【醫(yī)院用】衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室、中小學(xué)衛(wèi)生保健所換發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》應(yīng)提交資料目錄

1、.衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室、中小學(xué)衛(wèi)生保健所換發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)提交資料目錄單位全稱： 地址：郵編： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：序號(hào)資 料 目 錄數(shù) 量備 注1核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書1 份2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書1 份3醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、負(fù)責(zé)人簽字表1 份4衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)、護(hù)、技、管理）花名冊(cè)1 份5醫(yī)護(hù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件及體檢表每人1 份6醫(yī)技人員（藥、檢、放射技術(shù)、口腔技術(shù)、中醫(yī)技術(shù)等）資格證書復(fù)印件及體檢表每人1 份現(xiàn)場(chǎng)查看原件7醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技）職稱證書復(fù)印件每人1 份現(xiàn)場(chǎng)查看原件9醫(yī)療用房狀況、房屋平面圖（加蓋公章）1份10醫(yī)療廢棄物合同復(fù)印件1份現(xiàn)場(chǎng)查看原件

2、11資信證明（所在單位財(cái)務(wù)部門出具）1份12醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件1 份現(xiàn)場(chǎng)查看原件注：1.請(qǐng)將上述資料按目錄順序排列裝入資料袋中。2.以上資料中需提交復(fù)印件的需簽注“與原件相符”，并加蓋本單位公章確認(rèn)。3.衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)、護(hù)、技、管理）花名冊(cè)需簽注“經(jīng)核查，與實(shí)際相符”，并加蓋本單位公章確認(rèn)。核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：西安市碑林區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局申請(qǐng)單位（人）：地 址：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式床位（牙椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額注冊(cè)資金（資本）其 他 設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地

3、 址電 話家庭住址電 話簽字 年 月 日人事關(guān)系所在單位 （章） 年 月 日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人簽字、印章：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字表姓 名職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址電 話家庭住址電 話簽字 年 月 日人事關(guān)系所在單位 （章） 年 月 日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 負(fù)責(zé)人簽字、印章：年 月 日:衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)師）花名冊(cè) 審核意見及蓋章處：姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍所在科室職稱證件類型證件號(hào)碼最近一次體檢時(shí)間健康狀況備注資格證執(zhí)業(yè)證資格證執(zhí)業(yè)證資格證執(zhí)業(yè)證資格證執(zhí)業(yè)證資格證執(zhí)業(yè)證衛(wèi)生技術(shù)人員（護(hù)理）花名冊(cè) 審核意見及蓋章處：姓名性別出

4、生年月畢業(yè)學(xué)校所在科室職稱證件類型證件號(hào)碼最近一次體檢時(shí)間健康狀況備注身份證執(zhí)業(yè)證身份證執(zhí)業(yè)證身份證執(zhí)業(yè)證身份證執(zhí)業(yè)證衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)技）花名冊(cè) 審核意見及蓋章處：姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校所在科室專業(yè)及職稱證件類型證件號(hào)碼最近一次體檢時(shí)間健康狀況備注身份證資格證身份證資格證身份證資格證身份證資格證醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員花名冊(cè) 審核意見及蓋章處：姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱職務(wù)身份證號(hào)碼最近一次體檢時(shí)間健康狀況備注資 信 證 明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址資金總額： 萬元。其 中：固定資金 萬元；流動(dòng)資金： 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額主管單位財(cái)務(wù)部門意見 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)