腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢陳克敏ppt課件

1、腹膜后病變和淋巴瘤的腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢診斷及活檢上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳克敏陳克敏 腹膜后腔為腹膜壁層與腹腹膜后腔為腹膜壁層與腹后壁腹內(nèi)筋膜之間的間隙，后壁腹內(nèi)筋膜之間的間隙，其內(nèi)含有許多臟器和一定其內(nèi)含有許多臟器和一定量的蜂窩組織，上界為腹量的蜂窩組織，上界為腹膜在膈下于肝臟外表的轉(zhuǎn)膜在膈下于肝臟外表的轉(zhuǎn)機(jī)處，下界為骶岬及小骨機(jī)處，下界為骶岬及小骨盆緣。盆緣。定義定義以腎筋膜分區(qū)以腎筋膜分區(qū)腹膜后腔以腎筋膜為中心分為腹膜后腔以腎筋膜為中心分為腎旁前間隙腎旁前間隙腎周間隙腎周間隙腎旁后間隙腎旁后間隙 腎旁前間隙位于腹膜壁層與腎前筋膜和腎旁前間隙

2、位于腹膜壁層與腎前筋膜和側(cè)錐筋膜之間側(cè)錐筋膜之間; 腎周間隙位于腎前筋膜和腎后筋膜之間腎周間隙位于腎前筋膜和腎后筋膜之間; 腎旁后間隙位于腎后筋膜、側(cè)錐筋膜與腎旁后間隙位于腎后筋膜、側(cè)錐筋膜與腹內(nèi)筋膜之間腹內(nèi)筋膜之間. 在腹膜后間隙的蜂窩組織中含有部分內(nèi)臟、血在腹膜后間隙的蜂窩組織中含有部分內(nèi)臟、血管、淋巴結(jié)及神經(jīng)組織等。管、淋巴結(jié)及神經(jīng)組織等。 腎旁前間隙內(nèi)含有胰腺、十二指腸、升、降結(jié)腎旁前間隙內(nèi)含有胰腺、十二指腸、升、降結(jié)腸和腸系膜血管、淋巴結(jié)等。腸和腸系膜血管、淋巴結(jié)等。 腎周間隙內(nèi)含有腎上腺、腎臟、腎血管、輸尿腎周間隙內(nèi)含有腎上腺、腎臟、腎血管、輸尿管和腎脂肪囊等。管和腎脂肪囊等。 腎

3、旁后間隙內(nèi)含有腎旁脂體、血管、淋巴管等，腎旁后間隙內(nèi)含有腎旁脂體、血管、淋巴管等，無本質(zhì)性臟器。無本質(zhì)性臟器。組成內(nèi)容組成內(nèi)容 腹膜后間隙在解剖學(xué)、影像診斷和臨床腹膜后間隙在解剖學(xué)、影像診斷和臨床治療方面治療方面,都被以為是個(gè)較困難復(fù)雜和有都被以為是個(gè)較困難復(fù)雜和有爭(zhēng)議的區(qū)域爭(zhēng)議的區(qū)域. 腹膜后病變雖然在腹部病變中所占的比腹膜后病變雖然在腹部病變中所占的比例較少例較少,但種類繁多且復(fù)雜但種類繁多且復(fù)雜,影像學(xué)診斷及影像學(xué)診斷及鑒別診斷均存在一定難度鑒別診斷均存在一定難度.腹膜后病變腹膜后病變 包括先天性的解剖異常、血管性病變、炎癥性包括先天性的解剖異常、血管性病變、炎癥性病變和感染性病變、腫瘤

4、性病變等。病變和感染性病變、腫瘤性病變等。 根據(jù)解剖部位可分為腎旁前間隙的病變、腎周根據(jù)解剖部位可分為腎旁前間隙的病變、腎周間隙的病變及腎旁后間隙的病變。間隙的病變及腎旁后間隙的病變。 根據(jù)累及的范圍可分為彌漫性的病變和局灶性根據(jù)累及的范圍可分為彌漫性的病變和局灶性的病變。的病變。 從形狀學(xué)和病灶內(nèi)的組成來看，可分為囊性病從形狀學(xué)和病灶內(nèi)的組成來看，可分為囊性病變、軟組織病變、含有脂肪的病變和出血的病變、軟組織病變、含有脂肪的病變和出血的病變等。變等。 發(fā)生于腹膜后臟器發(fā)生于腹膜后臟器(胰腺、腎上腺、腎臟、胰腺、腎上腺、腎臟、輸尿管、十二指腸、升、降結(jié)腸輸尿管、十二指腸、升、降結(jié)腸)的病變的病

5、變,影像學(xué)定位及定性相對(duì)容易影像學(xué)定位及定性相對(duì)容易 發(fā)生于腹膜后間質(zhì)組織的腫瘤性病變發(fā)生于腹膜后間質(zhì)組織的腫瘤性病變(原原發(fā)性腹膜后腫瘤發(fā)性腹膜后腫瘤) 和非腫瘤性病變，影像和非腫瘤性病變，影像學(xué)定位及定性相對(duì)困難學(xué)定位及定性相對(duì)困難 男男51歲，血壓升高，胸悶，雙下肢浮腫歲，血壓升高，胸悶，雙下肢浮腫右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤-35HU患者，女性，35，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)宏大腫塊病理：髓性脂肪瘤雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤 淋巴瘤為原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡淋巴瘤為原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上以無痛性、進(jìn)展性淋巴性腫瘤，臨床上以無痛性、進(jìn)展性淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等病癥最為常見，常有肝、

6、結(jié)腫大、發(fā)熱等病癥最為常見，常有肝、脾腫大。其發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，脾腫大。其發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，我國(guó)的發(fā)病率約為我國(guó)的發(fā)病率約為3.0/10萬萬-4.4/10萬，年萬，年增長(zhǎng)率約為增長(zhǎng)率約為1.5%-2.3%。背景背景 惡性淋巴瘤的病因不明，發(fā)病機(jī)制目前惡性淋巴瘤的病因不明，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，推測(cè)能夠與病毒感染、環(huán)境尚不清楚，推測(cè)能夠與病毒感染、環(huán)境要素和免疫功能低下等有關(guān)。淋巴瘤的要素和免疫功能低下等有關(guān)。淋巴瘤的分類和分型相當(dāng)復(fù)雜，通常將其分為霍分類和分型相當(dāng)復(fù)雜，通常將其分為霍奇金病奇金病HD和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤NHL，以，以NHL的發(fā)病率為高。的發(fā)病率為高。背景

7、背景組織學(xué)分類組織學(xué)分類霍奇金病霍奇金病WHO分類分類結(jié)節(jié)性淋巴瘤為主型結(jié)節(jié)性淋巴瘤為主型NLPHL經(jīng)典型經(jīng)典型HD結(jié)節(jié)硬化型結(jié)節(jié)硬化型富于淋巴細(xì)胞型富于淋巴細(xì)胞型混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型淋巴細(xì)胞消減型 非霍奇金淋巴瘤國(guó)內(nèi)建議分類非霍奇金淋巴瘤國(guó)內(nèi)建議分類B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤網(wǎng)狀組織細(xì)胞淋巴瘤網(wǎng)狀組織細(xì)胞淋巴瘤低度惡性高度惡性 腹部淋巴瘤主要發(fā)生在腹膜后區(qū)域，表腹部淋巴瘤主要發(fā)生在腹膜后區(qū)域，表現(xiàn)為呈團(tuán)塊狀交融的腫大淋巴結(jié)和散在現(xiàn)為呈團(tuán)塊狀交融的腫大淋巴結(jié)和散在的呈不同程度增大的淋巴結(jié)，明確病變的呈不同程度增大的淋巴結(jié)，明確病變累及的范圍和獲得明確的病理學(xué)診斷

8、，累及的范圍和獲得明確的病理學(xué)診斷，對(duì)于病人的合理治療和預(yù)后具有相當(dāng)重對(duì)于病人的合理治療和預(yù)后具有相當(dāng)重要的意義。要的意義。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT MRI US PET-CT 其中以加強(qiáng)其中以加強(qiáng)CT和和PET-CT最為常用最為常用影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) CT：淋巴結(jié)腫大，通常：淋巴結(jié)腫大，通常1cm，邊境清楚，邊境清楚，多數(shù)淋巴結(jié)交融，包繞血管，病灶位于多數(shù)淋巴結(jié)交融，包繞血管，病灶位于腹自動(dòng)脈和腔靜脈周圍，病變的密度類腹自動(dòng)脈和腔靜脈周圍，病變的密度類似肌肉密度，呈輕度強(qiáng)化，未作治療的似肌肉密度，呈輕度強(qiáng)化，未作治療的淋巴瘤極少出現(xiàn)鈣化，淋巴瘤極少出現(xiàn)鈣化，NHL的病灶通常的病灶通常要大

9、于要大于HD，累及腸系膜淋巴結(jié)的，累及腸系膜淋巴結(jié)的50% US:腫大和交融的淋巴結(jié)呈低回聲腫大和交融的淋巴結(jié)呈低回聲 MRI：T1WI上呈低信號(hào)，上呈低信號(hào)，T2WI上呈稍上呈稍高信號(hào)，高信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)，上呈高信號(hào)，T1WI加強(qiáng)后加強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化輕中度強(qiáng)化 PET-CT：淋巴結(jié)：淋巴結(jié)18F-FDG呈高代謝，治呈高代謝，治療后可呈低代謝，敏感性很高，對(duì)于全療后可呈低代謝，敏感性很高，對(duì)于全身分期和療效評(píng)價(jià)等有較大作用身分期和療效評(píng)價(jià)等有較大作用 對(duì)于明確病理性質(zhì)和鑒別診斷非常重要對(duì)于明確病理性質(zhì)和鑒別診斷非常重要 術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢測(cè)和告知并簽術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢測(cè)和告知并簽署

10、知情贊同署知情贊同 活檢前作加強(qiáng)活檢前作加強(qiáng)CT明確病變和血管的關(guān)系明確病變和血管的關(guān)系 活檢后應(yīng)留觀以防止不測(cè)發(fā)生活檢后應(yīng)留觀以防止不測(cè)發(fā)生CT定位下的活檢定位下的活檢 根據(jù)加強(qiáng)根據(jù)加強(qiáng)CT確定活檢途徑確定活檢途徑 避開周圍血管和病灶內(nèi)的血管避開周圍血管和病灶內(nèi)的血管 活檢針活檢針18-19G 在病灶內(nèi)切割，通常一次取樣即可在病灶內(nèi)切割，通常一次取樣即可 活檢后再次掃描對(duì)活檢部位進(jìn)展察看活檢后再次掃描對(duì)活檢部位進(jìn)展察看CT定位下的活檢定位下的活檢2019M/61Y，腹腔內(nèi)惡性淋巴瘤20194個(gè)月化療后隨訪，病灶明顯減少2021-08F/82，發(fā)熱，腹膜后腫塊穿刺活檢證明NHL，3個(gè)月化療后隨

11、訪病灶明顯減少穿刺證明：惡性淋巴瘤 非霍奇金惡性淋巴瘤，彌漫大B后腹膜霍奇金病女性，女性，3838歲，畏寒，間歇性發(fā)熱半月余歲，畏寒，間歇性發(fā)熱半月余后腹膜淋巴結(jié)和脾惡性淋巴瘤伴壞死，符合NK T細(xì)胞淋巴瘤，高度侵襲型女性，女性，6969歲，腹痛一月歲，腹痛一月腸系膜根部非霍奇金淋巴瘤鑒別診斷鑒別診斷 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤 肉瘤肉瘤 神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤 結(jié)核和感染結(jié)核和感染 腹膜后纖維化腹膜后纖維化 Castleman巨淋巴細(xì)胞增生癥巨淋巴細(xì)胞增生癥 腹膜后血腫腹膜后血腫轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤 是淋巴結(jié)腫大中最常見的病變之一是淋巴結(jié)腫大中最常見的病變之一 通

12、?？勺匪莸皆l(fā)性腫瘤通?？勺匪莸皆l(fā)性腫瘤 病灶通常位于腹自動(dòng)脈和下腔靜脈及腸病灶通常位于腹自動(dòng)脈和下腔靜脈及腸系膜根部周圍系膜根部周圍 可為散在增大的淋巴結(jié)或交融成腫塊狀，可為散在增大的淋巴結(jié)或交融成腫塊狀，常不對(duì)稱，向周圍呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)常不對(duì)稱，向周圍呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性低分化癌腹膜后淋巴結(jié)穿刺：惡性腫瘤,傾向低分化鱗癌后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌后腹膜肉瘤后腹膜肉瘤 脂肪肉瘤脂肪肉瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 纖維肉瘤纖維肉瘤 橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤 血管肉瘤等血管肉瘤等 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤在肉瘤脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤在肉瘤中相對(duì)常見中相對(duì)常見

13、脂肪肉瘤可分為實(shí)性型，混合型和假囊型脂肪肉瘤可分為實(shí)性型，混合型和假囊型 平滑肌肉瘤常可見明顯的不規(guī)那么強(qiáng)化平滑肌肉瘤?？梢娒黠@的不規(guī)那么強(qiáng)化多形性脂肪肉瘤T1T2STIR導(dǎo)管性脂肪瘤女性,58歲,右下腹隱痛伴腫塊后腹膜粘液性脂肪肉瘤腸系膜纖維脂肪瘤樣增生女性，42歲，右上腹隱痛不適平滑肌肉瘤患者, 男性，68歲，體檢發(fā)現(xiàn)左下腹腫塊16個(gè)月，于外院手術(shù)切除，目前腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病理：平滑肌肉瘤，高度惡性神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤 包括副神經(jīng)節(jié)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)包括副神經(jīng)節(jié)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤等，多位于腹膜后椎鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤等，多位于腹膜后椎體旁，邊境清楚，可出現(xiàn)神經(jīng)孔的擴(kuò)展，

14、體旁，邊境清楚，可出現(xiàn)神經(jīng)孔的擴(kuò)展，強(qiáng)化較明顯，神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于腸系膜強(qiáng)化較明顯，神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于腸系膜和網(wǎng)膜。和網(wǎng)膜。穿刺證明：腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤男性，46歲，反復(fù)腹痛4年余下后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤)后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤),潛在惡性 患者，女性，45歲，有高血壓史6年女性，44歲，反復(fù)中上腹部脹痛不適伴發(fā)作性頭暈血壓升高后腹膜胰腺旁副節(jié)細(xì)胞瘤，潛在惡性女性，12歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹部占位1月余腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤骶骨前方節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤后腹膜神經(jīng)鞘瘤患者，男性，48歲，消瘦三月余，腹痛兩周惡性神經(jīng)鞘瘤結(jié)核和感染結(jié)核和感染 結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大呈中心低密度，結(jié)核引起的

15、淋巴結(jié)腫大呈中心低密度，邊境常較清楚，加強(qiáng)后周邊環(huán)形強(qiáng)化為邊境常較清楚，加強(qiáng)后周邊環(huán)形強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn)，可見到網(wǎng)膜和系膜的結(jié)其特征性表現(xiàn)，可見到網(wǎng)膜和系膜的結(jié)節(jié)、冷膿腫和腰椎結(jié)核等改動(dòng)，感染性節(jié)、冷膿腫和腰椎結(jié)核等改動(dòng)，感染性病變還可表現(xiàn)為腹膜后膿腫。病變還可表現(xiàn)為腹膜后膿腫。術(shù)后證明：結(jié)核，假設(shè)此人術(shù)前穿刺活檢，即可防止不用要的手術(shù)治療F/20,結(jié)核腹膜后纖維化腹膜后纖維化 為緣由不明的腹膜后非特異性炎性瘤樣為緣由不明的腹膜后非特異性炎性瘤樣增生，病癥無特異性，與腹膜后器官或增生，病癥無特異性，與腹膜后器官或組織被纖維組織包裹、壓迫有關(guān)。組織被纖維組織包裹、壓迫有關(guān)。 多表現(xiàn)為包繞腹自動(dòng)脈

16、和下腔靜脈的軟多表現(xiàn)為包繞腹自動(dòng)脈和下腔靜脈的軟組織片狀影或塊影，通常會(huì)累及輸尿管，組織片狀影或塊影，通常會(huì)累及輸尿管，無其它部位的淋巴結(jié)腫大。無其它部位的淋巴結(jié)腫大。 M/78，腹膜后特發(fā)性纖維化，致左側(cè)輸尿管腹腔段狹窄 纖維組織伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后腹膜特發(fā)性纖維化纖維組織伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后腹膜特發(fā)性纖維化患者,男性,51歲,繼續(xù)中腹部一帶狀部位繼續(xù)性隱痛腹膜后血腫腹膜后血腫 后腹膜血腫大多為醫(yī)源性，由于過度抗后腹膜血腫大多為醫(yī)源性，由于過度抗凝所致，或病人存有嚴(yán)重的出凝血機(jī)制凝所致，或病人存有嚴(yán)重的出凝血機(jī)制妨礙，也可以是腹自動(dòng)脈瘤或其他富血妨礙，也可以是腹自動(dòng)脈瘤或其他富血供腫瘤的破裂出血及外

17、傷性血腫。供腫瘤的破裂出血及外傷性血腫。 急性期表現(xiàn)為高密度，慢性期低密度，急性期表現(xiàn)為高密度，慢性期低密度，加強(qiáng)后無強(qiáng)化，邊緣光整，張力較高加強(qiáng)后無強(qiáng)化，邊緣光整，張力較高患者,有腎癌病史,行右下腹腫塊穿刺活檢后腹膜后出血腹膜后淋巴結(jié)腫大,行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，腹膜后宏大血腫外傷后腹腔內(nèi)和腹膜后血腫外傷后腹腔內(nèi)和腹膜后血腫Castleman綜合癥和結(jié)節(jié)病綜合癥和結(jié)節(jié)病-巨淋巴細(xì)胞增生癥巨淋巴細(xì)胞增生癥是淋巴結(jié)的一種良性病變，多發(fā)生在縱隔和是淋巴結(jié)的一種良性病變，多發(fā)生在縱隔和肺門，部分也可發(fā)生在腹膜后或腸系膜。肺門，部分也可發(fā)生在腹膜后或腸系膜。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病也可出現(xiàn)腹部淋巴結(jié)腫大，發(fā)生率約也可出現(xiàn)腹部淋巴結(jié)腫大，發(fā)生率約30%，通常有胸部表現(xiàn)，其為自限性疾病。通常有胸部表現(xiàn)，其為自限性疾病。Cas