二甲復(fù)審第六章有關(guān)條款的自我評(píng)價(jià)表

1、第六章辦公室評(píng)審材料自我評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容支撐材料自我評(píng)價(jià)存在問(wèn)題6.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的文件。C1.依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱(chēng)、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。2.醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致。1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2.醫(yī)院變更的診療科目，許可證上有，例如：NICU等3.全院的診療科目名單及科

2、室設(shè)置名單?！綛】符合“C”，并1.診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門(mén)急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。2.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)有衛(wèi)生行政部門(mén)審批文件1.在門(mén)診、住院處、急診、病房懸掛收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。2.在門(mén)診、急診懸掛診療科目、診療，時(shí)間?；蛘邔⒁陨蟽?nèi)容在LED上公示。3.消毒供應(yīng)中心審批文件（省級(jí)）4.在以上部門(mén)設(shè)監(jiān)督投訴箱【A】符合“B”，并1.無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。2.無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。1.無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)的中心、研究所命名的科室。2無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)

3、范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)?！綜】1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。2.開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4.評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5.衛(wèi)生行政部門(mén)督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門(mén)督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2. 開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。（辦公室）應(yīng)審查一遍。3. 正在申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)相關(guān)說(shuō)明。4. 依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予實(shí)行監(jiān)督管理的規(guī)定及其執(zhí)行文件（技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予論證、申報(bào)、考核、批準(zhǔn)和發(fā)布等相關(guān)資料）

4、。5.醫(yī)院發(fā)生不良事件記錄本6.衛(wèi)生行政部門(mén)督導(dǎo)檢查反饋記錄及整改措施和效果評(píng)價(jià)。【B】符合“C”，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。1.醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故登記記錄。2.正在調(diào)查但未結(jié)案的案件資料【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。1.診療活動(dòng)的檢查記錄，總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)憑證6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠【C】1.根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。3.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2

5、.正在申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)相關(guān)說(shuō)明。3.醫(yī)療信息、廣告發(fā)布的管理規(guī)定4.近3年發(fā)布的醫(yī)療廣告5.醫(yī)療信息發(fā)布的相關(guān)法律法規(guī)【B】符合“C”，并1.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。（龐書(shū)記）2.根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息。1.監(jiān)督檢查記錄2.更新服務(wù)信息及時(shí)【A】符合“B”，并職能部門(mén)關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。已經(jīng)或正在發(fā)布醫(yī)療廣告、信息發(fā)布批復(fù)文件及證明資料6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性?！綜】1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)

6、章制度、崗位職責(zé)、（診療規(guī)范。）2.開(kāi)展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性。3.各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。1醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。2. 培訓(xùn)教育計(jì)劃，培訓(xùn)的資料，有考核資料?！綛】符合“C”，并1.各部門(mén)和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。2.職能部門(mén)及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。1.對(duì)全院職工培訓(xùn)各項(xiàng)管理制度。2.對(duì)執(zhí)行情況加強(qiáng)監(jiān)管、督促改進(jìn)的工作記錄與證明?！続】符合“B”，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。近3年醫(yī)院規(guī)章制度和

7、崗位職責(zé)修訂、更新時(shí)間、依據(jù)理由、條目、和內(nèi)容、提供加注標(biāo)注的修訂、更新前后的不同版本。6.2.1.1公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)?！綜】1.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)管理職責(zé)與責(zé)任明確。2.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展。3.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開(kāi)展行政查房。4.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評(píng)議。1.院長(zhǎng)及行政管理部門(mén)履職要求及部門(mén)職責(zé)及崗位職責(zé)。2.院長(zhǎng)信箱3.醫(yī)院議事、決策規(guī)則與程序4.行政查房規(guī)則與程序；5.領(lǐng)導(dǎo)述職并接受員工評(píng)議規(guī)則與程序；6.近3年院務(wù)會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨政

8、聯(lián)席會(huì)議、院周會(huì)等會(huì)議記錄和行政查房記錄。7.近3年院領(lǐng)導(dǎo)年度述職、考評(píng)和接受群眾評(píng)議材料?！綛】符合“C”，并院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門(mén)職責(zé)和意見(jiàn)。院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門(mén)職責(zé)和意見(jiàn)在院長(zhǎng)會(huì)議記錄上有體現(xiàn)【A】符合“B”，并鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見(jiàn)。員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見(jiàn)，在院長(zhǎng)會(huì)議記錄上體現(xiàn)6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能

9、獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示1.職代會(huì)的人員組成、會(huì)議記錄、相關(guān)的文件，制度，職代會(huì)人員知曉各重大決策。2.近三年的職代會(huì)記錄4.三重一大事項(xiàng)集體討論、決策、按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示并接受職工監(jiān)督的規(guī)則和程序。5.三重一大公示的內(nèi)容及形式【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。1.三重一大公示的渠道和方式如：文件的形式、開(kāi)會(huì)傳達(dá)的形式、LED顯示、OA傳達(dá)等等2.事前充分論證的資料【A】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。

10、1.職工代表提出意見(jiàn)、建議提案的回復(fù)辦理情況；三重一大事項(xiàng)向職代會(huì)通報(bào)并接受監(jiān)督情況；職工參與醫(yī)院管理、提出意見(jiàn)、建議的渠道等相關(guān)記錄。6.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)?！綜】有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門(mén)職責(zé)的規(guī)定及組織架構(gòu)圖；【B】符合“C”，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工【A】符合“B”，并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新如做過(guò)更新須提供更新前后不同版本的組織架構(gòu)圖。（須標(biāo)注更新內(nèi)容及理由）。6.2.2.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和

11、流程，明確各部門(mén)職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門(mén)據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程?！綜】1.有全院性工作制度和流程，各部門(mén)職能劃分明確。2.有各部門(mén)工作制度和流程。3.能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。1.全院及部門(mén)的工作制度及流程。2.各部門(mén)的職責(zé)。3. 依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新各項(xiàng)制度職責(zé)流程，有實(shí)例。【B】符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)各部門(mén)工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2.有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。1.各部門(mén)工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布流程及實(shí)際工作記錄。2.有哪些渠道A】符合“B”，并管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自

12、覺(jué)落實(shí)執(zhí)行，成效良好。要求職工人人熟記，辦公室有督查記錄，6.2.3.1部門(mén)內(nèi)或部門(mén)間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門(mén)共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議并有記錄?！綜】1.定期召開(kāi)部門(mén)內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開(kāi)跨部門(mén)工作會(huì)議（如職能部門(mén)間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。2.有多部門(mén)共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開(kāi)12次，并有記錄查詢(xún)。3.每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門(mén)。1. 醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)完善內(nèi)部信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)、實(shí)施多部門(mén)聯(lián)席會(huì)商機(jī)制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于部門(mén)內(nèi)部的工作

13、會(huì)議、跨部門(mén)的工作會(huì)議、多部門(mén)參與的聯(lián)席會(huì)議、院長(zhǎng)辦公擴(kuò)大會(huì)議召開(kāi)、管理與會(huì)議重要決定的傳達(dá)；2.2013年聯(lián)席會(huì)議記錄，記錄有明確牽頭部門(mén)和議題。3.職能部門(mén)對(duì)會(huì)議決議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)等規(guī)定。【B】符合“C”，并1.會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門(mén)和員工。2.效能管理部門(mén)對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。1.將相關(guān)會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)給相關(guān)科室和員工。2.職能部門(mén)對(duì)會(huì)議決議執(zhí)行的監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)的工作記錄?！続】符合“B”，并1.溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。2.執(zhí)行會(huì)議決議有成效。醫(yī)院多部門(mén)團(tuán)結(jié)協(xié)作、交流溝通取得良好效果的典型案例及相關(guān)記錄。6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的

14、有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能?！綜】1.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)。2.相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。1.各級(jí)管理人員進(jìn)行法律法規(guī)及管理知識(shí)與技能實(shí)施教育培訓(xùn)的規(guī)定和學(xué)時(shí)規(guī)定。2.各級(jí)管理人員相關(guān)的培訓(xùn)記錄、每次培訓(xùn)的簽到表。3.培訓(xùn)的課件、授課人4.參加培訓(xùn)人員的百分?jǐn)?shù)及每人參加培訓(xùn)的學(xué)時(shí)記錄【B】符合“C”，并醫(yī)院至少能運(yùn)用一項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。醫(yī)院有效執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效的證明、包括經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、發(fā)表的論文、專(zhuān)著等。技術(shù)工具有直方

15、圖、散點(diǎn)圖、因果圖、魚(yú)骨圖等，可將以上資料2012、2013已直方圖的形式統(tǒng)計(jì)，體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)【A】符合“B”，并1.院長(zhǎng)對(duì)近二年衛(wèi)生行政部門(mén)新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。2.醫(yī)院所制定的各類(lèi)制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。1.把近2年新發(fā)布的規(guī)章及法律法規(guī)找出來(lái)，對(duì)照法律、法規(guī)、修改相關(guān)制度（有不一致的地方時(shí)）2.審核其他制度是否符合相關(guān)法律法規(guī)6.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)?！綜】1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。2.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳。1.醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃3年以上2.醫(yī)院宗旨、

16、愿景與目標(biāo)，功能任務(wù)3.將以上內(nèi)容向社會(huì)宣傳和員工宣傳的形式【B】符合“C”，并1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門(mén)和職工參與討論。2.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%。1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門(mén)和職工參與討論的憑證。【A】符合“B”，并1.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。2.各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。近3年主要的成效記錄。6.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。2.醫(yī)

17、院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致。3.根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃。1.醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃及2013年度計(jì)劃。2.醫(yī)院的功能任務(wù)。3.醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略4.收集各科室年度計(jì)劃【B】符合“C”，并1.醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共同制定。2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%。1.醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共同制定的記錄。2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科

18、室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%。.【A】符合“B”，并1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。2.各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)的相關(guān)記錄。2. 各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%。6.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)?！綜】1.有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。2.按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。1.醫(yī)院近3年內(nèi)完成建設(shè)和在建設(shè)項(xiàng)目檔案，檔案資料包括但不限于報(bào)經(jīng)相關(guān)部

19、門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。建設(shè)項(xiàng)目論證、審核文件（重點(diǎn)核實(shí)所安排基本建設(shè)項(xiàng)目與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符性）【A】符合“B”，并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件?；?xiàng)目全過(guò)程跟蹤審計(jì)報(bào)告，第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)出具的工程結(jié)算、工程財(cái)務(wù)決算審計(jì)報(bào)告，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督無(wú)被查實(shí)違規(guī)、違紀(jì)、違法案件證明等。6.3.3.2醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿(mǎn)足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。C1.醫(yī)院建筑符合國(guó)家建

20、設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。2.醫(yī)院建筑滿(mǎn)足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。1. 所在地及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)生學(xué)審查意見(jiàn)及對(duì)在用建筑進(jìn)行感染管理檢查或衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)/質(zhì)控結(jié)果的書(shū)面反饋或記錄。2.消防驗(yàn)收相關(guān)證明資料【B】符合“C”，并新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過(guò)環(huán)境評(píng)估。醫(yī)院在用建筑消防驗(yàn)收批文和消防部門(mén)出具的效期內(nèi)安全檢查合格報(bào)告/證明與環(huán)保主管部門(mén)出具的環(huán)保報(bào)告6.7.1.1醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。【

21、C】1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。2.有職能部門(mén)與其他職能部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。1. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系。2. 主管職能部門(mén)/崗位設(shè)置與職責(zé)。3.職能部門(mén)與其他職能部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。4.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。5.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)記錄?！綛】符合“C”，并有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。【A】符合“B”，并通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例6.7.1.2將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。【C】1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的

22、崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。2.有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。1. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入全體醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員崗位職責(zé)及其考評(píng)。2. 崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)記錄。簽到表、課件、授課人等3.全院職工知曉以上內(nèi)容及本崗位的履職要求【B】符合“C”，并有各級(jí)各類(lèi)人員履職督查和考核。各級(jí)各類(lèi)人員履職督查和考核記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例。6.7.1.3文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。C】1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)

23、范要求。1.有首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)。醫(yī)德考評(píng)部門(mén)提供檔案中關(guān)于不文明行醫(yī)的處罰記錄。【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例6.7.2.1建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?！綜】1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。2.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)。3.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。1.醫(yī)德醫(yī)

24、風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。2.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)的記錄。3.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤的相關(guān)文件。B】符合“C”，并有多部門(mén)共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。部門(mén)共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制設(shè)計(jì)比如財(cái)務(wù)科、政工科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等共享結(jié)果的記錄【A】符合“B”，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。落實(shí)的相關(guān)記錄6.7.3.1有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束?！綜】1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2.對(duì)全體員工，尤其重

25、點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2.對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育記錄簽到表、課件、授課人等3.廉潔自律工作的科室自查記錄和院辦的督查記錄。4.負(fù)責(zé)監(jiān)管的部門(mén)設(shè)置及部門(mén)職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制。2.對(duì)存在問(wèn)題和隱患有分析及反饋，有改進(jìn)措施。1.有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制。2.對(duì)存在問(wèn)題和隱患有總結(jié)分析及反饋，有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并監(jiān)督管理有成效，無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。上級(jí)主管部門(mén)提供的近3年未發(fā)生利用職務(wù)之便謀取不正

26、當(dāng)利益違紀(jì)違規(guī)違法案件證明材料。6.7.4.1開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。【C】1.開(kāi)展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。1.開(kāi)展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)的記錄。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。4醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃【B】符合“C”，并有指定部門(mén)負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施。負(fù)責(zé)醫(yī)院文化建設(shè)的部門(mén)設(shè)定及部門(mén)職責(zé)，落實(shí)措施等相關(guān)規(guī)定【A】符合“B”，并醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。6.7.4.2建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本

27、院服務(wù)理念（如開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)”等）。2.有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理志愿者活動(dòng)相關(guān)記錄2.對(duì)員工進(jìn)行價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得上級(jí)表彰。.醫(yī)院文化建設(shè)獲上級(jí)部門(mén)表彰獎(jiǎng)勵(lì)證明。【A】符合“B”，并1.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得省級(jí)表彰。醫(yī)院文化建設(shè)獲省級(jí)表彰證書(shū)。6.8.10.1制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度?！綜】1.有主管職能部門(mén)與專(zhuān)人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等

28、相關(guān)制度和辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序。1.主管職能部門(mén)與專(zhuān)人負(fù)責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程序?！綛】符合“C”，并1.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。2.有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。3.能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。1.外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)

29、制。2.近3年的考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。3.根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同。【A】符合“B”，并1.有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評(píng)估報(bào)告。2.有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。3.有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。1.近3年的外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評(píng)估報(bào)告。2.年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。3.改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例。6.10.1.1醫(yī)院有信息公開(kāi)管理部門(mén)、工作制度與程序?！綜】1.醫(yī)院有信息公開(kāi)工作制度與程序。2.有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)工作，有明確的工作職責(zé)。3.信息公開(kāi)工作部門(mén)

30、人員熟悉信息公開(kāi)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。1.醫(yī)院有信息公開(kāi)工作制度與程序。2.有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)工作，有明確的工作職責(zé)。3.信息公開(kāi)工作部門(mén)人員熟悉信息公開(kāi)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。4.院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)組織體系【B】符合“C”，并1.院務(wù)公開(kāi)納入年度工作目標(biāo)管理。2.根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開(kāi)制度及流程1.院務(wù)公開(kāi)納入年度工作目標(biāo)管理。2.根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開(kāi)制度及流程A】符合“B”，并1.有院務(wù)公開(kāi)的考評(píng)資料和改進(jìn)措施。2.多部門(mén)協(xié)作機(jī)制有效，保證工作持續(xù)改進(jìn)1.有院務(wù)公開(kāi)的考評(píng)資料和改進(jìn)措施。2.

31、多部門(mén)協(xié)作機(jī)制有效，保證工作持續(xù)改進(jìn)6.10.1.2按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的信息?！綜】向社會(huì)公開(kāi)的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購(gòu)招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。1.成立由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，有明確的工作職責(zé)，制定醫(yī)院信息公開(kāi)制度和程序；2.通過(guò)多渠道已向社會(huì)公開(kāi)【B】符合“C”，并有相關(guān)資料證實(shí)上述信息已經(jīng)按照要求予以公開(kāi)。信息公開(kāi)制度規(guī)范更新相關(guān)資料，把截圖等弄出來(lái)【A】符合“B”，并信息公開(kāi)工作部門(mén)對(duì)公開(kāi)的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)更新有關(guān)信息監(jiān)管記錄，更新及時(shí)，更新的相關(guān)規(guī)定6.10.1.4通過(guò)便于公眾知曉的方式公開(kāi)信息?！綜】有便于公眾知

32、曉的多種方式公開(kāi)信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開(kāi)發(fā)行的信息專(zhuān)刊、廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體、信息公開(kāi)服務(wù)、監(jiān)督熱線(xiàn)電話(huà)、單位的公共查閱室、資料索取點(diǎn)、信息公開(kāi)欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場(chǎng)所或設(shè)施等有便于公眾知曉的多種方式公開(kāi)信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開(kāi)發(fā)行的信息專(zhuān)刊、廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體、信息公開(kāi)服務(wù)、監(jiān)督熱線(xiàn)電話(huà)、單位的公共查閱室、資料索取點(diǎn)、信息公開(kāi)欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場(chǎng)所或設(shè)施等【B】符合“C”，并有對(duì)于公開(kāi)方式與公開(kāi)內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查。近3年已向社會(huì)公開(kāi)信息證據(jù)，責(zé)任部門(mén)對(duì)公開(kāi)信息內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管記錄和及時(shí)更新信息內(nèi)容憑證【A】符合“B”，并社會(huì)評(píng)價(jià)對(duì)公開(kāi)方式與公開(kāi)內(nèi)容滿(mǎn)意1.總結(jié)分析社會(huì)評(píng)價(jià)對(duì)公開(kāi)方式與公開(kāi)內(nèi)容滿(mǎn)意的記錄2. 第三方社會(huì)評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意度結(jié)果。院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時(shí)?！綜】院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容明確，至少有以下項(xiàng)目：醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。1.醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)院務(wù)公開(kāi)的規(guī)定，【B】符合“C”，并有完整的信息發(fā)布登記。發(fā)布信息登記管理及相關(guān)記錄【A】符合“B”，并院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確。保證院務(wù)