理賠簡(jiǎn)報(bào)宣導(dǎo)ppt課件

1、 理賠簡(jiǎn)報(bào)理賠簡(jiǎn)報(bào)（第二期）（第二期） 淺談意外險(xiǎn)淺談意外險(xiǎn)1主要內(nèi)容主要內(nèi)容2 一、一、意外的定義意外的定義身邊的意外身邊的意外意外傷殘意外傷殘2意外的定義定義定義：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件非本意的非本意的：指被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到傷害的發(fā)生或傷害的發(fā)生違背了被保險(xiǎn)人的主觀意愿外來(lái)的外來(lái)的：指?jìng)κ怯墒芎φ咦陨硪酝獾脑蛟斐傻?。突然的：突然的：指?jìng)Φ闹苯釉蚴峭蝗怀霈F(xiàn)的，而不是早已存在的，受害者來(lái)不及預(yù)防的事件。非疾病的非疾病的3被保險(xiǎn)人摔倒誘發(fā)宿疾被保險(xiǎn)人摔倒誘發(fā)宿疾基本案情基本案情2011年12月3日，蔣某與某保險(xiǎn)公司簽訂了個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)合同一份

2、，2012年1月29日，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過(guò)程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，后被家人扶起送往診所治療，同日蔣某返回家中；2012年2月13日，蔣某死亡。經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，鑒定意見(jiàn)為：蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡。頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘因。受益人范某。范某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。范某即向江蘇省淮安市清浦區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按基本保險(xiǎn)金額的3倍給付意外身故保險(xiǎn)金。4范某訴訟理由：依據(jù)蔣某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人蔣某從自家樓房下樓梯過(guò)程中，因樓梯積水結(jié)冰不慎摔倒，頭后部著地受傷，頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘

3、因，應(yīng)屬于意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付保險(xiǎn)金額3倍身故保險(xiǎn)金。5法院裁判法院裁判法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)法中的近因近因是指對(duì)損害結(jié)果具有有效的、主要的原因，是直接促成損害結(jié)果的原因，在效果上具有支配力。本案中，經(jīng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，被保險(xiǎn)人蔣某系頭后部外傷誘發(fā)左大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血死亡，頭后部外傷是動(dòng)脈瘤破裂的誘因?？梢?jiàn)，蔣某死亡的直接原因是右大腦中動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)出血，該疾病在導(dǎo)致蔣某死亡的原因中具有支配力，因此蔣某死亡應(yīng)當(dāng)屬于因疾病死亡。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外傷害是指遭意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的

4、傷害直接致使身體受到的傷害，因疾病死亡并不符合合同約定的“意外傷害”保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而蔣某患有左大腦中動(dòng)脈瘤疾病，因此，蔣某死亡不符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金的給付條件。法院判決駁回范某的訴訟請(qǐng)求。6意外傷殘意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任： 在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自意外傷害發(fā)生之日起180內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤竞贤饺松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表所列明殘疾程度之一的，本公司按該項(xiàng)殘疾在附表中所對(duì)應(yīng)的給付比例乘以本合同保險(xiǎn)金額給付意外殘疾保險(xiǎn)金。 7食指切斷為何達(dá)不到傷殘？食指切斷為何達(dá)不到傷殘？近位指節(jié)間關(guān)節(jié)基本情況基本情況：張先生于2011年在我

5、司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)5萬(wàn)元，隨后張先生在單位上班時(shí)，操作機(jī)臺(tái)不慎將右手食指切斷，到醫(yī)院治療診斷為“右手食指遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)以上缺失”問(wèn)題問(wèn)題?：1.張先生是否達(dá)到保險(xiǎn)傷殘的級(jí)別？為什么？遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)注釋：手指缺失系指注釋：手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)近位指節(jié)間關(guān)節(jié)（拇指則為指節(jié)（拇指則為指節(jié)間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。8身邊的意外身邊的意外 人在家中平均每5秒就會(huì)發(fā)生一場(chǎng)意外傷害，每27分鐘就有一個(gè)人死于家庭意外事故。家庭中的危險(xiǎn)事故包括以下情況：摔落、中毒、火災(zāi)、燒傷、割傷、骨折、窒息、槍傷、溺水和觸電等。 2009年全國(guó)道路交通事故情況顯示，全國(guó)共發(fā)生道路交通事故2383

6、51起，造成67759人死亡人死亡、275125人傷殘人傷殘，等于是每天近185人因交通意外死亡，750人因意外而傷殘，每小時(shí)有每小時(shí)有31個(gè)人生命受到交通意外的威脅。 每個(gè)人都可能遇到的危險(xiǎn)機(jī)會(huì)有：受傷概率是1/3，車禍概率是1/12，家中受傷概率是1/80，死于溺水火災(zāi)概率是1/5000，因墜落摔死概率是1/20000，死于工傷概率是1/26000，吃東西噎死概率是1/160000，被動(dòng)物咬死和龍卷風(fēng)刮走概率是1/2000000 數(shù)字會(huì)說(shuō)話。數(shù)字會(huì)說(shuō)話。 。9 李國(guó)豪(李小龍之子)死因： 1993年4月，他在拍攝烏鴉一場(chǎng)槍?xiě)?zhàn)戲時(shí)被道具槍里的真子彈射殺，終年二十八 歲。 李國(guó)豪的第一部影片是

7、香港片龍?jiān)诮?1986)，其后他回到美國(guó)，在功夫大電影中當(dāng)?shù)诙兄鹘牵莩鯨aser Mission(1990)、殺戮都市(1991)后，在龍霸天下(1992)中首次擔(dān)正主角。1011中英人壽康佑一生長(zhǎng)期疾病保中英人壽康佑一生長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)險(xiǎn)理賠規(guī)則理賠規(guī)則 12保險(xiǎn)責(zé)任：身故保險(xiǎn)金、全殘保險(xiǎn)金、生命關(guān)愛(ài)提前給付保險(xiǎn)金、重大疾病保險(xiǎn)金、男性/女性特定重大疾病保險(xiǎn)金和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金，僅給付一項(xiàng)，且以一次為限 13身故保險(xiǎn)金身故保險(xiǎn)金 全殘保險(xiǎn)金全殘保險(xiǎn)金 生命關(guān)愛(ài)提前給付保險(xiǎn)金生命關(guān)愛(ài)提前給付保險(xiǎn)金 男性男性/女性特定重大疾病保險(xiǎn)金女性特定重大疾病保險(xiǎn)金 ：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金 輕癥疾

8、病保險(xiǎn)金輕癥疾病保險(xiǎn)金 重大疾病保險(xiǎn)金重大疾病保險(xiǎn)金 14男性男性/女性特定重大疾病保險(xiǎn)金女性特定重大疾病保險(xiǎn)金 ：賠付保額150%男性特定重大疾?。耗行蕴囟ㄖ卮蠹膊。涸l(fā)于男性肺部、肝部和前列腺的惡性腫瘤。除外：（1）原位癌；（2）TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（3）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 女性女性特定重大疾?。禾囟ㄖ卮蠹膊。涸l(fā)于女性肺部、乳腺和子宮頸的惡性腫瘤，但不包括發(fā)生于子宮體的惡性腫瘤。除外：（1）原位癌；（2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。15長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金：如果被保險(xiǎn)人在年滿60周歲后（含60周歲生日當(dāng)天）初次發(fā)

9、生并被認(rèn)定達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)，我們將自該狀態(tài)被認(rèn)定后的下一個(gè)保單周月日起，在每個(gè)保單周月日按本合同保險(xiǎn)金額的一百二十分之一給付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金，連續(xù)給付十年，共計(jì)一百二十次。如在領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金期間 達(dá)到“全殘，或被確診患重大疾病、男性/女性特定重大疾病或達(dá)到疾病終末期階段 ”的賠付條件，則未給付的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金將一次性給付給被保險(xiǎn)人 ；如被保險(xiǎn)人身故，則未給付的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，一次性給付給被保險(xiǎn)人的繼承人。 16輕癥疾病保險(xiǎn)金：賠付保額輕癥疾病保險(xiǎn)金：賠付保額20%。在輕癥疾病確診前未全殘，且未被確診患男性/女性特定重大疾病或本合同附表二所列任何一種重大疾病或達(dá)到疾病終末期

10、階段，也未被認(rèn)定達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài) 。注： （與吉祥安康不一致，不可理解為額外給付）該輕癥疾病的確診發(fā)生在被保險(xiǎn)人本合同除“輕癥保險(xiǎn)金”外任一保險(xiǎn)金給付條件之后 ，則在給付其他保險(xiǎn)金時(shí)，將把已經(jīng)給付的輕癥疾病保險(xiǎn)金扣除。17Question？1.問(wèn)題：若客戶投保保額10萬(wàn)，等待期后，2013年1月確診為“宮頸原位癌”，此時(shí)如客戶申請(qǐng)輕癥的理賠應(yīng)賠付2萬(wàn)，后續(xù)因病情的發(fā)展2013年8月確診為“宮頸癌”，請(qǐng)問(wèn)客戶可以獲得多少理賠款？等待期后，在輕癥疾病確診前未全殘，且未被確診患男性等待期后，在輕癥疾病確診前未全殘，且未被確診患男性/女性特定女性特定重大疾病或本合同附表二所列任何一種重大疾病或達(dá)到疾病

11、終末期重大疾病或本合同附表二所列任何一種重大疾病或達(dá)到疾病終末期階段，也未被認(rèn)定達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài)階段，也未被認(rèn)定達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理狀態(tài) 。本次本次15萬(wàn)，兩次共計(jì)萬(wàn)，兩次共計(jì)17萬(wàn)萬(wàn)18問(wèn)題：若客戶投保保額10萬(wàn)，如客戶先因“輕微腦中風(fēng)”申請(qǐng)輕癥的理賠，我司已賠付2萬(wàn)。一段時(shí)間后客戶以“宮頸癌”申請(qǐng)重疾理賠，實(shí)際上公司發(fā)現(xiàn)客戶先在2013年1月確診為“宮頸癌”，而后在2013年8月確診“輕微腦中風(fēng)”，那么對(duì)重大疾病保險(xiǎn)金的理賠賠付應(yīng)為？被保險(xiǎn)人申請(qǐng)條款第被保險(xiǎn)人申請(qǐng)條款第2至至6項(xiàng)任一保險(xiǎn)金前已申請(qǐng)并獲得輕癥疾病保項(xiàng)任一保險(xiǎn)金前已申請(qǐng)并獲得輕癥疾病保險(xiǎn)金的，如該輕癥疾病的確診發(fā)生在被保險(xiǎn)人本合同除險(xiǎn)金的，如該輕癥疾病的確診發(fā)生在被保險(xiǎn)人本合同除“輕癥保險(xiǎn)輕癥保險(xiǎn)金金”外任一保險(xiǎn)金給付條件之后外任一保險(xiǎn)金給付條件之后 ，則在給付其他保險(xiǎn)金時(shí)，將把已，則在給付其他保險(xiǎn)金時(shí)，將把已經(jīng)給付的輕癥疾病保險(xiǎn)金扣除。經(jīng)給付的輕癥疾病保險(xiǎn)金扣除。15萬(wàn)萬(wàn)-2萬(wàn)萬(wàn)=13萬(wàn)萬(wàn)19若客戶投保保額10萬(wàn)，在領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理金二年后，患另一種疾病如尿毒癥，公司該如何理賠？如在領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金期間達(dá)到如在領(lǐng)取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金期間達(dá)到“全殘，或被確診患重大疾病、男性全殘，或被確診患重大疾病、男性/女性特定重大疾病或達(dá)到疾病終末期階段女性特定重大疾病或達(dá)到疾病終末期階