執(zhí)業(yè)醫(yī)師最全考點(diǎn)解析系列內(nèi)分泌部分——甲狀腺疾病

1、第三單元甲狀腺疾病第一節(jié) 甲狀腺的解剖與生理一、甲狀腺的解剖甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由左右兩側(cè)葉及狹部組成。甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層被膜又稱為甲狀腺固有被膜；外層被膜又稱為假被膜（外科被膜）。供應(yīng)甲狀腺的動(dòng)脈主要有甲狀腺上動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺的三條主要靜脈有甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈和甲狀腺下靜脈。甲狀腺與喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)關(guān)系密切。喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過，支配聲帶運(yùn)動(dòng)。喉上神經(jīng)與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。二、甲狀腺生理甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素是含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，分四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）

2、兩種。90%為T4，10%為T3。T3活性較強(qiáng)且迅速。甲狀腺素的主要作用：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）可分泌降鈣素，參與血鈣濃度調(diào)節(jié)。下丘腦-垂體-甲狀腺軸三、甲狀旁腺解剖與生理甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。（變異較大，2-8枚不等）血液供應(yīng)80%來源于甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），主要作用是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣、磷平衡。PTH有促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，使血鈣增加；抑制腎小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷減少。高血鈣抑制PTH分泌

3、，低血鈣促進(jìn)PTH分泌。第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥：多種因素引起甲狀腺功能增高，合成及分泌甲狀腺激素過多，出現(xiàn)高代謝癥候群，常伴有甲狀腺腫大。亞臨床甲亢：無臨床癥狀、體征，血T3、T4正常，僅TSH降低。甲狀腺毒癥：循環(huán)甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。甲狀腺毒癥（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.甲狀腺性：毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺癌（濾泡性腺癌）、新生兒甲亢、TSH受體基因突變所致甲亢等。2.垂體性：TSH瘤或增生致甲亢3.妊娠相關(guān)：滋養(yǎng)性腫瘤產(chǎn)生TSH或TSH樣物質(zhì)致甲亢，妊娠HCG相關(guān)性甲亢4.伴癌綜合征 （二）無甲狀腺功

4、能亢進(jìn)1.甲狀腺炎：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本?。?，亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。2.藥源性甲狀腺毒癥。3.異源性甲狀腺組織：卵巢甲狀腺腫。Graves病一般認(rèn)為Graves病（GD）是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、應(yīng)激、甲狀腺組織創(chuàng)傷等因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。各年齡組均可患病，20-40歲為發(fā)病高峰，女性明顯多于男性。一、臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)1.高代謝癥狀：怕熱、多汗，皮膚溫暖潮濕，低熱，體重減輕。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：易激動(dòng)，焦慮，失眠。伸舌及雙手平舉可有細(xì)震顫。腱反射活躍?？捎械?、抑郁者。3.心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速，收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓

5、增大，房性早搏、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，重者表現(xiàn)為甲亢性心臟病。4.消化系統(tǒng)：多表現(xiàn)為多食易饑，大便頻數(shù)。5.肌肉-骨骼系統(tǒng)：肌無力，肌萎縮，周期性麻痹，骨質(zhì)疏松。6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀發(fā)，量少甚至閉經(jīng)；男性陽痿，乳腺發(fā)育。7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞數(shù)可降低；血小板壽命縮短；可有低色素性貧血。（二）Graves病臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大：呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，可聞及雜音，觸及震顫。2.眼病1）非浸潤性突眼（良性突眼）：突眼度18mm。可完全恢復(fù)。主要眼征：Stellwag征：瞬目減少； Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；Mobius征：集合運(yùn)動(dòng)減弱。Joffroy征：上視

6、時(shí)無額紋出現(xiàn)。2）浸潤性突眼（惡性突眼）：自覺癥狀明顯，如畏光，流淚，復(fù)視，視力減退，眼痛，異物感等。視野縮小，斜視，眼球活動(dòng)受限，甚至固定。突眼度18mm。結(jié)膜、角膜充血，水腫，角膜潰瘍，重者全眼炎甚至失明。3.浸潤性皮膚病、肢端病1）局限性粘液性水腫，多見于脛前。非可凹性水腫，局部皮膚變硬，增厚，皮損初發(fā)紅，后逐漸轉(zhuǎn)暗。2）指端粗厚癥，增生性骨膜下骨炎，類杵狀指（趾）。（三）其他1.甲亢性心臟病：多見于老年及病史較久未能良好控制者。表現(xiàn)為明顯心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，甲亢完全控制后心臟功能可恢復(fù)正常。2.淡漠型甲亢：老年多見，隱匿起病。高代謝、眼病及甲狀腺腫大均不明顯，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，

7、嗜睡，心動(dòng)過緩，厭食，腹瀉，惡病質(zhì)。易發(fā)生甲狀腺毒癥危象。3.甲狀腺毒癥周期性麻痹：亞洲青年男性多見，對(duì)稱性肢體軟癱，低鉀血癥，重則呼吸肌麻痹甚至窒息。4.甲狀腺毒癥危象1）誘因：感染、合并嚴(yán)重全身疾病，精神重創(chuàng)，手術(shù)準(zhǔn)備不充分，中斷治療，妊娠，產(chǎn)科意外等。2）表現(xiàn)：T39，大量出汗；HR140bpm，可伴房顫或房撲；厭食、惡心、嘔吐、腹痛、脫水、休克；焦慮、煩躁，甚至譫妄、昏迷；心力衰竭，肺水腫，嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂。二、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.TT3、TT4：受TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）的影響。甲亢早期，TT3早于、重于TT4升高，對(duì)初期甲亢，甲亢復(fù)發(fā)及療效評(píng)判更敏感。T3型或T4型

8、甲亢時(shí)兩者可完全不平行或呈單一性升高。2.FT3、FT4：不受TBG影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。3.rT3：甲亢早期升高，恢復(fù)較晚，復(fù)發(fā)時(shí)首先升高。甲減時(shí)降低。危重病癥及重癥營養(yǎng)不良時(shí)，T3降低，rT3升高，稱低T3綜合征。4.TSH：原發(fā)性甲亢時(shí)，TSH降低往往先于T3升高，為更敏感診斷指標(biāo)。對(duì)亞臨床甲亢具有重要診斷意義。5.甲狀腺攝131I率：甲亢，攝碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲狀腺炎、藥物性甲狀腺毒癥攝碘率降低。6.T3抑制試驗(yàn)：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[攝碘率高，但服T3后明顯抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能達(dá)到對(duì)照值的50%以下）。7.TRH興奮試驗(yàn)：原發(fā)性及垂體性甲亢TRH給藥后TSH無增

9、高反應(yīng)。安全性高，可用于老人及心臟病人。8.甲狀腺自身抗體的測(cè)定：與本病有關(guān)的最重要的抗體是TRAb（TSH受體抗體），分TSAb（TSH受體刺激抗體）和TBAb（TSH受體阻斷抗體）。TSAb為療效評(píng)價(jià)，停藥時(shí)機(jī)確定及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最重要指征。TPOAb（甲狀腺髓過氧化物酶抗體），TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）在GD可為弱陽性，強(qiáng)陽性提示可能與自身免疫性甲狀腺炎并存。（二）影像學(xué)檢查核素、B-US可觀察甲狀腺大小、形態(tài)及結(jié)節(jié)情況?？鬋T及MRI可了解眼外肌及球后病變情況。三、診斷與鑒別診斷（一）功能診斷：典型者據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，不典型者結(jié)合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH降低，可

10、診斷。TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床甲亢。（二）病因診斷：甲亢合并彌漫性甲狀腺腫、浸潤性突眼、脛前粘液性水腫或甲狀腺四肢病之一者和（或）TSAb陽性，可診斷Graves病。（三）鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能多正常，甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，131I攝取率高但不伴高峰前移，能被T3抑制，對(duì)TRH反應(yīng)正常。 2.無痛性甲狀腺炎：甲狀腺腫大或不大，可有高代謝的各種臨床表現(xiàn)。但甲狀腺無雜音、震顫，無突眼，甲狀腺攝131I率降低與T3、T4增高相分離為其特征。3.神經(jīng)官能癥：可有心悸、多汗、怕熱、失眠、粗大肌肉震顫，但無突眼，甲狀腺功能正常。4.其他：如心血管系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾

11、病，結(jié)核病，腫瘤，抑郁癥等。四、治療（一）一般治療補(bǔ)充足夠熱量及營養(yǎng)，充分休息，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑。（二）藥物治療1）抗甲狀腺藥物效果肯定，不產(chǎn)生永久性甲減，為初始治療之首選，但復(fù)發(fā)率高，療程長。硫脲類：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類：甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比馬唑（甲亢平，CMZ）機(jī)制：抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸縮合。輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，TSAb減少。PTU抑制T4轉(zhuǎn)化成T3。適應(yīng)癥：年齡較小，甲狀腺較小，病情較輕者；孕婦、年老體弱、嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后復(fù)發(fā)及放射性碘治療前后的輔助治療。

12、劑量與療程長療程：1.5年。分期：初始期：甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。減量期：甲狀腺激素水平降至正常后減量，每2-4周減PTU50-100mg，MMI5-10mg。維持期：癥狀完全消失時(shí)，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。治療中出現(xiàn)突眼或甲狀腺腫加重，加重甲狀腺片40-60mg/d.副作用及處理藥疹：輕者不停藥，對(duì)癥治療；重者立即停藥。粒細(xì)胞減少：WBC3×109/L，粒細(xì)胞1.5×109/L時(shí)，停藥，可試用升白細(xì)胞藥物，必要時(shí)用強(qiáng)的松30mg/d口服。肝功能異常：保肝治療，肝酶持續(xù)升高時(shí)停藥。停藥與復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：完全緩解，停藥半

13、年以上又有反復(fù)者。主要發(fā)生于停藥后第1年，3年以后則明顯減少。停藥指征：臨床指征完全緩解，甲狀腺功能持續(xù)穩(wěn)定，所需抗甲狀腺藥物劑量很小。判斷復(fù)發(fā)可能：TRAb，T3抑制試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)。2）其他藥物復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象。受體阻滯劑：用于抗甲狀腺輔助治療，放射性碘治療前后，術(shù)前準(zhǔn)備，甲狀腺毒癥危象等。非選擇性受體激動(dòng)劑（如普萘洛爾）禁用于支氣管哮喘患者。（三）浸潤性突眼的防治1.局部治療和眼睛護(hù)理 2.早期免疫抑制劑 3.球后放療4.控制甲亢5.病情穩(wěn)定可考慮手術(shù)治療（四）放射性131I治療1.適應(yīng)癥：25歲以上，不能或不愿長期藥物及手術(shù)治療，治療后復(fù)發(fā)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀

14、腺腫伴甲亢等。2.禁忌癥：妊娠、哺乳；25歲以下；嚴(yán)重肝腎功能不良，活動(dòng)性肺結(jié)核；WBC3×109/L；重癥浸潤性突眼；甲亢危象；甲狀腺不能攝碘者。（五）手術(shù)治療：見甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（六）甲亢危象的治療積極治療甲亢，避免及預(yù)防應(yīng)激情況的發(fā)生。1.抑制TH合成，首劑600mg，以后200mg tid。2.抑制TH釋放：復(fù)方碘溶液，首劑30-60滴，以后5-10滴Tid，使用3-7天。3.糖皮質(zhì)激素：提高應(yīng)激能力。氫化可的松100mgTid或Qid。4.阻斷兒茶酚胺作用：如無禁忌，心得安30-50mgTid。5.對(duì)癥支持：吸氧、監(jiān)測(cè)、物理降溫；提供足夠熱量、維持水、電解質(zhì)平衡；必

15、要時(shí)予鎮(zhèn)靜，人工冬眠等。6清除循環(huán)甲狀腺激素：如上述治療無效，可緊急透析或血漿置換。第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療一、外科分類1.原發(fā)性甲亢（Graves?。鹤畛Ｒ姡冈诩谞钕倌[大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)的癥狀。2.繼發(fā)性甲亢：較少見，主要繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。發(fā)病年齡多在40歲以上。腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對(duì)稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。3.高功能腺瘤：少見。腺體內(nèi)含有單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，無眼球突出。二、外科治療1）手術(shù)指征：中度以上原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；腺體較大，有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；內(nèi)科治療無效。2）禁忌癥：青少年；癥狀較輕；老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐

16、受手術(shù)者。3）術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備：適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制心率。2.術(shù)前檢查：全面體格檢查及必要的化驗(yàn)檢查；頸部攝片；詳細(xì)心臟檢查；喉鏡檢查；測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；甲狀旁腺功能。3.藥物準(zhǔn)備硫脲類或咪唑類藥物：可使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，不利于手術(shù)。碘劑：抑制甲狀腺素釋放，不抑制合成，減少甲狀腺血流量，使腺體縮小變硬。普萘洛爾：控制甲亢癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，不引起腺體充血。藥物準(zhǔn)備目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加；脈率90bpm；基礎(chǔ)代謝率+20%。4）手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)1.麻醉：頸叢神經(jīng)阻滯：效果良好，可了解病人發(fā)音情況，費(fèi)用低。氣管內(nèi)麻醉：保證呼吸道通暢，病人痛苦小。2.手術(shù)：輕柔

17、操作，認(rèn)真止血，注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，避免損傷喉上神經(jīng)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈，應(yīng)盡量離開腺體背面，靠近主干結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。切除腺體數(shù)量：通常需切除腺體的80-90%，同時(shí)切除峽部，每側(cè)保留腺體約3-4g。必須保持兩葉腺體背面部分。嚴(yán)格止血，常規(guī)放置引流。3.術(shù)后觀察：T、P、R、BP,預(yù)防甲狀腺危象。注意引流情況。繼續(xù)應(yīng)用碘劑1-2周。5）術(shù)后主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難及窒息常見原因：出血；喉頭水腫；氣管塌陷。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，窒息。防治：術(shù)后床旁常規(guī)放置氣管切開包。一旦發(fā)生，立即床旁敞開傷口，或氣管切開。2.喉返神經(jīng)損

18、傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞。雙側(cè)損傷：失音，嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息。挫傷、牽拉、血腫壓迫多為暫時(shí)性損傷，切斷、縫扎引起者為永久性損傷。3.喉上神經(jīng)損傷外支：音調(diào)降低。內(nèi)支：飲水嗆咳。4.手足搐搦原因：誤傷甲狀旁腺或其血供受累。臨床表現(xiàn)：面部針刺感，面肌、手足疼痛伴持續(xù)性痙攣，血鈣降低。治療：限制磷的攝入，靜脈或口服補(bǔ)鈣，維生素D3，雙氫速甾醇，同種異體帶血管甲狀腺-甲狀旁腺移植。5.甲狀腺危象原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢未能很好控制，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱（39），脈快（120bpm），煩躁，譫妄，大汗，嘔吐，水瀉，可迅速發(fā)展至昏迷、休克，甚至死亡。處理：見Graves病節(jié)。第四節(jié)甲狀腺功能減退癥甲狀

19、腺功能減退癥是由于多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種臨床綜合征。一、分型1.呆小?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥浩凇?.幼年型甲減：起病于兒童期。如及早治療，智力發(fā)育障礙有可能逆轉(zhuǎn)，起病時(shí)間晚可不影響智力。3.成年型甲減：粘液性水腫。4.亞臨床甲減：無甲減癥狀、體征，僅血TSH輕度增高。二、病因1.原發(fā)性甲減（甲狀腺性）甲狀腺本身病變引起，大多為后天因素所致甲狀腺組織破壞或甲狀腺素合成障礙。2.繼發(fā)性甲減（垂體性）常因腫瘤、手術(shù)、放療和產(chǎn)后垂體壞死引起。3.三發(fā)性甲減（下丘腦性）：罕見。4.甲狀腺激素不敏感綜合征三、臨床表現(xiàn)（一）成年型甲減1.一般表現(xiàn)：疲乏，無力，行動(dòng)遲緩，淡漠

20、，嗜睡，體重增加，畏寒，皮膚干冷，低體溫，粘液性水腫。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力、理解力、定向力減退，可有精神抑郁，重者癡呆，幻想，木僵，昏睡或驚厥。3.心血管系統(tǒng)：心音低鈍，心動(dòng)過緩，脈壓變窄。4.肌肉、關(guān)節(jié)：肌無力，肌痛，肌痙攣，肌強(qiáng)直。5.消化系統(tǒng)：食欲不振，腹脹，便秘。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減退，男性陽痿，女性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不孕。7.粘液性水腫昏迷：多見于老年人，大多于冬季發(fā)病，誘因?yàn)閲?yán)重軀體疾病，TH替代中斷，受寒，感染，手術(shù)，麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（35），呼吸減慢，心動(dòng)過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷，休克，可因心腎功能衰竭而危及生命。（

21、二）呆小病學(xué)習(xí)失能，矮身材，智力障礙，骨齡延遲，青春延遲，低代謝及粘液水腫同成人。（三）幼年型甲減介于成年型及呆小病之間。四、診斷（一）甲狀腺功能檢查1.TSH增高：最敏感，亞臨床甲減時(shí)僅TSH增高。2.TT3,TT4,FT3,FT4降低。3.rT3明顯降低。（二）定位檢查1.TSH：甲狀腺激素減低，TSH升高提示原發(fā)性病變，正常或減低提示繼發(fā)性病變。2.TRH興奮試驗(yàn)TRH給藥后TSH緩慢上升呈延遲反應(yīng)下丘腦；反應(yīng)減低或無反應(yīng)垂體；反應(yīng)過度甲狀腺。3.影像學(xué)檢查：鞍區(qū)MRI，CT。（三）病因檢查1.抗體測(cè)定：TgAb，TPOAb強(qiáng)陽性橋本甲狀腺炎。2.甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查（四）其他貧血，血脂

22、增高（原發(fā)性者膽固醇，甘油三酯常明顯增高，繼發(fā)性者正?；蚪档停∶冈龈?，UCG可有不同程度的心包積液。五、治療（一）對(duì)癥治療（二）替代治療治療前評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能。干甲狀腺片：TH含量不恒定。左甲狀腺素（L-T4）：長期替代治療的首選制劑。初始量25-50g Qd，逐漸加量,成人足量100-150g Qd。應(yīng)遵循個(gè)體化原則。老年人，心臟病患者加量需緩。合并妊娠需增加50-100%。療效判斷：TSH為最佳指標(biāo)，2-3月恢復(fù)正常。（三）粘液性水腫昏迷的治療1.一般治療積極改善呼吸狀況；保暖；保持水電解質(zhì)平衡：補(bǔ)液量600-1000ml左右，避免水中毒；維持血壓，抗感染，糾正心衰；禁用鎮(zhèn)靜、麻醉劑

23、。2.甲狀腺激素：首選L-T3。3.腎上腺皮質(zhì)激素：初始100mg，以后每6小時(shí)50mg。第五節(jié)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎，橋本病。為碘富足地區(qū)最常見的甲狀腺腫大性甲減的原因。一、臨床特點(diǎn)1.多見于女性，好發(fā)年齡30-50歲。2.甲狀腺腫大：甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)韌，可有結(jié)節(jié)，部分有咽部不適或頸部壓迫感。3.甲狀腺功能減退：為本病較晚期表現(xiàn)。4.甲狀腺抗體：TPOAb，TgAb陽性。5.病理學(xué)檢查二、治療1.無明顯癥狀，甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。2.甲狀腺激素：TSH增高，甲狀腺明顯腫大，有壓迫癥狀。3.手術(shù)：壓迫癥狀明顯，疑有癌變者。第六節(jié)亞急性甲狀腺炎又稱巨細(xì)胞性甲狀腺

24、炎，肉芽腫性甲狀腺炎，為最常見的甲狀腺疼痛性疾病。女性多見。一、臨床特點(diǎn)1.急性起病，多有近期病毒感染史。2.甲狀腺疼痛伴腫大，質(zhì)中或較硬，無震顫及雜音。3.伴發(fā)熱，肌痛等全身癥狀。4.甲狀腺激素演變過程：一過性甲狀腺毒癥“正常甲狀腺功能階段”一過性低甲狀腺激素血癥正常甲狀腺功能恢復(fù)階段。5.血ESR增快。6.甲狀腺毒癥階段低攝碘率與高T3、T4相分離。二、治療輕度：不需治療中度：非甾體抗炎藥重度：潑尼松20-40mg/d第七節(jié)單純性甲狀腺腫一、概述單純性甲狀腺腫也稱非毒性甲狀腺腫，指甲狀腺功能基本正常的非腫瘤性，非炎性、彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，分地方性與散發(fā)性兩種。女性多見，散發(fā)者甲狀腺多

25、呈輕中度彌漫性腫大，久之可形成結(jié)節(jié)。血中TH，TSH多正常。甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。治療：青春期，妊娠、哺乳期甲狀腺腫不必處理。中度以上散發(fā)性甲狀腺腫可應(yīng)用小劑量甲狀腺激素。二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療（一）診斷1.病史：兒童時(shí)期出現(xiàn)，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)，惡性可能大。甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)發(fā)展較快，惡性可能大。2.體檢：?jiǎn)蝹€(gè)孤立結(jié)節(jié)惡性可能大。良性腺瘤表面平滑，質(zhì)軟，隨吞咽活動(dòng)度大；腺癌常表面不平整，質(zhì)地硬韌，隨吞咽活動(dòng)度小。3.核素掃描：可提供甲狀腺功能活動(dòng)的情況，但僅據(jù)有無功能一般不能作為評(píng)價(jià)良惡性的依據(jù)。4.超聲檢查：可測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目，囊性、實(shí)性或囊實(shí)性。5.穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：

26、明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效方法。（二）治療1.多發(fā)結(jié)節(jié)：如甲狀腺功能正常，應(yīng)先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者考慮手術(shù)治療。2.單發(fā)結(jié)節(jié)：如良性可能大，可行手術(shù)切除或核素治療。如惡性可能大，應(yīng)盡早手術(shù)。實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)將結(jié)節(jié)及其包膜和周圍1cm寬正常組織整塊切除，同時(shí)送快速冰凍，如證實(shí)為癌，按甲狀腺癌切除范圍而定。第八節(jié)甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤（一）臨床表現(xiàn)多見于40歲以下女性。頸前出現(xiàn)圓形或橢圓形單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)。通常生長緩慢，無自覺不適。如囊壁血管破裂，腫瘤體積可于短期內(nèi)突然增大，局部出現(xiàn)疼痛。（二）診斷甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見于流行地區(qū)；甲狀腺腺瘤