中毒相關(guān)血液凈化療法

1、中毒相關(guān)血液凈化療法中毒相關(guān)血液凈化療法簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 血液凈化療法治療急性重度或毒物中毒血液凈化療法治療急性重度或毒物中毒是籍助體外血液循環(huán)及特殊解毒凈化裝是籍助體外血液循環(huán)及特殊解毒凈化裝置或腹膜，從血液中直接、迅速清除藥置或腹膜，從血液中直接、迅速清除藥物或毒物，終止其對(duì)機(jī)體靶器官的毒性物或毒物，終止其對(duì)機(jī)體靶器官的毒性作用，從而迅速緩解或解除中毒癥狀，作用，從而迅速緩解或解除中毒癥狀，提高救治成功率提高救治成功率簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介種類：種類： 血液透析血液透析(hemodialysis,HD) 腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD) 單純超濾和序貫透析單純超濾和序貫透析(UF

2、和和SHD) 血液濾過血液濾過(hemoflitration,HF) 血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP) 連續(xù)性動(dòng)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CAVH) 連續(xù)性動(dòng)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過透析靜脈血液濾過透析(CAVHDF) 血漿置換血漿置換(plasma exchange,PE)時(shí)機(jī)的掌握時(shí)機(jī)的掌握 一般藥物或毒物中毒在一般藥物或毒物中毒在3小時(shí)內(nèi)行血小時(shí)內(nèi)行血液凈化是最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)血液中藥物或液凈化是最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)血液中藥物或毒物濃度達(dá)到最高峰。一般認(rèn)為，在毒物濃度達(dá)到最高峰。一般認(rèn)為，在12小時(shí)后再進(jìn)行治療則效果不佳。因此對(duì)小時(shí)后再進(jìn)行治療則效果不佳。因此對(duì)中毒病人如處

3、于昏迷狀態(tài)，即使對(duì)服用中毒病人如處于昏迷狀態(tài)，即使對(duì)服用藥物或毒物種類、劑量不明，為了爭(zhēng)取藥物或毒物種類、劑量不明，為了爭(zhēng)取時(shí)間，亦應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化。在治療時(shí)間，亦應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化。在治療過程中再做毒物鑒定及時(shí)搶救治療的方過程中再做毒物鑒定及時(shí)搶救治療的方案案適應(yīng)征適應(yīng)征 嚴(yán)重的臨床中毒癥狀伴異常生命體征出嚴(yán)重的臨床中毒癥狀伴異常生命體征出現(xiàn)深度昏迷，同時(shí)伴有一種或多種生命現(xiàn)深度昏迷，同時(shí)伴有一種或多種生命體征減低，如低血壓、低體溫、低通氣體征減低，如低血壓、低體溫、低通氣或呼吸暫停、低氧血癥等或呼吸暫停、低氧血癥等適應(yīng)征適應(yīng)征 經(jīng)過積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒措施無效，經(jīng)過積極對(duì)癥處理或常規(guī)解

4、毒措施無效，病人仍有進(jìn)行性病態(tài)變化，且估計(jì)藥物病人仍有進(jìn)行性病態(tài)變化，且估計(jì)藥物或毒物有可能被繼續(xù)吸收或毒物有可能被繼續(xù)吸收 沒有特效的解毒劑，即便積極治療后病沒有特效的解毒劑，即便積極治療后病情持續(xù)惡化者情持續(xù)惡化者適應(yīng)征適應(yīng)征 藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或存藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或存在主要代謝或排泄器官功能的基礎(chǔ)疾病，在主要代謝或排泄器官功能的基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎功能障礙等如心、肝、腎功能障礙等 服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者適應(yīng)征適應(yīng)征 已知產(chǎn)生延遲性毒性的毒物中毒，尚未已知

5、產(chǎn)生延遲性毒性的毒物中毒，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床中毒癥狀、晚期才會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重臨床中毒癥狀、晚期才會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，若治療延誤生命危險(xiǎn)，若治療延誤 毒物大部分分布在血液中者毒物大部分分布在血液中者相對(duì)禁忌征相對(duì)禁忌征 目前尚無血液凈化療法的絕對(duì)禁忌征，目前尚無血液凈化療法的絕對(duì)禁忌征，但下列情況血液凈化法應(yīng)需審慎考慮或但下列情況血液凈化法應(yīng)需審慎考慮或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)相對(duì)禁忌征相對(duì)禁忌征 有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向以及應(yīng)用抗凝藥物禁忌征者向以及應(yīng)用抗凝藥物禁忌征者 嚴(yán)重的血小板減少癥或有白細(xì)胞減少癥嚴(yán)重的血小板減少癥或有白細(xì)胞減少癥者者相對(duì)禁忌征相對(duì)禁忌征

6、經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，中毒病人仍處于嚴(yán)重持續(xù)低血持治療，中毒病人仍處于嚴(yán)重持續(xù)低血壓狀態(tài)，如行血液灌流很難順利完成治壓狀態(tài)，如行血液灌流很難順利完成治療過程者療過程者血液透析血液透析原理：原理： 利用溶質(zhì)濃度梯度差、溶質(zhì)彌散運(yùn)動(dòng)利用溶質(zhì)濃度梯度差、溶質(zhì)彌散運(yùn)動(dòng)的原理，血液經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)入血液透析的原理，血液經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)入血液透析器內(nèi)通過透析膜與透析液間形成溶質(zhì)濃器內(nèi)通過透析膜與透析液間形成溶質(zhì)濃度梯度差，產(chǎn)生血液內(nèi)溶質(zhì)透過半透膜度梯度差，產(chǎn)生血液內(nèi)溶質(zhì)透過半透膜彌散運(yùn)動(dòng)至透析液內(nèi)，以達(dá)到清除血液彌散運(yùn)動(dòng)至透析液內(nèi)，以達(dá)到清除血液內(nèi)毒物的目的內(nèi)

7、毒物的目的血液透析血液透析治療急性中毒的主要條件：治療急性中毒的主要條件： 毒物能夠通過透析膜而被析出，即毒毒物能夠通過透析膜而被析出，即毒物應(yīng)是小分子量，未與組織蛋白結(jié)合，物應(yīng)是小分子量，未與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某一部位一部位血液透析血液透析透析有效的中毒藥物：透析有效的中毒藥物： 鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛； 酒精：乙醇、甲醇；酒精：乙醇、甲醇； 鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導(dǎo)眠能、安寧、丙咪嗪；鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導(dǎo)眠能、安寧、丙咪嗪； 抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥、氯抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥

8、、氯霉素、四環(huán)素、異煙肼；霉素、四環(huán)素、異煙肼； 其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。血液透析血液透析臨床急性并發(fā)癥臨床急性并發(fā)癥： 失衡綜合征：是在透析中或透析結(jié)束后失衡綜合征：是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱血液透析血液透析 其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差。低鈉透血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差。低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)

9、和透析液堿化劑析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的造成血液的造成血液pH的變化和的變化和HCO-3在血液與在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過大、過高效能透析器的使用，超濾量過大、過快，等等都是促成失衡綜合征的因素快，等等都是促成失衡綜合征的因素血液透析血液透析Port等人提出如下癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。等人提出如下癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。定向力喪失、嗜睡。 重度：精神異

10、常、全身肌肉痙攣、昏迷。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。這些癥狀可在短時(shí)間（這些癥狀可在短時(shí)間（30min）消失，）消失，也可持續(xù)也可持續(xù)2430h，也有死亡的報(bào)道。，也有死亡的報(bào)道。血液透析血液透析 透析性低血壓：透析性低血壓：透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進(jìn)行。至休克，使透析不可能充分進(jìn)行。 原因?yàn)樵驗(yàn)?1.透析器血液導(dǎo)管的填充量太大，排水過多、透析器血液導(dǎo)管的填充量太大，排水過多、過快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇過快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇減少減少 2.由于低鈉透析液及尿素等溶質(zhì)的清除，血由于低鈉透析液及尿素等溶質(zhì)的清除

11、，血漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓低下滲透壓低下血液透析血液透析 3.醋酸對(duì)心肌的抑制作用和擴(kuò)張血管的作用醋酸對(duì)心肌的抑制作用和擴(kuò)張血管的作用 4.血管收縮力下降或反應(yīng)性低下血管收縮力下降或反應(yīng)性低下 5.透析器內(nèi)殘留消毒劑等等。透析器內(nèi)殘留消毒劑等等。血液透析血液透析 心律失常心律失常 主要是由于血清鉀、鈣的變化，其主要是由于血清鉀、鈣的變化，其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。在透析中特別是老年患者量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現(xiàn)心律紊亂。常出現(xiàn)心律紊亂。血液灌流血液灌流 血液灌流

12、是將患者的血液引出體外，通血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。液凈化的一種治療方法。血液灌流血液灌流 過程有點(diǎn)兒類似于血液透析，所不同的過程有點(diǎn)兒類似于血液透析，所不同的是在是在“凈化凈化”的機(jī)理方面，血液透析藉的機(jī)理方面，血液透析藉超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分，而血液灌流則有賴于吸附劑、及水分，而血液灌流則有賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或

13、加工處理。粘除或加工處理。血液灌流血液灌流 灌流器能對(duì)多種化合物有很強(qiáng)的親和及灌流器能對(duì)多種化合物有很強(qiáng)的親和及吸附作用。對(duì)與蛋白結(jié)合率的影響相對(duì)吸附作用。對(duì)與蛋白結(jié)合率的影響相對(duì)較小?？蓱?yīng)用于治療中等和大分子量的較小?？蓱?yīng)用于治療中等和大分子量的毒物和藥物中毒，尤其適用于脂溶性高、毒物和藥物中毒，尤其適用于脂溶性高、體積分布容量大、易與蛋白結(jié)合的藥物體積分布容量大、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒或毒物的中毒血液灌流血液灌流 活性炭是一種非常疏松多孔的物質(zhì)，其活性炭是一種非常疏松多孔的物質(zhì)，其來源相當(dāng)多樣，包括植物、骨殼、動(dòng)物來源相當(dāng)多樣，包括植物、骨殼、動(dòng)物骨骼、木材、石油等，經(jīng)蒸餾、炭化、

14、骨骼、木材、石油等，經(jīng)蒸餾、炭化、酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多孔，也即孔，也即“活化活化”了?；钚蕴繉?duì)水溶性了?；钚蕴繉?duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用用血液灌流血液灌流 樹脂類對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較樹脂類對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)需要而強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)需要而人工合成，以加強(qiáng)其吸附特性。人工合成，以加強(qiáng)其吸附特性。 對(duì)小分子量物質(zhì)這兩類吸附劑的吸附作對(duì)小分子量物質(zhì)這兩類吸附劑的吸附作用都不理想用都不理想血液灌流血液灌流血液灌流的臨床應(yīng)用血液灌流的臨床應(yīng)用 藥物中毒

15、藥物中毒 巴比妥類藥物，導(dǎo)眠能、安定、利巴比妥類藥物，導(dǎo)眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對(duì)中性眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對(duì)中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中常可達(dá)到很高的清除率血液灌流中?？蛇_(dá)到很高的清除率血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流 清除代謝廢物清除代謝廢物 灌流對(duì)尿毒癥患者血中的尿酸、肌灌流對(duì)尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝毒物，以及肝衰竭酐、中分子量的代謝毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類血中的芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用血液灌流血

16、液灌流 農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒 活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對(duì)明確有大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用，對(duì)明確有大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者估計(jì)內(nèi)科療法單獨(dú)搶救尚嫌不足，患者估計(jì)內(nèi)科療法單獨(dú)搶救尚嫌不足，則應(yīng)早期充分多次的原則進(jìn)行血液灌流則應(yīng)早期充分多次的原則進(jìn)行血液灌流血液灌流血液灌流 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 在某種特殊的情況下血液灌流可以與血液在某種特殊的情況下血液灌流可以與血液透析聯(lián)合使用可增加對(duì)毒物的清除能力。適用透析聯(lián)合使用可增加對(duì)毒物的清除能力。適用于混合性藥物中毒，尤其適用嚴(yán)重中毒伴急性于混合性藥物中毒，尤其適用嚴(yán)重中毒伴急性腎功能衰竭和嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，腎功能衰竭和嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，或原有肝、腎功能損害的病人或原有肝、腎功能損害的病人血液灌流血液灌流 其他適應(yīng)證其他適應(yīng)證 HP在治療急性肝功能衰竭方面的作在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們很多注意用引起人們很多注意血液灌流血液灌流 血液透析與血液灌流兩種凈化方法相互血液透析與血液灌流兩種凈化方法相互協(xié)同，彌補(bǔ)各自不足，協(xié)同，彌補(bǔ)各自不足，血