理教育量表一測試項目第八頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作FM粗 動 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對語言指令的反應(yīng)(4)1.拍拍盒子上.摸摸小狗/.站起 來跳一下4.把杯子放在合子里,然后坐下_5.敲敲 門，然后摸摸墻128模仿129.對他人模仿自己的動作的反應(yīng)(若 41=P,gP P)129130.對他人模仿自己的聲音的反應(yīng)(若 124=P,%P P)130指令131.對簡單指令的反應(yīng)(3)1PEP心理教育量表一測試項目第九頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游 品戲 喜及 好物M感 覺 反 應(yīng)S語 言開 常L項 目 編 號模仿I知 覺P細 動 作F