醫(yī)院職能部門監(jiān)管指導(dǎo)職能記錄表

1、仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門：醫(yī)務(wù)科 督查科室：門診、外、婦、麻醉、急診科 督查內(nèi)容 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場考核： 考核內(nèi)容：為衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 制度及本科室醫(yī)療技術(shù)開展情況的知曉情況?？己诵问剑焊骺剖?隨機(jī)抽查2名醫(yī)務(wù)人員 督 查 反 饋 存在問題 個(gè)別科室醫(yī)務(wù)人員對本次考核內(nèi)容了解不全面。 問題分析 醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)不到位，科室不夠重視 改進(jìn)措施 1、醫(yī)務(wù)科和科室主任加強(qiáng)對相關(guān)制度的培訓(xùn) 2、3天后對存在問題科室進(jìn)行復(fù)查，對抽查人員進(jìn)行更詳細(xì)的考核。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價(jià) 效果評價(jià)：本次考核所有科室的醫(yī)務(wù)人員對本次考核內(nèi)容了

2、解全面， 做到科室人員人人了解醫(yī)療技術(shù)的定義，熟悉衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，知道本科室醫(yī)療技術(shù)開展的情況。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門：醫(yī)務(wù)科 督查科室：婦產(chǎn)科、康復(fù)科、燒傷科 督 查 內(nèi) 容 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法對各個(gè)診療科室進(jìn)行檢查。包括不開展未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止、淘汰的技術(shù)；分級分類管理；科室開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診治科目的范疇。 督 查 反 饋 檢查結(jié)果 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用并未超出醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證范圍，無違規(guī)擅自開展的醫(yī)療技術(shù)，無未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 問題分

3、析 無 改進(jìn)措施 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價(jià) 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門：醫(yī)務(wù)科 督查科室：檢驗(yàn)科、心超室、胃鏡室、放射科 督 查 內(nèi) 容 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場考核： 考核內(nèi)容：危急值報(bào)告規(guī)范和流程，相關(guān)危急值報(bào)告范圍考核方式：各 科室隨機(jī)抽查2名醫(yī)務(wù)人員 督 查 反 饋 檢查結(jié)果 心超室人員對危急值報(bào)告流程和危急值報(bào)告范圍不知曉 問題分析 醫(yī)務(wù)科未直接對接科主任，導(dǎo)致科主任對相關(guān)規(guī)范/、知曉 改進(jìn)措施 1、醫(yī)務(wù)科直接對接科主任 2、通知科主任立即整改 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年

4、月日 效 果 評 價(jià) 相關(guān)科主任立即對科員進(jìn)行危急值報(bào)告流程培訓(xùn)，危急值報(bào)告范圍上 墻，科室人員對相關(guān)內(nèi)容已熟知 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門：醫(yī)務(wù)科 督查科室：住院科室 督查內(nèi)容 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，認(rèn)真做好我院醫(yī)保、新農(nóng)合等患者住院 管理工作，切實(shí)維護(hù)廣大患者的切身利益 查看病歷 督 查 反 饋 檢查結(jié)果 無冒名頂替、掛床住院等違規(guī)行為 問題分析 改進(jìn)措施 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價(jià) 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門： 醫(yī)務(wù)科 督查科至：目科

5、、外科、燒傷科 督 檢查內(nèi)容：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn) 查 入制度對以上三個(gè)科室進(jìn)行檢查，檢查后龍跨科行醫(yī)現(xiàn)象。 內(nèi) 檢查形式：查看病歷、訪談患者和手術(shù)室 容 檢查結(jié)果 骨科存在跨科行醫(yī)現(xiàn)象（包皮包莖手術(shù)） 督 查 問題分析 1、科主任監(jiān)管不力 反 2、個(gè)別醫(yī)生為利益驅(qū)使 饋 1、責(zé)令科室立即整改，對跨科行醫(yī)的診療費(fèi)用按規(guī)定計(jì) 改進(jìn)措施 入院方收入； 2、不定期檢查 督查人員簽字：科室人員簽字: 督查日期：年月日 效未發(fā)現(xiàn)跨科行醫(yī)現(xiàn)象 果 評 價(jià) 督查人員簽字：科室人員簽字: 督查日期：年月日 仙女山醫(yī)院職能部門監(jiān)管記錄 職能部門：醫(yī)務(wù)科 督查科室：住院內(nèi)科、康復(fù)科 督查內(nèi)

6、容 檢查目的：為規(guī)范住院管理和醫(yī)療行為 檢查內(nèi)容：住院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、過度醫(yī)療、過度檢查 檢查方式：查看病歷 督 查 反 饋 存在問題 1、婦產(chǎn)科陰道炎患者無住院標(biāo)準(zhǔn)收入院 2、違規(guī)使用抗生素 問題分析 1、患者依從性差，門診治療連續(xù)性不能保證，導(dǎo)致臨床療效差 2、部分患者可能因病情變化及輔檢的結(jié)果提示，在治療過程中1口用了抗生素， 但病程中對該使用情況未作出相關(guān)病程記錄與說明 改進(jìn)措施 1、制定工作整改方案。按照整改方案的要求，分管領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)約談相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，并組織集中學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策文件及相關(guān)病種收治標(biāo)準(zhǔn)及用藥規(guī)范。 2、成立醫(yī)保檢查，作專班。督查，作小組定時(shí)與/、定時(shí)對全院醫(yī)保工作進(jìn)行督查與整改。 3、落實(shí)工作責(zé)任管理。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效果 評價(jià) 已停止婦科陰道