左旋咪唑所致腦病患者的臨床與磁共振成像

1、    左旋咪唑所致腦病患者的臨床與磁共振成像        【摘要】目的研究左旋咪唑致脫髓鞘腦病患者的臨床與磁共振成像(MRI)特點(diǎn)。方法分析19例左旋咪唑致脫髓鞘腦病的臨床和MRI資料。結(jié)果左旋咪唑致脫髓鞘腦病的主要臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病的彌漫性腦損害，尤以早期的精神癥狀（73.7%）和運(yùn)動(dòng)障礙（84.2%）突出。1例腦活檢顯示脫髓鞘病灶。皮質(zhì)激素治療效果好。19例 MRI均有異常，表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍及額、頂、枕、顳葉白質(zhì)區(qū)有多發(fā)、散在的長T1長T2異常信號灶，部分病

2、灶呈環(huán)形強(qiáng)化并周邊水腫，僅 1例有占位效應(yīng)。T2加權(quán)像顯示更敏感。結(jié)論本病的診斷依靠其臨床特點(diǎn)和影像學(xué)檢查，MRI對本病的診斷具有重要價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】左旋咪唑腦炎，軸周性 磁共振成像 A clinical and MRI study of levamisole induced demyelinating encephalopathyLI Shuyu, PENG Guangchun, L Bingqing. Department of Neurology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008【Abstract】O

3、bjectiveTo study the clinical and MRI features of levamisole induced demyelinating encephalopathy (LIDE). MethodsThe clinical and MRI data were analysed in 19 patients with LIDE. ResultsThe main clinical manifestations of the disease were acute or subacute diffuse cerebral lesions, especially for ea

4、rly mental symptoms (73.7%) and motor weakness (84.2%). Brain biopsy revealed demyelinating lesions in one patient. The patients had good therapeutic effect of corticosteroids. The MRI of 19 cases showed multiple white matter lesions scattered in the frontal, parietal, occipital, temporal, and periv

5、entricular areas.The lesions were long T1 and T2-weighted signals.The MRI revealed peripheral ring-type enhancement about the focus after Gd-DTPA administration and edema around some lesions. Mass effect was shown in only one case. T2-weighted images were highly sensitive to the lesions. Conclusions

6、The diagnosis of LIDE depended on their clinical features and neuroradiological appearance. MRI was very valuable for the diagnosis of LIDE.【Key words】Levamisole Encephalitis periaxialisMagnetic resonance imaging左旋咪唑(levamisole,LMS)所致腦病患者的臨床與CT表現(xiàn)在國內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道1-5，但未見有磁共振成像（ MRI）的研究。我們就本院1993年12月至1998年12月確

7、診此病并有完整 MRI資料的19例進(jìn)行報(bào)道,其中1 例行腦活檢。臨床資料1.一般資料:19例均系住院患者,男10例，女9例,年齡1150歲，平均年齡33歲,均以驅(qū)蟲為目的，起病前 2個(gè)月內(nèi)口服左旋咪唑,服藥劑量為75400 mg之間。發(fā)病距服藥的時(shí)間，1421天7例，2835天8例，5660天 4例。診斷按照鄭榮遠(yuǎn)5提出的標(biāo)準(zhǔn)，并除外各種感染、預(yù)防接種及其他病因。2.臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病17例，漸進(jìn)性起病 2例。精神障礙14例(73.7%):淡漠寡言，少動(dòng)，語無倫次，哭笑無常，隨地大小便，煩躁失眠，計(jì)算、記憶障礙。運(yùn)動(dòng)障礙16例(84.2%)：肢體無力，中樞性面、舌癱，眼球外展受限，復(fù)視

8、，構(gòu)音障礙，錐體束征、腦干反射陽性以及共濟(jì)失調(diào)。頭昏及頭痛9例(47.4)：以頭昏為主。神志障礙4例(21.1)：嗜睡、昏迷。視力下降3例(15.8)。失語、四肢抽搐、尿失禁、感覺障礙（麻木、一側(cè)淺感覺減退）、腦膜刺激征陽性各2例(10.5)。3.腦電檢查:13例行EEG檢查，10例EEG呈輕中度異常，為彌漫性中至高波幅慢波改變，1例高度異常，2例正常。4.腦脊液檢查：16例行腰穿腦脊液檢查，壓力及生化檢查均正常，3例白細(xì)胞數(shù)增高為(12110)×106/L。5.腦組織活檢：1例女性患者,其MRI如13所示腦內(nèi)白質(zhì)多發(fā)病灶，行左額葉病灶部腦組織活檢，病理檢查顯示脫髓鞘改變。1T1-W

9、I顯示腦白質(zhì)多發(fā)低信號病灶2與1同一層面,T2-WI顯示多發(fā)高信號病灶3與1同一層面,T1-WI注射GD-DTPA后示病灶環(huán)形增強(qiáng)6.MRI檢查：發(fā)病至MRI檢查時(shí)間為434天，平均17天。全部病例的 MRI均異常，3例行增強(qiáng)檢查， 2例治療后MRI復(fù)查。應(yīng)用德國西門子1.0 T超導(dǎo)MR系統(tǒng)(Magnet-om Impact)，常規(guī)行SE序列( T1加權(quán)TR600/TE15, T2加權(quán)TR2 300/TE90) 橫斷面和矢狀面成像，個(gè)別加作冠狀面成像，層厚5 mm，增強(qiáng)劑為Gd-DTPA。MRI表現(xiàn)：(1)病灶部位：主要位于側(cè)腦室周圍及額、頂、枕、顳葉白質(zhì)區(qū)。19例均累及額葉、頂葉、雙側(cè)腦室周

10、圍，累及枕葉12例(63.2)，顳葉10例(52.3)，內(nèi)囊11例(57.9)，腦橋4例(21.1)，小腦半球 2例(10.5)，中腦、胼胝體部各1例(5.3)。少數(shù)病灶累及到灰質(zhì)和基底節(jié)核團(tuán)。(2)病灶數(shù)目及大?。翰≡疃喟l(fā)散在、大小不等，在 MRI橫斷面 T2加權(quán)像上，以邊界清楚的38個(gè)病灶的最大徑直衡量其大小，其值從0.66.2 cm，一般為1.03.8 cm，平均2.3 cm。(3)病灶形態(tài)：最多見為不規(guī)則形斑塊狀、斑片狀和斑點(diǎn)狀，其次為類圓形、橢圓形，少數(shù)為半卵圓區(qū)串珠狀，條索狀，有的邊界融合成團(tuán)塊狀。病灶邊界在 T1加權(quán)像上顯示欠清，在T2加權(quán)像上顯示清楚。(4)病灶信號改變：病灶在

11、T1加權(quán)像主要呈低信號，有的不均勻，在病灶內(nèi)有更低信號區(qū)，少數(shù)為等信號，在T2加權(quán)像呈明顯高信號。(5)病灶周邊改變：部分病灶周邊有輕中度水腫。(6)增強(qiáng)效應(yīng)：3例注入Gd-DTPA增強(qiáng)后，均見有病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，個(gè)別還可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影像。(7)占位效應(yīng)：本組僅1例顯示輕度占位效應(yīng)，表現(xiàn)為左側(cè)側(cè)腦室輕度受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)略右移。(8)病灶動(dòng)態(tài)變化： 2例病人分別于治療后6個(gè)月及15個(gè)月復(fù)查MRI,仍可見殘留病灶呈長 T1長T2信號，與治療前相比，病灶縮小、數(shù)目減少、信號強(qiáng)度減低。7.治療效果：本組病例應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗菌素、神經(jīng)營養(yǎng)藥及高壓氧等治療，出院時(shí)痊愈及好轉(zhuǎn)16例，無變化 2例(1例自動(dòng)出

12、院),死亡1例。病情無變化及死亡者均合并嚴(yán)重肺部感染。討論1.臨床分析：左旋咪唑作為廣譜驅(qū)蟲藥和免疫調(diào)節(jié)劑而常用于臨床，可導(dǎo)致腦炎綜合征(或遲發(fā)性腦病)，并認(rèn)為是脫髓鞘性腦病1-5(簡稱腦病)。目前，國內(nèi)外尚未有左旋咪唑所致腦病的MRI與腦活檢病理研究報(bào)道。本組病例MRI檢查及1例腦活檢結(jié)果證明此病是腦白質(zhì)脫髓鞘病變，為診斷此病提供了重要的客觀依據(jù)。本病的臨床特點(diǎn)：病前2個(gè)月內(nèi)服用了左旋咪唑是首要條件。大多呈急性或亞急性起病，表現(xiàn)為彌漫性腦損害，早期精神癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙突出。腦脊液檢查正?；蜉p度白細(xì)胞增高。EEG多呈彌漫性慢波。MRI顯示腦白質(zhì)脫髓鞘改變。皮質(zhì)激素短程治療效果好。左旋咪唑與腦病的

13、關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制。國外近年來有不少報(bào)道,左旋咪唑與5-氟尿嘧啶(5-Fu)合用，輔助治療一些與免疫有關(guān)的惡性腫瘤患者過程中出現(xiàn)多灶性白質(zhì)腦病，病理檢查為脫髓鞘病變，并認(rèn)為此情況是5-Fu的神經(jīng)毒性所致6,7，而左旋咪唑具有潛在的促進(jìn)作用。也有少數(shù)報(bào)道認(rèn)為,左旋咪唑與腦病有關(guān)8-9。但對它們之間的直接因果關(guān)系及發(fā)病機(jī)制還不明確。這可能與觀察對象不同有關(guān)。國內(nèi)流行病學(xué)研究認(rèn)為，左旋咪唑與腦病之間存在因果關(guān)系，是左旋咪唑直接引起藥物變態(tài)反應(yīng)性腦病4。其發(fā)病機(jī)制可能因其是一種免疫刺激劑，刺激機(jī)體產(chǎn)生、型混合型變態(tài)反應(yīng)，以型為主10,11。2.磁共振成像分析：本組病例的MRI表現(xiàn)符合腦脫髓鞘改變。MRI

14、主要有兩種表現(xiàn)異常:（1）以雙側(cè)側(cè)腦室周圍、半卵圓白質(zhì)區(qū)為主的多發(fā)大小不一的不規(guī)則斑塊、斑片及斑點(diǎn)狀長T1長T2信號；（2）以額、頂、枕、顳葉白質(zhì)區(qū)為主的多發(fā)散在不規(guī)則斑塊狀長T1長T2信號(13)。從影像學(xué)上，前者較易考慮為脫髓鞘病變，但后者易誤診為腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌、炎癥病灶、腦內(nèi)寄生蟲等。從病灶動(dòng)態(tài)變化看，MRI病灶信號消退較臨床癥狀和體征恢復(fù)為遲。少數(shù)病例早期表現(xiàn)為單一的神經(jīng)功能障礙，而MRI顯示腦內(nèi)白質(zhì)多發(fā)病灶，說明臨床癥狀和體征與MRI病灶數(shù)量并非并行。本組3例頭部CT未見異常，但MRI發(fā)現(xiàn)異常。MRI對本病的診斷、鑒別、治療及轉(zhuǎn)歸判定有重要價(jià)值。作者單位：李蜀渝呂冰清長沙，湖南醫(yī)科大

15、學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科410008彭光春放射科參考文獻(xiàn)1謝小玲,王洪林.左旋咪唑所致腦病10例分析. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1989,14:85-86.2陳琦琦,蔡若蔚.左旋咪唑可致腦炎綜合征.中國神經(jīng)精神疾病雜志,1991,17:181.3鄭榮遠(yuǎn),張旭,鄭祥武，等.左旋咪唑遲發(fā)性腦病50例CT表現(xiàn).中國神經(jīng)精神疾病雜志,1993,19:176-177.4鄭榮遠(yuǎn),張旭,姜志川.左旋咪唑與腦炎綜合征的藥物流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志,1992,31:530-532.5鄭榮遠(yuǎn).咪唑類驅(qū)蟲藥致遲發(fā)性腦病與散發(fā)性腦炎的鑒別.中華內(nèi)科雜志,1995,34:468-471.6Kimmel DW, Schutt AJ

16、.Multifocal leukoencephalophy:Occurrence during 5-fluorouracil and levamisole therapy and resolution after discontinuation of chemotherapy. Mayo Clin Proc, 1993,68:363-365.7Savarese DM, Gordon J, Smith TW. Cerebral demyelination syndrome in a patient treated with 5-fluorouracil and levamisole. The use of thallium SPECT imaging to assist in noninvasive diagnosis-a case report. Cancer, 1996, 77:387-394.8Chen TC, Hinton DR, Leichman L, et al. Multifocal inflammatory leukoencephalophy associated with levamisole and 5-fluorouracil: case report. Neurosurgery, 1994,35 :1138-1142.9Kimmel DW, Wijdi