變應(yīng)性鼻炎()

1、 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 的防治的防治Contents臨臨 床床 定定 義、病因義、病因1 發(fā)病機(jī)制、臨發(fā)病機(jī)制、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)2 診診 斷斷3 治治 療療4 預(yù)預(yù) 防防5臨床定義v過敏性鼻炎（過敏性鼻炎（AR），即變應(yīng)性鼻炎，是機(jī)體），即變應(yīng)性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。性疾病。v 包含三個內(nèi)容包含三個內(nèi)容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾??；是鼻黏膜非感染性疾??； 二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性；二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性； 三是本病特征是三是本病特征是“主要主要”由

2、由IgE介導(dǎo)，考慮有非介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的介導(dǎo)的Th2反反應(yīng)存在的可能。應(yīng)存在的可能。過敏性鼻炎流行病學(xué)各種過敏性疾病中，發(fā)病率最高各種過敏性疾病中，發(fā)病率最高v20%（in western countries )（1050%)亞洲亞洲1111國家國家v1、1030% 成人，v2、1040% 小兒v3、成年女性多見，小兒男孩多見v4、間歇性鼻炎20%, 持續(xù)性鼻炎80%v5、輕度：2530%, 中、重度：6070%病因 變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原食物性變應(yīng)原接 觸 物 室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等 化妝品、油漆、汽

3、油、酒精等發(fā)病機(jī)制變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgEIgE結(jié)合結(jié)合致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細(xì)胞、嗜酸肥大細(xì)胞、嗜酸/ /堿性粒細(xì)胞堿性粒細(xì)胞儲備的介質(zhì)儲備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺組胺緩激肽緩激肽 白三烯白三烯血小板活化因子血小板活化因子 前列腺素前列腺素D D2 2毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多鼻癢鼻癢噴嚏噴嚏流涕流涕鼻塞鼻塞變應(yīng)原特異性素質(zhì)個體特異性IgE肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞致敏靶細(xì)胞臨床表現(xiàn)一、眼睛發(fā)紅發(fā)癢及流淚 二、鼻癢，鼻涕多 三、鼻腔不通氣，耳悶 四、打噴嚏

4、五、眼眶下黑眼圈 臨床表現(xiàn)六、經(jīng)口呼吸 七、嗅覺下降或者消失 八、頭昏、頭痛九、兒童出現(xiàn)過敏性敬禮癥十、表皮破裂 過敏性鼻炎：對QOL的影響患病率高患病率高 High prevalence損害生活質(zhì)量損害生活質(zhì)量 Impaired quality of life缺工缺課缺工缺課 Work and school absence影響睡眠影響睡眠 Impaired sleeping影響學(xué)習(xí)影響學(xué)習(xí) Impaired learning過敏性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎過敏性眼結(jié)膜炎哮喘哮喘鼻竇炎、鼻息肉鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎滲出性中耳炎變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎患者有變應(yīng)性鼻炎患者有1/

5、3合并哮喘合并哮喘, 其余其余2/3無哮喘無哮喘的患者中又有的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性有支氣管粘膜高反應(yīng)性兒童哮喘患者兒童哮喘患者93%有鼻炎有鼻炎成人哮喘患者成人哮喘患者58%有鼻炎有鼻炎變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性A變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺干冷不潔空氣刺激下氣道激下氣道,加重哮喘加重哮喘A鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)支氣管炎癥反應(yīng)A鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)管炎癥反應(yīng)A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起

6、支氣管收，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮縮A骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制分類與分度 根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性過敏性鼻炎根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性過敏性鼻炎 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將過敏性鼻炎分為輕度和中日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將過敏性鼻炎分為輕度和中-重度重度間歇性：癥狀間歇性：癥狀4d/周，或病程周，或病程4周；周；持續(xù)性：癥狀持續(xù)性：癥狀4d/周，且病程周，且病

7、程4周。周。 輕度：輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響；癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響； 中中-重度：重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，癥狀明顯或嚴(yán)重，下列一項或多項下列一項或多項（不能正常睡眠、日?；顒印Ⅲw育鍛煉、娛樂等受影響、不能正常工（不能正常睡眠、日?；顒?、體育鍛煉、娛樂等受影響、不能正常工作或?qū)W習(xí)、有令人煩惱的癥狀）作或?qū)W習(xí)、有令人煩惱的癥狀）診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。診斷皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）：使用

8、標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，前臂掌側(cè)皮膚點刺，20 min后觀察結(jié)果。每次試驗后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺藥物至少藥物至少7d后進(jìn)行。后進(jìn)行。診斷血清特異性血清特異性IgE檢測：可作為診斷變應(yīng)性檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。鼻炎的特異性指標(biāo)之一。治療避免接觸變應(yīng)原避免接觸變應(yīng)原外科治療外科治

9、療免疫治療免疫治療藥物治療藥物治療一二 三四治療治療過敏性鼻炎的治療(避免接觸過敏原)塵螨塵螨貓狗皮毛貓狗皮毛蟑螂蟑螂室外花粉室外花粉室內(nèi)霉菌室內(nèi)霉菌職業(yè)性過敏原職業(yè)性過敏原食物過敏原食物過敏原過敏性鼻炎的治療(藥物治療)抗組胺藥物抗組胺藥物糖皮質(zhì)激素類藥糖皮質(zhì)激素類藥減充血劑減充血劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑抗膽堿類藥物抗膽堿類藥物白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑磷酸二脂酶拮抗劑磷酸二脂酶拮抗劑肝素肝素抗抗IgE抗體抗體抗過敏性鼻炎藥物的作用機(jī)制變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細(xì)胞儲備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺緩激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛細(xì)

10、血管擴(kuò)張、通透性增加，腺體分泌增多鼻癢噴嚏流涕鼻塞嗜酸/堿性粒細(xì)胞X抗白三烯藥物抗白三烯藥物拮抗白三烯受體拮抗白三烯受體減充血劑減充血劑收縮局部血管，改善鼻通氣功能收縮局部血管，改善鼻通氣功能XXX色酮色酮穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，防止其脫粒防止其脫粒H1阻斷阻斷劑劑阻斷外阻斷外周組胺周組胺H1受體受體治療-藥物治療 抗組胺藥物抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑 制噴嚏和流涕有顯著作用。 療療 程：程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局 部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。治療-藥物治療可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻

11、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。不推薦鼻內(nèi)注射。治療-藥物治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧12次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時避免用力吸氣。治療-藥物治療：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。治療-藥物治療：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。：可有效抑制流涕。v 兒童和老

12、年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。 精選ppt不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較精選ppt治療禁忌癥禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)及處理免疫治療免疫治療治療-免疫治療v 變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。v 適應(yīng)證：適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。v 禁忌證：禁忌證：合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF預(yù)期值的85%） ；患者正在使用受體阻斷劑；合并其

13、他免疫性疾病；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風(fēng)險性和局限性，或無法接受治療方案。 精選ppt治療-免疫治療 不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理治療-免疫治療免疫治療面臨的問題1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”；4.治療可能會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。治療1鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；2鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；3合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳

14、。外科治療外科治療療效評定 采用視覺模擬量表視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）對治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進(jìn)行臨床療效評定。免疫治療的遠(yuǎn)期療效評定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。預(yù)防v過敏性鼻炎的最根本保健措施是了解引起自己過敏性的物質(zhì)，即過敏原，并盡量避免它。v當(dāng)癥狀主要發(fā)生在戶外：應(yīng)盡可能限制戶外活動，尤其是接觸花草或者腐爛的樹葉，以及柳絮和法桐上果毛，外出時可以帶口罩，或者可以到過敏原較少的海濱。預(yù)防v當(dāng)癥狀主要發(fā)生在室內(nèi)：可以注意以下幾點當(dāng)癥狀主要發(fā)生在室內(nèi)：可以注意以下幾點v一一. .注意生活細(xì)節(jié)，減少過敏反應(yīng)的生活細(xì)節(jié)注意生活細(xì)節(jié)，減少過敏反應(yīng)的

15、生活細(xì)節(jié)在花粉或者灰塵較多的季節(jié)，關(guān)閉汽車或者房 間的窗戶；移去過敏源，包括寵物，煙，甚至可疑的花草或者家具；使用有空氣清潔過濾功能的空調(diào)，以去除花粉； 可以使用溫度調(diào)節(jié)器來減少室內(nèi)的濕度，最好使空氣濕度降到50%以下。 修理潮濕的地下室，通氣口和浴室，并應(yīng)該去除室內(nèi)或者陽臺上的花草； 預(yù)防保持室內(nèi)清潔無塵以減少過敏原，可利用吸塵器經(jīng)常打掃衛(wèi)生）；臥室內(nèi)使用無致敏作用的床單及被褥；并注意不要在戶外曬被和床單，因為霉菌和花粉可以粘到被子上； 用木板，地磚等代替地毯，尤其是固定于地板上的地毯更應(yīng)去除。并不要種植需要不斷澆水的花草，因為潮濕的土壤有利于霉菌的生長。收拾好你的小物件，如書籍，錄音盒，CD，光盤以及長毛動物玩具等，這些物品都極易沾上灰塵，從而引起過敏。 預(yù)防 不要為減輕癥狀服用超量的藥物；如果有反酸哎氣可注意睡前勿進(jìn)食及枕頭墊高，并在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗酸藥。 注意鼻腔清潔，經(jīng)常清洗鼻腔。 加強(qiáng)室外體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 保持室內(nèi)清潔無塵以減少過敏原，可用吸塵器或濕抹布經(jīng)常，打掃房間。 預(yù)防用漂白粉清潔，用漂白粉或者其它清潔劑清洗上述衛(wèi)生間及垃圾箱。 如果衣物發(fā)生霉變要盡早扔掉，或者酌情處理，去除霉菌。 保持干燥，地毯應(yīng)注意防止潮濕，并保持書籍，報紙和衣物的干燥通風(fēng)，食物也應(yīng)合理保存，防止霉變。房間和陽臺上最好不要有經(jīng)常需要澆水