只咳不喘的哮喘：咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識(shí)

1、只咳不喘的哮喘：只咳不喘的哮喘：咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識(shí)咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證新認(rèn)識(shí) 萬力生簡介萬力生簡介 醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)，深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任。優(yōu)秀中醫(yī)，深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任。 兼任深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)主任委員，兼任深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)主任委員，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)深圳市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)青年委員會(huì)副主委兒科分會(huì)委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)青年委

2、員會(huì)副主委，營養(yǎng)保健學(xué)組副組長，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)，營養(yǎng)保健學(xué)組副組長，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。常務(wù)理事。 擅長診治咳嗽、哮喘、胃炎、厭食、腹瀉、遺尿、血尿擅長診治咳嗽、哮喘、胃炎、厭食、腹瀉、遺尿、血尿、腎病、多汗癥、抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥等疾病及小兒體質(zhì)調(diào)理。、腎病、多汗癥、抽動(dòng)癥、多動(dòng)癥等疾病及小兒體質(zhì)調(diào)理。 著有醫(yī)學(xué)專著：著有醫(yī)學(xué)專著：支氣管哮喘的診治思路與方法支氣管哮喘的診治思路與方法、中醫(yī)兒科臨床診療思維中醫(yī)兒科臨床診療思維及暢銷醫(yī)學(xué)科普著作：及暢銷醫(yī)學(xué)科普著作：誰搞垮了孩子誰搞垮了孩子的身體的身體、跟我學(xué)小兒推拿跟我學(xué)小兒推拿、吃對(duì)了孩子才健康吃對(duì)了孩

3、子才健康等等80部部。 研究背景研究背景 近年來近年來咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)(CVA)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，CVACVA占慢性咳嗽病因的占慢性咳嗽病因的252533.333.311。由于。由于約約50%-80%50%-80%的的CVACVA兒童兒童可發(fā)展為典型哮喘可發(fā)展為典型哮喘(CA)(CA)，約約10-33%10-33%的成人的成人CVACVA也可發(fā)展為典型哮喘也可發(fā)展為典型哮喘22，因此，因此，CVACVA被視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，被視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，CVACVA的早期診斷和早期的早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)防哮喘病是非常重要的。治療對(duì)預(yù)防哮喘病是非

4、常重要的。 CVACVA的特殊性在于它幾乎沒有任何喘息或呼吸困難癥狀，的特殊性在于它幾乎沒有任何喘息或呼吸困難癥狀，極易極易與支氣管炎、慢性咽炎、支原體肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎等疾病與支氣管炎、慢性咽炎、支原體肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎等疾病混淆，混淆，許多患兒許多患兒長期反復(fù)應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療，導(dǎo)致病情遷長期反復(fù)應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療，導(dǎo)致病情遷延、加重，且不能緩解延、加重，且不能緩解，給病人帶來很大痛苦和負(fù)擔(dān)。臨床長期以，給病人帶來很大痛苦和負(fù)擔(dān)。臨床長期以來對(duì)來對(duì)CVACVA的認(rèn)識(shí)不足，的認(rèn)識(shí)不足，存在大量誤診、誤治情況存在大量誤診、誤治情況。 因此，因此，通過辨病與辨證兩方面對(duì)通

5、過辨病與辨證兩方面對(duì)CVA的重新認(rèn)識(shí)，的重新認(rèn)識(shí)，對(duì)提高對(duì)提高CVA的診斷水平，最大程度的減少誤診、誤治率具有重要的臨床意的診斷水平，最大程度的減少誤診、誤治率具有重要的臨床意義義。一、一、CVA的誤診的誤診1誤診率驚人誤診率驚人 CVA以咳嗽為唯一癥狀，以咳嗽為唯一癥狀，咳嗽多在夜間或凌晨咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，血常規(guī)及胸部呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，血常規(guī)及胸部X線攝片檢查均線攝片檢查均無明顯異常，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，先后使用多種抗生無明顯異常，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，先后使用多種抗生素及多種止咳藥，效果都不明顯。這部分病兒常被診斷為素及多種止咳藥，效果都不明顯。這部分病兒

6、常被診斷為 “支氣管炎支氣管炎”，誤診率高達(dá)誤診率高達(dá)95。 如果能做到早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)乜惯^敏治療，將有助如果能做到早發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)乜惯^敏治療，將有助于降低患兒于降低患兒呼吸道粘膜的敏感性呼吸道粘膜的敏感性，這樣可預(yù)防發(fā)展成為哮，這樣可預(yù)防發(fā)展成為哮喘。反之，若一味地治標(biāo)，將使病情發(fā)展，最終可能發(fā)展喘。反之，若一味地治標(biāo)，將使病情發(fā)展，最終可能發(fā)展成為哮喘，嚴(yán)重地影響孩子的身心健康。成為哮喘，嚴(yán)重地影響孩子的身心健康。 咳嗽咳嗽一、一、CVA的誤診的誤診 2造成誤診的原因造成誤診的原因 1門診患兒多（醫(yī)生門診患兒多（醫(yī)生5分鐘分鐘1個(gè)），接診醫(yī)生病史詢問不仔細(xì)個(gè)），接診醫(yī)生病史詢問不仔細(xì)，只注意本

7、次疾病典型癥狀有關(guān)訴說，忽略了詢問既往病史及個(gè)人，只注意本次疾病典型癥狀有關(guān)訴說，忽略了詢問既往病史及個(gè)人過敏史、家族史，忽視了整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，缺乏對(duì)病史過敏史、家族史，忽視了整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，缺乏對(duì)病史的系統(tǒng)分析，僅憑主訴、體征和胸片顯示肺紋理增多即誤診為支氣的系統(tǒng)分析，僅憑主訴、體征和胸片顯示肺紋理增多即誤診為支氣管炎，從而造成誤診；管炎，從而造成誤診； 2過分依賴血清過分依賴血清肺炎支原體抗體肺炎支原體抗體結(jié)果，對(duì)臨床以慢性咳嗽結(jié)果，對(duì)臨床以慢性咳嗽為主，青霉素類及頭孢類藥物抗炎無效，而肺炎支原體抗體結(jié)果又為主，青霉素類及頭孢類藥物抗炎無效，而肺炎支原體抗體結(jié)果又陽性者

8、，視為支原體感染，因肺炎支原體陽性可能是陽性者，視為支原體感染，因肺炎支原體陽性可能是近期感染近期感染，也，也可能是可能是既往感染既往感染，造成誤診；，造成誤診； 3醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)本病的醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)本病的氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性認(rèn)認(rèn)識(shí)不足，有部分病例檢查時(shí)正在用過抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及支氣識(shí)不足，有部分病例檢查時(shí)正在用過抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑管擴(kuò)張劑 、茶堿等藥物，此時(shí)茶堿等藥物，此時(shí)過敏原和肺功能的檢查結(jié)果不可信過敏原和肺功能的檢查結(jié)果不可信，應(yīng)在停藥后檢查。，應(yīng)在停藥后檢查。 4本病起病隱匿，缺少輔助檢查，特別是在基層醫(yī)院肺功本病起病隱匿，缺少輔助

9、檢查，特別是在基層醫(yī)院肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗(yàn)沒有普遍開展，對(duì)能檢查、氣道激發(fā)試驗(yàn)沒有普遍開展，對(duì)CVA認(rèn)識(shí)所限，造成誤診認(rèn)識(shí)所限，造成誤診。二、二、 CVA的的辨病辨病診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 CVA混雜在多種咳嗽原因中，不易明確診斷?；祀s在多種咳嗽原因中，不易明確診斷。全球也沒有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議。在全球也沒有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在爭議。在1972年年Gluser首次報(bào)道了該病并命名為首次報(bào)道了該病并命名為CVA。我國是我國是20世紀(jì)世紀(jì)80年代中期，鐘南山院士提出年代中期，鐘南山院士提出“隱匿性哮喘隱匿性哮喘”，2005年我國年我國頒布的頒布的咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診

10、斷與治療指南草案中統(tǒng)稱為草案中統(tǒng)稱為“咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘”，實(shí)現(xiàn)了與國際命名的接軌。，實(shí)現(xiàn)了與國際命名的接軌。全球全球哮喘防治創(chuàng)議（哮喘防治創(chuàng)議（GINA）中明確認(rèn)為）中明確認(rèn)為CVA是哮喘的一種是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。二、二、 CVA的的辨病辨病診斷診斷1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)我國我國2008版版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(試行試行)，對(duì)，對(duì)CVA都有非常都有非常明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)3 。 CVA的診斷依據(jù)包括

11、：的診斷依據(jù)包括：（1）咳嗽持續(xù)）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；（；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）最大呼氣流量（）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）周）20%；（；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性）個(gè)人或一、

12、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。以上。以上14項(xiàng)為診斷基本條件。項(xiàng)為診斷基本條件。基層醫(yī)院沒有開展基層醫(yī)院沒有開展氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)的條件。簡便易行的診斷方法：日本呼吸學(xué)的條件。簡便易行的診斷方法：日本呼吸學(xué)會(huì)制定的咳嗽指南推薦了一些診斷會(huì)制定的咳嗽指南推薦了一些診斷CVA的簡易方法，包括：（的簡易方法，包括：（1）患兒咳嗽是否）患兒咳嗽是否持續(xù)持續(xù)8周以上，但不伴有喘鳴和呼吸困難；（周以上，但不伴有喘鳴和呼吸困難；（2）患兒既往無喘息、呼吸困難等）患兒既往無喘息、呼吸困難等癥狀；（癥狀；（3）患兒近）患兒近8周無急性上呼吸道感染病史；（周無急性上呼吸道感染病史；（4）患兒氣道

13、反應(yīng)性增高；）患兒氣道反應(yīng)性增高；（5）支氣管舒張劑治療有效；（）支氣管舒張劑治療有效；（6）患兒咳嗽敏感性正常；（）患兒咳嗽敏感性正常；（7）患兒胸部）患兒胸部X線線檢查無異常?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的檢查無異常?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有的17條，簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)需條，簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第滿足第1和和5條。條。 氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性對(duì)氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性對(duì)CVA的診斷非常重要的診斷非常重要，但是對(duì)于，但是對(duì)于5歲以下小兒來說操作歲以下小兒來說操作困難，困難，主要靠抗哮喘藥物的實(shí)驗(yàn)性治療來除外其他引起慢性咳嗽的疾病。主要靠抗哮喘藥物的實(shí)驗(yàn)性治療來除外其他引起慢性咳嗽的疾病。對(duì)于不對(duì)于不具

14、備開展氣道激發(fā)試驗(yàn)條件的基層醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)性治療對(duì)診斷非常有幫助。具備開展氣道激發(fā)試驗(yàn)條件的基層醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)性治療對(duì)診斷非常有幫助。二、二、 CVA的的辨病辨病 輔助診斷措施輔助診斷措施 1 1若患兒就診時(shí)測(cè)定的一秒鐘用力呼氣容積（若患兒就診時(shí)測(cè)定的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1FEV1）或）或呼氣高峰流量（呼氣高峰流量（PEFRPEFR）低于正常值的）低于正常值的7070，可令其吸入支氣管擴(kuò)張，可令其吸入支氣管擴(kuò)張劑，如劑，如2 2舒喘靈舒喘靈200g200g，1515分鐘后復(fù)測(cè)上述指標(biāo)，如分鐘后復(fù)測(cè)上述指標(biāo)，如FEV1FEV1和和PEFRPEFR改善率改善率1515，可確診本病。，可確診本病。2

15、2如果患兒就診時(shí)如果患兒就診時(shí)FEV1FEV1及及PEFR70PEFR70正常預(yù)計(jì)值，可謹(jǐn)慎地正常預(yù)計(jì)值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。3 3連續(xù)三天測(cè)定連續(xù)三天測(cè)定2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)PEFRPEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFRPEFR變異率變異率2020，可確診本病，可確診本病。4 4診斷性治療診斷性治療：對(duì)于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以：對(duì)于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服22受體興奮劑、茶堿類受體興奮劑、茶堿類

16、，如，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松（303040mg/d40mg/d），多數(shù)咳），多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患兒需治療兩周才見嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患兒需治療兩周才見效。效。二、二、 CVA的的辨病辨病 鑒別診斷鑒別診斷 CVA的早期診斷和有效治療將有助于的早期診斷和有效治療將有助于阻止病情發(fā)展為典型的支阻止病情發(fā)展為典型的支氣管哮喘氣管哮喘。有研究發(fā)現(xiàn)，長期對(duì)。有研究發(fā)現(xiàn)，長期對(duì)CVA患兒進(jìn)行患

17、兒進(jìn)行氣道高反應(yīng)性監(jiān)測(cè)氣道高反應(yīng)性監(jiān)測(cè)可可較早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為典型哮喘的可能，但較早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為典型哮喘的可能，但過敏原檢查、血清總過敏原檢查、血清總IgE、肺、肺功能等均不能預(yù)測(cè)功能等均不能預(yù)測(cè)CVA的轉(zhuǎn)歸。的轉(zhuǎn)歸。1 1既往病史：如果患兒有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等接觸史，既往病史：如果患兒有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等接觸史，應(yīng)先考慮應(yīng)先考慮CVACVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。 2 2從咳嗽特征：從咳嗽特征：胃胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽和和鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征常表現(xiàn)常表現(xiàn)為為日間咳嗽日間咳嗽，而，而夜間咳嗽夜間咳嗽是是CVACVA的特征。的特征。進(jìn)食后進(jìn)食后誘發(fā)咳嗽

18、或咳嗽加誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重時(shí)，應(yīng)注意胃重時(shí)，應(yīng)注意胃- -食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。痰量較多、痰量較多、咳膿性痰者咳膿性痰者應(yīng)首選考慮應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病。 二、二、 CVA的的辨病辨病 鑒別診斷鑒別診斷 3 3從伴隨癥狀：如患兒存在鼻后滴流、頻繁清喉、打噴嚏、鼻塞從伴隨癥狀：如患兒存在鼻后滴流、頻繁清喉、打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀，首先應(yīng)考慮、流涕等癥狀，首先應(yīng)考慮鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征的可能。的可能。如如患兒存在胸骨患兒存在胸骨后燒灼樣感、反酸、噯氣、反食等相關(guān)癥狀，可考慮后燒灼樣感、反酸、噯氣、反食等相關(guān)癥狀，可考慮胃胃-

19、-食管反流性咳食管反流性咳嗽嗽。支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有時(shí)出現(xiàn)可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，有時(shí)出現(xiàn)痰中帶血。痰中帶血。 4 4從體格檢查：咽后壁黏液附著、淋巴濾泡嚴(yán)重增生提示從體格檢查：咽后壁黏液附著、淋巴濾泡嚴(yán)重增生提示鼻后滴鼻后滴流綜合征流綜合征。5從支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性是診斷從支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性是診斷CVA的基本條的基本條件，但由于目前國內(nèi)所用的激發(fā)裝置、檢測(cè)方法不統(tǒng)一，患兒配合程件，但由于目前國內(nèi)所用的激發(fā)裝置、檢測(cè)方法不統(tǒng)一，患兒配合程度的差別，檢測(cè)結(jié)果還存在假陰性或假陽性的情況，這點(diǎn)需要特別注度的差別，檢測(cè)

20、結(jié)果還存在假陰性或假陽性的情況，這點(diǎn)需要特別注意。意。只有按哮喘治療咳嗽緩解，只有按哮喘治療咳嗽緩解，CVA診斷方可成立。診斷方可成立。 6從誘導(dǎo)痰檢查：從誘導(dǎo)痰檢查：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的常見病是慢性咳嗽的常見病因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查表明，因，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查表明，嗜酸粒細(xì)胞增高嗜酸粒細(xì)胞增高(3)是其關(guān)鍵的診斷是其關(guān)鍵的診斷方法，方法，而且檢查不需要昂貴的儀器和復(fù)雜的技術(shù)，因此在診斷程序中而且檢查不需要昂貴的儀器和復(fù)雜的技術(shù)，因此在診斷程序中同樣把誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查放在一線檢查。初步診斷后給予吸入糖皮質(zhì)同樣把誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查放在一線檢查。初步診斷后給予吸入糖皮質(zhì)激

21、素激素4周以上，必要時(shí)短暫口服小劑量激素周以上，必要時(shí)短暫口服小劑量激素35d，治療有效者明確診，治療有效者明確診斷。其斷。其氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性是與氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性是與CVA進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)。二、二、 CVA的的辨病辨病 鑒別診斷鑒別診斷7從胸部和從胸部和(或或)鼻竇鼻竇CT：一般不作為首選檢查，絕大多：一般不作為首選檢查，絕大多數(shù)慢性咳嗽患兒胸部數(shù)慢性咳嗽患兒胸部CT檢查均無異常，但對(duì)一些少見或罕見檢查均無異常，但對(duì)一些少見或罕見的慢性咳嗽病因，胸部的慢性咳嗽病因，胸部CT檢查具有重要價(jià)值，如檢查具有重要價(jià)值，如支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)石、支氣管結(jié)核等。、支氣管結(jié)石、

22、支氣管結(jié)核等。高分辨率高分辨率CT顯示支氣管病變顯示支氣管病變征象較征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷，是診斷支氣管擴(kuò)張的最佳方法?？梢蚤g接提示診斷，是診斷支氣管擴(kuò)張的最佳方法。鼻竇鼻竇CT檢診查斷慢性鼻竇炎的敏感性和特異性均優(yōu)于檢診查斷慢性鼻竇炎的敏感性和特異性均優(yōu)于X線檢查線檢查，但不，但不作為常規(guī)檢查。作為常規(guī)檢查。8從纖支鏡：纖支鏡檢查可直接見到從纖支鏡：纖支鏡檢查可直接見到氣管動(dòng)力性塌陷氣管動(dòng)力性塌陷，是診斷是診斷氣管氣管-支氣管軟化癥支氣管軟化癥的金指標(biāo)。的金指標(biāo)。 924h食管食管pH值監(jiān)測(cè)：值監(jiān)測(cè)

23、：24h食道食道pH值測(cè)定值測(cè)定是確定是確定GERC和咳嗽關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。和咳嗽關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)。24h食道食道pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)反流程度反流程度(Demeester)積分積分12.70和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP75；另外食道鋇餐透視、纖維胃鏡檢查提示食道炎；另外食道鋇餐透視、纖維胃鏡檢查提示食道炎，也是，也是胃食道返流性疾病胃食道返流性疾病的特征。的特征。注：注：CVA：咳嗽變異型哮喘；：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴流綜合征；：鼻后滴流綜合征；EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃：胃-食管反流；食管反流；UACS：上氣道咳嗽綜合征這一

24、：上氣道咳嗽綜合征這一 名名稱稱 取代鼻后滴流綜合征取代鼻后滴流綜合征(PNDS)；TBM：氣管：氣管-支氣管軟化支氣管軟化 長期對(duì)CVA患兒進(jìn)行氣道高氣道高反應(yīng)性監(jiān)測(cè)反應(yīng)性監(jiān)測(cè)可較早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為典型哮喘的可能，但過敏原皮檢查、血清總IgE、肺功能等均不能預(yù)測(cè)CVA的轉(zhuǎn)歸。 三、三、CVA的辨證的辨證CVA以咳嗽為主癥，按中醫(yī)病名分類應(yīng)屬于以咳嗽為主癥，按中醫(yī)病名分類應(yīng)屬于“咳嗽咳嗽”范疇，而以范疇，而以西醫(yī)對(duì)西醫(yī)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)屬于的認(rèn)識(shí)屬于“哮喘哮喘”范疇，但范疇，但CVA不同于傳統(tǒng)意義上的不同于傳統(tǒng)意義上的“哮喘哮喘”。因其痰少，有人提出。因其痰少，有人提出“干咳干咳”，因其吸入異味或冷空氣

25、后，因其吸入異味或冷空氣后發(fā)作，又稱為發(fā)作，又稱為“嗆咳嗆咳”，因其發(fā)作時(shí)間長，又有，因其發(fā)作時(shí)間長，又有“久咳久咳”之稱。之稱。 CVA四季皆可發(fā)病，但以春季發(fā)作居多，四季皆可發(fā)病，但以春季發(fā)作居多，“風(fēng)、寒、暑、濕、燥風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣皆令人咳、火六氣皆令人咳”，以風(fēng)邪為主以風(fēng)邪為主，“邪之所湊，其氣必虛邪之所湊，其氣必虛”。CVA患兒多因患兒多因體質(zhì)特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固，易受邪侵體質(zhì)特異或病后體虛，肺衛(wèi)不固，易受邪侵。屬于。屬于正虛邪實(shí)正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜、虛實(shí)夾雜的慢性病證。的慢性病證。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒體質(zhì)小兒體質(zhì)是人體生命過程中在是人體生命過程中在先天稟賦和后天調(diào)

26、養(yǎng)的先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的特性的特性。 體質(zhì)對(duì)疾病有不同的易感性，體質(zhì)對(duì)疾病有不同的易感性，“邪從人化邪從人化”指的就是同一邪氣指的就是同一邪氣致病，隨體質(zhì)不同，表現(xiàn)不同癥狀；體質(zhì)對(duì)疾病傳變、轉(zhuǎn)歸還起到?jīng)Q致病，隨體質(zhì)不同，表現(xiàn)不同癥狀；體質(zhì)對(duì)疾病傳變、轉(zhuǎn)歸還起到?jīng)Q定性作用。體質(zhì)是客觀存在的，又是可以改變的，它在各種因素如飲定性作用。體質(zhì)是客觀存在的，又是可以改變的，它在各種因素如飲食、環(huán)境、性別、年齡、疾病等作用下逐漸改變方。食、環(huán)境、性別、年齡、疾病等作用下逐漸改變方。方藥

27、是改善體質(zhì)方藥是改善體質(zhì)的重要手段的重要手段，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)及臨床觀察初步驗(yàn)證了，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)及臨床觀察初步驗(yàn)證了“體質(zhì)可調(diào)性體質(zhì)可調(diào)性”的的設(shè)想。設(shè)想。三、三、CVA的辨證的辨證體質(zhì)決定了體質(zhì)決定了CVA的易罹性的易罹性體質(zhì)反映了機(jī)體自身生理范圍內(nèi)陰陽寒熱的盛衰偏傾，這種偏傾性決體質(zhì)反映了機(jī)體自身生理范圍內(nèi)陰陽寒熱的盛衰偏傾，這種偏傾性決定了個(gè)體對(duì)不同疾病的易罹性。正如定了個(gè)體對(duì)不同疾病的易罹性。正如靈樞靈樞五變篇五變篇曰曰:“:“肉不堅(jiān)，腠肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)理疏，則善病風(fēng)粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！?中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰

28、濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種體質(zhì)，九種體質(zhì)，CVACVA兒皆為特稟質(zhì)，并大多兼有氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血兒皆為特稟質(zhì)，并大多兼有氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)瘀質(zhì)等體質(zhì)，就是個(gè)體的這種特殊體質(zhì)決定了其對(duì)，就是個(gè)體的這種特殊體質(zhì)決定了其對(duì)CVACVA的易罹性。的易罹性。體質(zhì)決定體質(zhì)決定CVA的證型的證型醫(yī)宗金鑒醫(yī)宗金鑒所云所云“人感受邪氣難一，因其形藏不同，或從寒化，或人感受邪氣難一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化。從虛化?！辈煌w質(zhì)決定它對(duì)某種致病因子的易感性及其所發(fā)生病變的傾不同體質(zhì)決定它對(duì)某種致病因子的易

29、感性及其所發(fā)生病變的傾向性。體質(zhì)還決定感受病邪后是否發(fā)病及發(fā)病后不同的證候類型的轉(zhuǎn)歸及向性。體質(zhì)還決定感受病邪后是否發(fā)病及發(fā)病后不同的證候類型的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。預(yù)后。傷寒廣要傷寒廣要中說：中說：“凡人稟氣各有盛衰，宿疾各有寒熱，因傷寒凡人稟氣各有盛衰，宿疾各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也?；蜃冴柖疽病！辈煌牟∫蜃饔糜谙嗤愋腕w質(zhì)，可以出現(xiàn)相同的證候，不同的病因作用于相同類型體質(zhì)，可以出現(xiàn)相同的證候，相同的病因作用于不同類型的體質(zhì)可出現(xiàn)不同證候，證型在體質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)相同的病因作用于不同類型的

30、體質(zhì)可出現(xiàn)不同證候，證型在體質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生，演變和發(fā)展。生，演變和發(fā)展。我們對(duì)我們對(duì)CVACVA患兒中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查顯示，患兒中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查顯示，CVACVA患兒特稟質(zhì)兼患兒特稟質(zhì)兼有氣虛質(zhì)其病機(jī)，多從有氣虛質(zhì)其病機(jī)，多從“咳嗽咳嗽”辨證；辨證；CVACVA患兒特稟質(zhì)兼有痰濕質(zhì)其病機(jī)患兒特稟質(zhì)兼有痰濕質(zhì)其病機(jī)，多從，多從“哮喘哮喘”辨證。辨證。三、三、CVA的辨證的辨證（1）從）從“咳嗽咳嗽”辨證辨證 我們認(rèn)為在整個(gè)我們認(rèn)為在整個(gè)CVA病程中風(fēng)邪始終存在病程中風(fēng)邪始終存在，“風(fēng)邪阻肺絡(luò)風(fēng)邪阻肺絡(luò)”，與中醫(yī)，與中醫(yī)“久病入絡(luò)久病入絡(luò)”及及CVA的發(fā)作特性較符合。的發(fā)作特性較符合?；蓟純撼３Ｑ屎須鈨撼３Ｑ?/p>

31、喉氣道一有癢感，咳嗽即發(fā)作，呈陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性，與道一有癢感，咳嗽即發(fā)作，呈陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性，與“癢則癢則為風(fēng)為風(fēng)”、風(fēng)邪、風(fēng)邪“善行而數(shù)變善行而數(shù)變”“”“風(fēng)盛則攣急風(fēng)盛則攣急”的特性相符，從而的特性相符，從而確確定定風(fēng)邪是風(fēng)邪是CVA發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，而在，而在“哮哮喘喘”中為主要因素的中為主要因素的“痰飲痰飲”反而不是主要的，這也是決定了反而不是主要的，這也是決定了CVA初期從初期從“咳嗽咳嗽”治而不是從治而不是從“哮喘哮喘”治的原因。治的原因。 風(fēng)動(dòng)氣逆風(fēng)動(dòng)氣逆 六淫之中，以風(fēng)邪與六淫之中，以風(fēng)邪與CVA關(guān)系最密切。關(guān)

32、系最密切。CVA患兒早期為患兒早期為外感風(fēng)邪外感風(fēng)邪，客于鼻咽，初起常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽，客于鼻咽，初起常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽癢等外感癥狀。風(fēng)邪犯肺，可致氣道不利，肺氣宣降失常，上逆而癢等外感癥狀。風(fēng)邪犯肺，可致氣道不利，肺氣宣降失常，上逆而咳嗽?？人浴ｏL(fēng)邪若未及時(shí)祛除風(fēng)邪若未及時(shí)祛除，易化燥傷津，使氣道失于濡潤，而見干，易化燥傷津，使氣道失于濡潤，而見干咳少痰、咽干口燥、喉癢，這與哮喘以咳少痰、咽干口燥、喉癢，這與哮喘以痰痰為主導(dǎo)有根本性區(qū)別為主導(dǎo)有根本性區(qū)別。三、三、CVA的辨證的辨證 痰阻氣逆痰阻氣逆 痰有有形之痰與無形之痰之分，痰有有形之痰與無形之痰之分，CVACVA雖痰少難雖痰

33、少難咯，仍不可排除痰阻于肺絡(luò)?？?，仍不可排除痰阻于肺絡(luò)。其形成原因可為過食其形成原因可為過食辛辣或恣食冷凍辛辣或恣食冷凍。CVACVA患兒先天稟賦不足，后天肺衛(wèi)不固，宿痰內(nèi)伏于肺，風(fēng)邪郁患兒先天稟賦不足，后天肺衛(wèi)不固，宿痰內(nèi)伏于肺，風(fēng)邪郁而化熱，觸發(fā)伏痰所致，或?yàn)E用抗生素以及大劑量寒涼、甜膩之品而化熱，觸發(fā)伏痰所致，或?yàn)E用抗生素以及大劑量寒涼、甜膩之品，使肺氣應(yīng)宣反閉，應(yīng)降反逆。這也是區(qū)別于一般外感咳嗽的關(guān)鍵，使肺氣應(yīng)宣反閉，應(yīng)降反逆。這也是區(qū)別于一般外感咳嗽的關(guān)鍵所在。所在。 CVACVA早期風(fēng)邪始終存在，早期風(fēng)邪始終存在，由于風(fēng)為陽邪，久必化燥，燥盛津傷由于風(fēng)為陽邪，久必化燥，燥盛津傷，氣

34、道失于濡養(yǎng)，則干咳、喉癢反復(fù)難愈，若素體陰虛，則津虧更，氣道失于濡養(yǎng)，則干咳、喉癢反復(fù)難愈，若素體陰虛，則津虧更甚，甚，治療上以祛風(fēng)宣肺，止咳利咽，治療上以祛風(fēng)宣肺，止咳利咽，緩急解痙，止咳利咽，滋陰潤緩急解痙，止咳利咽，滋陰潤肺肺為主為主( (祛風(fēng)解痙湯祛風(fēng)解痙湯 ) )。但但祛風(fēng)的同時(shí)，扶正化痰應(yīng)貫穿于整個(gè)治祛風(fēng)的同時(shí)，扶正化痰應(yīng)貫穿于整個(gè)治療始終療始終。中藥療效與西醫(yī)相似且副作用小，復(fù)發(fā)率低且易鞏固。不。中藥療效與西醫(yī)相似且副作用小，復(fù)發(fā)率低且易鞏固。不用擔(dān)心療程長及久服抗生素而產(chǎn)生的副作用及用擔(dān)心療程長及久服抗生素而產(chǎn)生的副作用及耐耐藥性等問題。藥性等問題。三、三、CVA的辨證的辨證（

35、2 2）從）從“哮喘哮喘”辨證辨證 CVACVA患兒經(jīng)及時(shí)正確的診斷和治療后，癥狀可完全緩解，但是約有患兒經(jīng)及時(shí)正確的診斷和治療后，癥狀可完全緩解，但是約有1/2-1/31/2-1/3患兒發(fā)展成為典型哮喘。我們發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)展成為典型哮喘。我們發(fā)現(xiàn)CVACVA后期從咳嗽論治療效不佳后期從咳嗽論治療效不佳，從，從“哮證哮證”辨證論治比按辨證論治比按“咳嗽咳嗽”治療效果好治療效果好。CVACVA雖然沒有哮鳴音的雖然沒有哮鳴音的癥狀，但咳嗽原因與哮喘相似，都因氣道狹窄而阻塞（肺功能檢查），只癥狀，但咳嗽原因與哮喘相似，都因氣道狹窄而阻塞（肺功能檢查），只是還未達(dá)到喘息的程度，是還未達(dá)到喘息的程度，但但“久咳痰郁終成哮久咳痰郁終成哮”，咳久不愈可發(fā)展為哮喘，咳久不愈可發(fā)展為哮喘，從而提出，從而提出“哮咳哮咳”之名。之名。痰濕阻滯。小兒肺脾腎不足，水液代謝障礙，津液停聚而痰濁（寒痰濕阻滯。小兒肺