2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理總結(jié)

1、2019 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理總結(jié)根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)的通知文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報(bào)如下。一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)制建設(shè)（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)檢查工作有序推進(jìn)、按時(shí)完成，本次專項(xiàng)行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)督管理局等部門參與，成立2019 年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局稽核監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作。（二）制定實(shí)施方案。為確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處，于 2019 年 4 月制定了縣2019 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治

2、理工作方案 ，安排部署具體工作任務(wù)，細(xì)化責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任。（三）完善制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實(shí)際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度；組建了外傷臺(tái)賬、藥店稽核臺(tái)賬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查臺(tái)賬、內(nèi)審臺(tái)賬、外傷調(diào)查材料專卷、問題整改臺(tái)賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的工作制度。二、強(qiáng)化輿論宣傳, 營造高壓態(tài)勢（一）積極迅速響應(yīng)號召。于 3 月 28 日舉行縣“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月啟動(dòng)儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護(hù)醫(yī)保基金安

3、全的倡議，正式發(fā)動(dòng)打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭” 。（二）宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法 ，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹立“醫(yī)?；馂槿嗣?，基金安全人人護(hù)”的醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)治理新理念。（三）強(qiáng)化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全意識和醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)防范醫(yī)保欺詐意識，縣采取張貼海報(bào)、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、 “智慧九寨醫(yī)?！蔽⑿殴娞柾扑汀⒍c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙

4、、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報(bào)40 余張、懸掛橫幅 30 余條、發(fā)放宣傳資料800 余份、微信公眾號推送內(nèi)容7 期。三、強(qiáng)化源頭監(jiān)管，提高防范意識結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題 , 縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn), 采取三項(xiàng)措施抓實(shí)外傷調(diào)查和住院病人身份核實(shí)。一是落實(shí)責(zé)任到人。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度, 將首診醫(yī)護(hù)人員作為第一責(zé)任 , 每天各科室要將外傷病人情況報(bào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu) , 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天下午5 點(diǎn)前報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組, 并分為三個(gè)小組 , 分別由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì), 每周一、周三、周五

5、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外傷病人進(jìn)行現(xiàn)場核查, 針對疑點(diǎn)到當(dāng)事人居住地或單位進(jìn)行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度, 不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動(dòng)抵制騙保的意識。三是加強(qiáng)縣外及大金額住院信息真實(shí)性的核實(shí)。針對住院費(fèi)用金額較大、縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當(dāng)面調(diào)查核實(shí)的方式，確保信息真實(shí)性。今年以來，開展外傷核查445 人次，其中符合補(bǔ)償條件 150 人次，不予補(bǔ)償 295 人次； 開展住院病人在床和身份情況核查370 人次；核查縣外大金額住院 40 人次、多次入院人員 15 人（ 101 人次） 、長期住院離休人員 2 人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。四、強(qiáng)化監(jiān)督檢查

6、，摸排騙保線索一是智能監(jiān)控強(qiáng)監(jiān)管?？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點(diǎn)，對于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點(diǎn)和違規(guī)行為全部進(jìn)行了處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點(diǎn)的產(chǎn)生。今年共提示疑點(diǎn) 135 條，已全部進(jìn)行處理。二是專項(xiàng)檢查促規(guī)范?？h醫(yī)療保障局于 4 月、 6 月集中對縣域內(nèi)20 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及18 家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查2 輪次。通過核查病歷、隨機(jī)走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰 4 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及5家定點(diǎn)零售藥店。三是專家評審抓專業(yè)。為進(jìn)一步推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補(bǔ)齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于 4 月 11 日、 7 月 3 日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣2019 年一、二季度病案專家會(huì)審工作。按照5%的比例隨機(jī)抽取 10 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷共52 份，共查出