醫(yī)院病例委托書

1、醫(yī)院病例委托書篇一：病歷復印授權委托書附件 1 1復印病歷授權委托書委托人姓名：身份證號碼：受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：委托代辦事項權限：代理復印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復印用途：傷殘鑒定醫(yī)療保險報銷口再治療口司法用途其他：本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。┠暝氯眨ǜ诫p方身份證及關系證明復印件）篇二：復印病歷授權委托書授權委托書XXXX 醫(yī)院:*A*于*年* *月*日*年*月*日在你院住院，現(xiàn)因* *需復印病歷及辦理相關事宜,本人因* *

2、無法到你院直接辦理，特授權委托我的* *（姓名*身份證號碼*）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。授權委托人：簽名及蓋章*年*月*日篇三：復印病歷委托書復印病歷委托書XX醫(yī)院：現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人身份證號：年月日篇四：醫(yī)院復印病歷資料委托書請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。（身份證號碼*復印病歷資料委托書榕江縣中醫(yī)院：現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我

3、本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人身份證號：年月日病歷復印申請書榕江縣中醫(yī)院：患者，于年月日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“）：1 1、門（急）診病歷口 2 2、入院記錄口 3 3、體溫單口 4 4、醫(yī)囑單口 5 5、化驗單（檢驗報告）口 6 6、醫(yī)學影像檢查資料7 7、特殊檢查（治療）同意書8 8、手術同意書口 9 9、手術及麻醉記錄1010、病理報告口 1111、護理記錄口 1212、生院記錄申請人簽名：申請人身份證號：年月日科主任及管床醫(yī)師意見（住院期間由管位醫(yī)師簽署）醫(yī)務科：所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續(xù)?？浦魅位虼参会t(yī)師簽名：年

4、月曰醫(yī)務科審批意見同意復印上述病歷資料，請留存身份證復印件及相關證明。審批人簽名：蓋章年月日附：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（XXXX 版）部分條例第十七條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）中請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法

5、定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。第十九條醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、由院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告

6、等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提由審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門由具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司機構因商業(yè)保險審核等需要，提由審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患

7、者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。第二十三條醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。篇五：病歷

8、委托書復印病歷授權委托書委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：口配偶口子女父母其他近親屬口同事朋友其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）保險權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝略皇芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝略黄簭陀〔v委托書復印病歷委托書XX醫(yī)院：現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號:代

9、理人身份證號:年月日篇三：復印病歷授權委托書授權委托書xxxx 醫(yī)院:*年*月*日在你院住院，現(xiàn)因*需復印病歷及辦理相關事宜，本人因*無法到你院直接辦理，特授權委托我的*（姓名*身份證號碼*）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。授權委托人：簽名及蓋章*年*月*日篇四：病歷復印授權委托書附件 1 1復印病歷授權委托書委托人姓名：身份證號碼：受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：委托代辦事項權限:代理復印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復印用途：本人*（身份證號碼*年*月*日一口傷殘鑒定醫(yī)療保險報銷口再治療口司法用途口具他：本項委托授權的有限期為：

10、自簽署日至年月日。委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。┠暝氯眨ǜ诫p方身份證及關系證明復印件）篇五：復印病歷委托書復印病歷委托書XX醫(yī)院：現(xiàn)全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。篇六：復印病歷委托書復印病歷授權委托書委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近親屬口同事口朋友口其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本

11、人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯掌撸翰v復印委托書復印病歷授權委托書醫(yī)院：本人身份證號碼）于一一年月日在你院住院，現(xiàn)因需復印病歷及辦理相關事宜，本人因無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名身份證號碼）全權負責辦理此事,如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托?；颊吆炞郑菏芡腥撕炞秩諒陀〔v授權委托書醫(yī)院：本人身份證號碼）于一一年月理相關事宜，本人因無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名身份證號碼）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。患者簽字：受托人簽字日篇八：病歷調查委托書病歷調查委托書我是單位的職工，住院號,因患在你院就醫(yī)。因參加吉林市總工會開辦的職工重大疾病互助保障計劃，現(xiàn)我已向吉林市總工會申請互助金，為核實我的患病情況，特委托吉林市總工會的同志到貴院查閱我的病歷資料。請予支持配合。特此委托委托人：年月日篇九：病案復印授權委托書病案復印授權委托書委托人姓名：委托人身份證號碼：受委托人姓名