滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施詳盡細(xì)則樣本(共23頁)

1、滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施詳盡細(xì)則滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則第一章 總則第一條 為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，規(guī)范做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)【2007】20號）和河北省人力資源和社會保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險若干政策的意見（冀人社發(fā)【2011】53號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施細(xì)則。第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：（一）堅持低水平起步，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和

2、保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；（二）堅持以個人（家庭）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；（三）堅持政府引導(dǎo)、自愿參保、權(quán)利與義務(wù)對等；（四）堅持統(tǒng)一管理，做好與各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施相銜接。第三條 各有關(guān)部門要各司其責(zé),密切配合,共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。（一）人力資源和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。（二）財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；負(fù)責(zé)落實配套資金，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所需的經(jīng)費(fèi)并列入財政預(yù)算。（

3、三）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（四）教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒參加居民醫(yī)保的宣傳動員與參保登記、繳費(fèi)工作。（五）公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定，并及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。（六）民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員的身份認(rèn)定。（七）殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的身份認(rèn)定。（八）發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門制定相關(guān)配套政策和措施，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。（九）街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作站要在所屬縣(市、區(qū))人力資源和社會保障部門的組織領(lǐng)導(dǎo)下,積極做好居民醫(yī)保的申報登記、資料審核、

4、信息錄入、參保繳費(fèi)、社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）發(fā)放工作;積極做好居民醫(yī)保關(guān)系變更信息的收集、整理、上報和政策宣傳等服務(wù)管理工作。第四條 為保證街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作站及學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的辦公需要，對以上單位由同級財政按實際參保人數(shù)計算，每人每年補(bǔ)助3元，補(bǔ)助資金列入財政預(yù)算。第二章  參保范圍和對象第五條 參保范圍（一）具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民；（二）本市城鎮(zhèn)各類學(xué)校（包括幼兒園、中小學(xué)、職業(yè)高中、技校、大中專院校）的在校學(xué)生；（三）城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民。第六條

5、0;參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療和重復(fù)享受待遇。第三章  參保登記和繳費(fèi)第七條 參保登記辦法（一）在校學(xué)生（包括托幼園兒童）由所在學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)。（二）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位（以戶口簿為準(zhǔn)）整體到戶籍所在或?qū)嶋H居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。同一個戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須同時參保，不能選擇性參保，否則全戶家庭成員不能參保。家庭成員中已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的視同已參保（須提供參保有效憑證）。（三） 居民辦理參保登記時須提供以下材料：1、填寫滄州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

6、療保險參保人員登記表；2、提供家庭戶口簿原件（首頁、本人頁）及復(fù)印件1份；3、提供居民身份證原件及復(fù)印件1份；4、提供本人近期2寸免冠彩色照片2張；5、屬重度殘疾的（指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的傷殘等級達(dá)到一級或二級的殘疾人員），須提供殘聯(lián)核發(fā)的中華人民共和國殘疾人證原件及復(fù)印件1份；6、屬低保對象的，須提供民政部門核發(fā)的滄州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證原件及復(fù)印件1份。（四）居民出生日期以戶口登記為準(zhǔn)；居民年齡計算至參保登記當(dāng)年的12月31日；居民身份證上的姓名、身份證號與戶口簿不符的以第二代居民身份證為準(zhǔn)。（五）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作站應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格審核申請人提供的參保材料，對符合條件的予以登記，

7、并及時將參保家庭和參保人員信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，上傳至同級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（六）同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對社區(qū)勞動保障工作站上報的信息資料進(jìn)行復(fù)核。復(fù)核無誤后，將確認(rèn)的參保人員信息反饋至相應(yīng)的勞動保障工作站，由勞動保障工作站通知參保居民繳納醫(yī)療保險費(fèi)。第八條 個人或家庭繳費(fèi)辦法（一）本市在校學(xué)生(包括幼兒園、中小學(xué)、職業(yè)高中、技校、大中專院校的學(xué)生)的醫(yī)保費(fèi),由所在學(xué)?；蛴變簣@代收后到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。（二）其他符合參保條件的居民, 以家庭為繳費(fèi)單位，持戶口簿或身份證到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)療保險費(fèi)。（三）指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)收到參保居民繳納的醫(yī)保費(fèi)后，應(yīng)給繳費(fèi)人員出具繳

8、費(fèi)憑據(jù)，將繳費(fèi)信息通過計算機(jī)管理系統(tǒng)實時上傳至同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第九條 居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按年度（自然年度）預(yù)繳。每年9月1日至11月30日為集中辦理居民參保登記和繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的時間，逾期不予辦理。居民參保繳費(fèi)后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)保待遇支付期內(nèi)按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。第十條 大學(xué)生基本醫(yī)療保險費(fèi)按學(xué)年度預(yù)繳。繳費(fèi)時間為每年的9月1日至11月30日。大學(xué)生醫(yī)保待遇支付期限為繳費(fèi)年度的9月1日到次年的8月31日。大學(xué)生參保的個人繳費(fèi)部分，可按學(xué)制一次性預(yù)繳其在校期間的全部保費(fèi)，以后調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時不再補(bǔ)繳。第十一條 符合參保條件在當(dāng)年未參保而在

9、以后年度參保的，或者參保后中斷繳費(fèi)再次要求參保的，實行3個月的醫(yī)療保險待遇等待期，等待期從下年度居民醫(yī)保待遇支付期起始日（1月1日）開始計算。醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)和中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第十二條 新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保登記和繳納當(dāng)年度全額醫(yī)療保險費(fèi)的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇；出生90日后辦理參保登記和繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇。第十三條 外地遷入的居民在戶籍遷入之日起90日內(nèi)可以辦理參保登記并繳納當(dāng)年度全額醫(yī)療保險費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇。逾期當(dāng)年不再辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。第十四條 參保居民因就業(yè)參加職工基本醫(yī)療

10、保險、參軍、戶籍遷出等，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系手續(xù)；參保居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，其直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理社會保障卡（醫(yī)保IC卡）注銷手續(xù)。如上述情形發(fā)生在待遇支付期內(nèi)（1月1日12月31日），個人繳納的醫(yī)保費(fèi)不予退還；尚未進(jìn)入待遇支付期的，個人繳納的醫(yī)保費(fèi)予以退還。第四章  基本醫(yī)療保險基金籌集第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人或家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。第十六條 個人或家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1、在校學(xué)生和非在校未成年居民每人每年20元；2、18周歲以上（含18周歲）至60周歲每人每年240元；3、60周歲以上（含60周歲）每人每年200元；4、屬于低保對

11、象和重度殘疾人，個人不繳費(fèi)，由財政給予全額補(bǔ)助。第十七條 各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章 基本醫(yī)療保險待遇第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保居民符合政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、門診大病醫(yī)療費(fèi)用和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用。第十九條 普通門診醫(yī)療待遇（一）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中，按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)提取門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。（二）參保居民（不包括大學(xué)生）在本人選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診每次發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，金額在20元以上

12、的部分，門診統(tǒng)籌基金支付50，一個年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金累計支付限額為200元。（三）大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校包干使用。大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度支付限額、就醫(yī)管理等由各高校自主制定。第二十條 住院醫(yī)療待遇參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,由居民醫(yī)保基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：按本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級，首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90

13、0元。參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在一個年度內(nèi)多次住院的，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半；第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。 參保居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫(yī)療費(fèi)未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。（二）醫(yī)保基金支付比例：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為85%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%。1、使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥

14、品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付10%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。2、屬于基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目以內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員自付10%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。3、參保人員單次住院使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放人工材料和一次性醫(yī)用材料的費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%； 5000元-10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元-20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000元-30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員

15、先按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。第二十一條 門診大病醫(yī)療待遇（一）門診大病范圍：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異藥物治療。（二）參保居民在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療相應(yīng)疾病，一個年度內(nèi)個人只支付選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤慈壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二十二條 住院分娩醫(yī)療待遇女性參保居民符合國家計劃生育政策并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?；鸾o予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常生產(chǎn)的600元，難產(chǎn)的800元，剖宮產(chǎn)的1000元。已享受了城鎮(zhèn)職工生育補(bǔ)助的不再享受

16、城鎮(zhèn)居民生育補(bǔ)助。第二十三條 居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：在一個參保年度內(nèi)，在校學(xué)生和非在校未成年居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬元；其他參保居民醫(yī)保基金最高支付限額為7萬元。第二十四條 參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，醫(yī)?；鹬Ц侗壤诒臼腥壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上降低10%。第二十五條 參保居民因急診搶救在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)支付；參保居民在國內(nèi)旅游、探親等期間，因急診搶救在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢磁鷾?zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)支

17、付。第二十六條 在校學(xué)生放假回原籍居住地或在外地實習(xí)期間患病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢幢臼型燃壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)支付；學(xué)生在居住地之外或?qū)嵙?xí)地之外因急診搶救在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢磁鷾?zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)支付。第二十七條 參保居民連續(xù)參保繳費(fèi)5年以上的，每增加一個繳費(fèi)年度，醫(yī)?；鹬Ц侗壤黾?%，增加的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費(fèi)再次參保的，連續(xù)繳費(fèi)年限重新計算。第二十八條 高校大學(xué)生在校期間參加居民醫(yī)保的年限，按每2年折算1年與其畢業(yè)后參加職工醫(yī)保的年限連續(xù)計算。其他城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限暫不與職工醫(yī)保繳費(fèi)

18、年限連續(xù)計算。第二十九條 參保居民住院治療過程跨年度的，按出院時間確定其醫(yī)保待遇支付年度。如參保居民當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高，可自愿在當(dāng)年12月底辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，住院費(fèi)用按不同年度分別計算。第六章   醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理第三十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，并向社會公布。第三十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，辦理計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。第三十二條 居民基本醫(yī)療保險基

19、金支付范圍，嚴(yán)格按照我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。少年兒童用藥和診療項目范圍，按照國家和省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三十三條 參保居民（不包括大學(xué)生）享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的實行國家基本藥物制度的定點(diǎn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中自主選擇1家，作為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并持本人身份證（戶口本）和社會保障卡（醫(yī)保IC卡）到該定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)登記備案。中小學(xué)在校學(xué)生（含托幼園兒童）可由所在學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一選擇1家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選定后一個年度內(nèi)不得變更

20、，需要變更的可于下年度1月份到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。未辦理選點(diǎn)登記備案手續(xù)以及在非本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。第三十四條 參保居民享受門診大病醫(yī)療待遇，應(yīng)持相關(guān)病歷復(fù)印件、近期檢查檢驗報告單、疾病診斷證明、醫(yī)生治療方案、社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診大病認(rèn)定手續(xù)。門診大病的認(rèn)定期限為一個自然年度，到期后需要繼續(xù)治療應(yīng)重新審批。經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保居民，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇1家，作為本人門診大病治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一個年度內(nèi)不得變更。需要變更的，可于每年12月份到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更

21、手續(xù)。參保居民應(yīng)持本人社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）到本人選定的門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療相應(yīng)疾病，并使用認(rèn)定病種范圍內(nèi)的藥品和診療項目。在門診治療其他疾病或使用超出病種范圍的藥品和診療項目的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三十五條 參保居民患病需要住院治療，應(yīng)就近到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需要到本市范圍內(nèi)的非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須先到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理跨縣（市、區(qū)）就醫(yī)登記備案手續(xù)。未辦理登記備案手續(xù)而自行到非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三十六條 參保居民在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動出示身份證（戶口本）和社會保障卡（醫(yī)保證和

22、IC卡）。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院24小時內(nèi)使用社會保障卡（醫(yī)保IC卡）辦理住院手續(xù)，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的押金，用于支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。押金數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。 參保居民未按規(guī)定使用社會保障卡（醫(yī)保IC卡）辦理住院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認(rèn)真核實住院患者的參保身份，切實做到人、證、卡相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續(xù)，并與參?；颊吆炗喿≡簠f(xié)議書，及時準(zhǔn)確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上傳至屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第三十八條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)

23、構(gòu)應(yīng)對在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保居民進(jìn)行稽核，如有疑問應(yīng)及時通知患者參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參?；颊?；在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必需使用屬個人自費(fèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞?，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定

24、，主動為參保患者提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。第四十條 參保患者因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺顖笸鈾z外治審批表到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未辦理批準(zhǔn)手續(xù)的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谒氖粭l 參保患者治愈出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實簽字的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谒氖l 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參保患者出院帶藥量為：急性病不得超過3日量，慢性病不得超過7日量，中草藥不得超過

25、7劑量，且不得帶注射劑（針劑）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谒氖龡l 經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治的危重病參?；颊?，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。申請辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的程序是：由參保地最高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核申請表，科主任簽署意見，醫(yī)?？茖徍松w章，報同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案后，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因病情危急需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、石家莊等地三級醫(yī)保定

26、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)一次一審批，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在外地多次住院治療。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的參?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院后，按照該院醫(yī)囑繼續(xù)到本院復(fù)診的，不需再到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，可持核準(zhǔn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)囑直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)而自行到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第四十四條 參保居民在本市或外出旅行、探親等期間突發(fā)疾病需要緊急搶救住院治療的，可就近到本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未辦理備案手續(xù)或非急診搶救住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谒氖鍡l

27、60;在校大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假日、教學(xué)實習(xí)期間在非參保地患病需要住院治療的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且應(yīng)在入院3個工作日內(nèi)通過所在學(xué)校向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未辦理備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第四十六條 急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算。住院前的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不能與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算。參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規(guī)定的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按住院有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。第四十七條 女性參保居民應(yīng)當(dāng)在診

28、斷懷孕5個月內(nèi)，持本人身份證、社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）、診斷證明、結(jié)婚證、生育證等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院分娩登記備案手續(xù)。未辦理登記備案手續(xù)而發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柩a(bǔ)助。第四十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。第七章 醫(yī)療費(fèi)用報銷與結(jié)算第四十九條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診、住院、門診大病和住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人使用現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)

29、療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。參保居民發(fā)生無責(zé)任方的意外傷害住院費(fèi)用先由患者現(xiàn)金墊付，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查審核確認(rèn)后，再由其住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。第五十條  普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與撥付：（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約的參保居民人數(shù)和人均門診統(tǒng)籌費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按季度預(yù)撥90%的門診統(tǒng)籌資金給定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用，剩余10%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考評達(dá)標(biāo)后返還。（二）門診統(tǒng)籌資金由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包干使用。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月?lián)嵪蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)

30、用。年終結(jié)算時，如全年門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實際發(fā)生額高于全年門診統(tǒng)籌資金總量的，高出部分由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于全年門診統(tǒng)籌資金總量的，結(jié)余部分的30獎勵給門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，剩余部分由其結(jié)轉(zhuǎn)到下年度門診統(tǒng)籌繼續(xù)使用。第五十一條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，按照總量控制、定額管理、按項目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等多種結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及有關(guān)資料報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到費(fèi)用資料后20個工作日內(nèi)，按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜暮侠磲t(yī)療費(fèi)

31、用按90%撥付，其余10留作服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核情況再予撥付。第五十三條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或半年將墊付的不屬于本縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的居民基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織相互核算。第五十四條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)，急診搶救在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地住院治療，以及大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實習(xí)期間在非參保地住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人全額墊付，從出院之日起60日內(nèi)，由學(xué)校經(jīng)辦人員或本人、親屬持參保居民身份證（原件和復(fù)印件）、社會保障卡（醫(yī)保IC卡）、診斷證明、病歷復(fù)印件（出院小結(jié)、首頁、住院病歷、醫(yī)囑單等加蓋醫(yī)院公章）、有效

32、票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、相關(guān)審批或登記備案手續(xù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核報銷。按規(guī)定報銷的醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式撥至本人社會保障卡（醫(yī)保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理和報銷，其住院費(fèi)用由個人自負(fù)。第八章  監(jiān)督與法律責(zé)任第五十五條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作站對屬于享受最低生活保障、重度殘疾人員身份參保的居民，每年應(yīng)向本轄區(qū)居民公示，接受監(jiān)督。第五十六條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作站、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)接受同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，保證參保居民登記、變更等信息真實。第五十七條 參保人員有下列