疑難病例討論-低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病

1、疑難病例討論病歷簡(jiǎn)介患者 46歲，女性，漢族，以“發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年余”收入院。病史：患者自訴2012年12月門診檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常，于我科住院治療期間明確診斷“慢性腎功能衰竭-尿毒癥期”，行腹膜置管術(shù)及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后規(guī)律腹膜透析替代治療1次/日，血液透析2次/周，本次為復(fù)查再次入住我科。既往史：1988年因貧血就診，診斷不詳，服用“激素”治療，起始劑量6#/日，后逐漸減量，一年后停用。1996年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腿痛及跛行，檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。2008年患者檢查發(fā)現(xiàn)SLE，就診于我科，治療開始給予激素2#治療，患者再次出現(xiàn)腿痛，停用激素治療后改為雷公藤多甙片2# 3次/日。治療一年后復(fù)查因“

2、肌酐高？”停用雷公藤，更換為馬替麥考酚酸脂 2# 2次/日，2013年9月減量至2#/日。高血壓病病史10年，最高220/100mmHg，目前口服拜新同30mg qd降壓治療，血壓控制尚可。 2009年診斷甲狀腺功能減退癥，目前口服優(yōu)甲樂50g/次 一日一次。輔助檢查血常規(guī) WBC 5.6109/L, HGB 93g/L, PLT 109/L；ESR 70mm/h；尿蛋白 +；生化 ALB 30.5g/L，Glo 55g/L，SCr 774umol/L，Ca 2.8mmol/L，P 2.52mmol/L，PTH 38pg/ml；Fer 580ng/ml；體液免疫 IgG 48g/L、kap 4

3、0g/L、C3 0.69g/LANA +，1:3200；SSA、Ro52 +；骨密度 ：骨量正常；雙髖關(guān)節(jié)片雙側(cè)股骨頭壞死；CT 右肺中葉緊貼側(cè)胸膜，心包前緣鈣化結(jié)節(jié)，多考慮陳舊性結(jié)核；雙肺間質(zhì)改變，右肺中葉、左舌葉及雙下肺見纖維索條影，建議隨訪；心影增大，肺動(dòng)脈干明顯增寬，冠脈走行區(qū)鈣化斑；雙側(cè)胸膜肥厚系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI）評(píng)價(jià)問題一：關(guān)于狼瘡SLEDAI-2000積分對(duì)SLE病情的判斷： 04分 基本無(wú)活動(dòng)； 59分 輕度活動(dòng)； 1014分 中度活動(dòng)； 15分 重度活動(dòng)。根據(jù)本患者臨床表現(xiàn)，評(píng)分為9分，歸類為輕度活動(dòng)，但血清學(xué)指標(biāo)及血沉均有明顯增高，是否為狼瘡復(fù)發(fā)？目

4、前治療是否需要調(diào)整？問題二 關(guān)于低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病 低轉(zhuǎn)化腎性骨病由于甲狀旁腺激素( PTH) 的過度抑制， 骨形成率和重吸收率下降， 對(duì)鈣的緩沖能力和處理額外鈣負(fù)荷能力下降， 即骨重塑能力下降， 因此更容易導(dǎo)致異位鈣化， 增加心血管疾病的發(fā)生率和病死率。有學(xué)者提出， 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮低轉(zhuǎn)化腎性骨病: 低磷血癥或者低磷血癥傾向者 易發(fā)生骨折或者假性骨折者應(yīng)用活性維生素 D 過程中癥狀加重者血 iPTH 100 pg /mL 的 CKD5 患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化者 骨活檢仍然是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本患者高鈣、高磷，既往有股骨頭壞死，PTH100pg/ml，冠脈走行區(qū)鈣化斑是否可明確為低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病？骨活檢的必要性及患者受益度？本患者入院后因高鈣血癥及既往有骨折病史，考慮可能存在骨質(zhì)疏松及骨鈣減低，即給予降鈣素治療，治療后復(fù)查血鈣基本正常，隨后檢查發(fā)現(xiàn)骨密度為正常骨量，如何解釋？降鈣素是否可繼續(xù)使用？患者規(guī)律血液透析過程中，每于透析后半段（約3h）出現(xiàn)骨痛及下肢抽搐，近期囑透析室于透析過程中給予補(bǔ)鈣治療后骨痛癥狀緩解，如何解釋？今后血液透析過程中是否需要使用高鈣透析液或治療中補(bǔ)鈣？ 問題 1. 目前SLE復(fù)發(fā)？下一步治療方案？ 2. 低