膀胱癌腔內(nèi)即刻灌注與全身化療的臨床問(wèn)題(中國(guó),歐洲,NCCN指南復(fù)習(xí))

1、膀胱癌腔內(nèi)即刻灌注和全身化療的臨床膀胱癌腔內(nèi)即刻灌注和全身化療的臨床問(wèn)題（中國(guó)，歐洲，問(wèn)題（中國(guó)，歐洲，NCCN指南復(fù)習(xí)）指南復(fù)習(xí)）流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)病率發(fā)病率: 2020/100000/100000/年年 ( (歐洲歐洲) ) 死亡率死亡率: :8-9/100000/8-9/100000/年年 在男性最常見(jiàn)的腫瘤中位居第四，在女在男性最常見(jiàn)的腫瘤中位居第四，在女性最常見(jiàn)的腫瘤中位居第七。性最常見(jiàn)的腫瘤中位居第七。 70%70%診斷為膀胱癌的患者年齡診斷為膀胱癌的患者年齡6565歲歲膀胱癌組織學(xué)膀胱癌組織學(xué) 9090-95%-95% 移行細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌 3%3% 鱗癌鱗癌 2%2% 腺癌腺

2、癌 1%85%85%I IT1T1NoMoNoMo65-75%65-75%IIIIT2a-b T2a-b NoMoNoMo57%57%IIIIIIT3a-4aT3a-4aNoMoNoMo31%31%IVIVT4bT4bNoMoNoMo24%24%任何任何 T TN+MoN+Mo14%14%任何任何 T TM+M+med. 6-9 Momed. 6-9 Mo膀胱癌分期 75-85% ：表淺性膀胱癌 pTa, pTis, pT1 10-15% ：肌層浸潤(rùn)性膀胱癌pT2, pT3, pT4 5% ：轉(zhuǎn)移性膀胱癌N+, M+膀胱癌化療藥物趨勢(shì)：聯(lián)合用藥 順鉑、 吉西他濱、 紫杉烷 氨甲蝶呤、 長(zhǎng)春堿、

3、 阿霉素類(lèi)、表阿霉素 （pharmorubicin epirubicin 表柔比星） 吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin 卡鉑5-氟尿嘧啶 絲裂霉素-C 長(zhǎng)春氟寧。培美曲塞、紫杉烷、異環(huán)磷酰胺淺表性（Ta-T1）膀胱癌化療 膀胱癌的危險(xiǎn)度和膀胱腔內(nèi)化療 淺表性膀胱癌的危險(xiǎn)程度根據(jù)腫瘤的數(shù)目，以前的復(fù)發(fā)率、3個(gè)月復(fù)發(fā)率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個(gè)危險(xiǎn)度 根據(jù)危險(xiǎn)分度采用不同的化療方法低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤、Ta,G1， 直徑小于3cm高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)：T1,G3,多灶性或頻繁復(fù)發(fā)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)：所有其他腫瘤、Ta-T1, G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。淺

4、表性膀胱癌：腔內(nèi)化療淺表性膀胱癌：腔內(nèi)化療 降低 30-80%的復(fù)發(fā)率 吡柔比星weekly 6-8 w. / monthly 6-12 絲裂霉素 C weekly 6-8 w. / monthly 6-12腔內(nèi)即刻化療方法 所有淺表性癌，TUR后單劑量膀胱腔內(nèi)化療.TUR后24小時(shí)內(nèi)，絲裂霉素或吡柔比星等單劑量化療可以減少?gòu)?fù)發(fā)率50%，因此推薦用于所有病人。 開(kāi)放手術(shù)不適用，BCG不能早期用。腔內(nèi)化療方法 中度危險(xiǎn)的膀胱癌 需要繼續(xù)膀胱內(nèi)化療，早期沖洗可以減少維持沖洗的時(shí)間，鼓勵(lì)使用 單個(gè) Ta-T1, G1膀胱癌，直徑3cm,不需要進(jìn)一步膀胱內(nèi)化療，因?yàn)檫@組病人在TUR ，單劑量膀胱沖洗后

5、，復(fù)發(fā)率T1） 標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療 = 根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋盆腔淋巴結(jié)清掃巴結(jié)清掃如果有微轉(zhuǎn)移腫瘤存在，則應(yīng)該在其發(fā)如果有微轉(zhuǎn)移腫瘤存在，則應(yīng)該在其發(fā)展為明顯的轉(zhuǎn)移癌前進(jìn)行化療展為明顯的轉(zhuǎn)移癌前進(jìn)行化療 保留膀胱的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)后保留膀胱的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)后建議行輔助全身化療建議行輔助全身化療預(yù)防肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最重要措施是戒煙（主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙）預(yù)防肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最重要措施是戒煙（主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙）肌層浸潤(rùn)性膀胱癌肌層浸潤(rùn)性膀胱癌為什么要考慮全身化療？為什么要考慮全身化療？膀胱腫瘤對(duì)化療敏感膀胱腫瘤對(duì)化療敏感膀胱癌的系統(tǒng)化療 為什么要考慮全身化療？

6、肌層浸潤(rùn)膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率3654% 高度危險(xiǎn)病人如pT3-pT4 和/或pN+M0,5年生存率25-35%。1/3轉(zhuǎn)移發(fā)生在膀胱，多數(shù)病人發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 包含順鉑的聯(lián)合化療制度的反應(yīng)率可以達(dá)到4070%. 因此近年來(lái)，開(kāi)始研究使用順鉑聯(lián)合膀胱切除術(shù)或放射治療局部浸潤(rùn)的膀胱癌，作為新輔助治療或輔助治療膀胱癌化療膀胱癌化療 膀胱癌對(duì)化療較敏感 總有效率（RR） Cisplatin 順鉑 30% Carboplatin卡鉑 20% Gemcitabine吉西他濱 20-30% Ifosfamide 異環(huán)磷酰胺 20%膀胱癌化療膀胱癌化療聯(lián)合化療聯(lián)合化療總

7、有效率RR 完全緩解 （CR） Gemzar / Cisplatin37.2% 12.2% MVAC33.8% 11.9%化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。化療應(yīng)選擇含鉑類(lèi)的聯(lián)合化療方案，化療應(yīng)選擇含鉑類(lèi)的聯(lián)合化療方案，GC方案和方案和MVAC方案為一線化療方案。方案為一線化療方案?；熁蚍暖熆勺鳛楦涡允中g(shù)的選擇性替代方式，但化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。療效次于根

8、治性手術(shù)。對(duì)需要保留膀胱的患者，可行對(duì)需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT聯(lián)合放化療，聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪。但應(yīng)密切隨訪。 中國(guó)指南推薦意見(jiàn)中國(guó)指南推薦意見(jiàn)膀胱癌化療膀胱癌化療聯(lián)合化療聯(lián)合化療總有效率RR 完全緩解 （CR） DDMAVC 41% 21% 傳統(tǒng)MVAC 41% 9%傳統(tǒng)MAVC 與 DD MAVC區(qū)別DD MAVC比傳統(tǒng)MAVC 有更強(qiáng)的細(xì)胞毒性 相同的總有效率（RR） 更高的 完全緩解 率（CR） DD MAVC +粒細(xì)胞集落刺激因子取代傳統(tǒng)MAVC 成為膀胱腫瘤化療（輔助化療，新輔助化療）的一線方案新輔助化療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的新輔助化療 目的 針對(duì)T2-T3（舊版 T2

9、-T4a ）肌層浸潤(rùn)的膀胱癌 根治性膀胱切除前或放療前給藥，治療微轉(zhuǎn)移，以改善生存率。 綜合治療-保留膀胱新輔助化療新輔助化療 10個(gè)隨機(jī)研究的meta分析 (2688 例患者)13% 降低死亡風(fēng)險(xiǎn)總生存率 從 45% 升至 50%ABC Meta-analysis Collaboration. Lancet 2003;361:1927輔助化療-輔助手術(shù) 結(jié)果各不相同，有爭(zhēng)議，小樣本，分析方法混亂 EORTC 聯(lián)合國(guó)際聯(lián)合組進(jìn)行大宗的輔助治療試驗(yàn)，包括 1,344 病人- pT3-pT4 或淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，比較直接化療和發(fā)生復(fù)發(fā)時(shí)化療，比較3種化療方法 MVAC, high-dose MVA

10、C (HD-MVAC), gemcitabine 加cisplatin (GC) 結(jié)論之一：GC 生存益處與 MVAC 相同，但比較安全，耐受性好。適合于局部晚期膀胱癌和轉(zhuǎn)移癌 .轉(zhuǎn)移性疾病 隨機(jī)前瞻性研究證明聯(lián)合化療 MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycinand cisplatin) 優(yōu)于單劑量化療。 長(zhǎng)期存活15-20% ，平均生存13 months. 長(zhǎng)期存活組：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移15%， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30% 。 The EORTC GU Group 比較 2周大劑量 HD-MVAC 和標(biāo)準(zhǔn)MVAC ，HD-MVAC 在完全緩解率和疾病無(wú)進(jìn)展方面優(yōu)于

11、MVAC 治療 膀胱癌目前化療現(xiàn)狀 膀胱癌全身化療仍是重要的輔助治療手段，對(duì)控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及延長(zhǎng)生存期有重要意義。GC方案（吉西他濱Gemcitabine和順鉑cisplatin ，GC）和 MVAC方案（氨甲蝶呤methotrexate, 長(zhǎng)春堿vinblastine, 阿霉素doxorubicin和順鉑 cisplatin，MVAC）是最常用的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案。Gemcitabine (Gemzar) 國(guó)產(chǎn) 澤菲 dFdCdCKdFdCMPdFdCTP=DNA termination Toxicity: BM, transient flu-like in 45% patients, asthenia, liver, lung, HUS Clinical: NSCLC, pancreatic, bladder cancer PPO 7th editionGemzar(dFdC) DD MAVCDD MAVC方案已經(jīng)取代方案已經(jīng)取代MVACMVAC方案方案成為晚期膀胱癌新的標(biāo)準(zhǔn)化療方案成為晚期膀胱癌新的標(biāo)準(zhǔn)化療方案總體結(jié)論 肌層浸潤(rùn)的膀胱癌可以用化學(xué)治療。對(duì)新輔助化療的反應(yīng)是重要的預(yù)后因素，也可能與病人選擇因素有關(guān)。 新輔助化療和輔助化療，用那種方法更好尚未完全闡明 評(píng)估分子預(yù)后標(biāo)志物如P53, 已經(jīng)引導(dǎo)