纖支鏡氣道異物

1、纖支鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用纖支鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用東莞市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科黃潘文 氣管與支氣管異物是小兒常見(jiàn)的臨床氣管與支氣管異物是小兒常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，在成人也并不少見(jiàn)。問(wèn)題，在成人也并不少見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)常與吸入異物的大小，異物臨床表現(xiàn)常與吸入異物的大小，異物沉積的氣道水平和管徑、沉積處氣道沉積的氣道水平和管徑、沉積處氣道阻塞的程度，是否造成局部的水腫和阻塞的程度，是否造成局部的水腫和出血等有關(guān)。出血等有關(guān)。 輕者可以表現(xiàn)為刺激性咳嗽、氣促等，輕者可以表現(xiàn)為刺激性咳嗽、氣促等，少量患者亦可以沒(méi)有明顯癥狀；重者少量患者亦可以沒(méi)有明顯癥狀；重者可有喘憋、呼吸困難，甚至窒息死亡可有喘憋、呼吸困

2、難，甚至窒息死亡病病 因因 不良的口內(nèi)含物習(xí)慣不良的口內(nèi)含物習(xí)慣 進(jìn)食時(shí)說(shuō)話或嬉笑進(jìn)食時(shí)說(shuō)話或嬉笑 口腔或上呼吸道手術(shù)時(shí)，器械折斷、口腔或上呼吸道手術(shù)時(shí)，器械折斷、拔牙或治療針頭脫落拔牙或治療針頭脫落 服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒等引起的意識(shí)喪失服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒等引起的意識(shí)喪失情況下，嘔吐物、假牙等物的吸入。情況下，嘔吐物、假牙等物的吸入。 異物沉積的部位除與氣管、支氣異物沉積的部位除與氣管、支氣管樹(shù)的解剖特點(diǎn)有關(guān)外，亦與吸管樹(shù)的解剖特點(diǎn)有關(guān)外，亦與吸入時(shí)病人的體位和姿勢(shì)有關(guān)。入時(shí)病人的體位和姿勢(shì)有關(guān)。 異物沉積的最常見(jiàn)的部位是右下異物沉積的最常見(jiàn)的部位是右下葉支氣管，接下來(lái)依次是左下葉葉支氣管，接下來(lái)依

3、次是左下葉支氣管、右主支氣管、左主支氣支氣管、右主支氣管、左主支氣管、右中葉支氣管、左上葉和右管、右中葉支氣管、左上葉和右上葉支氣管、氣管。上葉支氣管、氣管。 氣管隆突部位多數(shù)偏左，氣管隆突部位多數(shù)偏左， 右側(cè)支氣管內(nèi)徑較左側(cè)粗大，且與氣右側(cè)支氣管內(nèi)徑較左側(cè)粗大，且與氣管所成角度較小以致于異物易進(jìn)入右管所成角度較小以致于異物易進(jìn)入右側(cè)支氣管，側(cè)支氣管， 右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力量也相應(yīng)增大量也相應(yīng)增大異物吸入沉積于右側(cè)支氣管較左側(cè)多異物吸入沉積于右側(cè)支氣管較左側(cè)多臨臨 床床 表表 現(xiàn)（一）現(xiàn)（一） 大的固態(tài)的異物，易沉積于喉、氣管或兩大的固態(tài)的異物，易沉

4、積于喉、氣管或兩側(cè)主支氣管，患者即刻表現(xiàn)出焦慮、刺激側(cè)主支氣管，患者即刻表現(xiàn)出焦慮、刺激性咳嗽、喘鳴、氣短或呼吸窘迫，異物刺性咳嗽、喘鳴、氣短或呼吸窘迫，異物刺激所引起的局部疼痛，咯血、嘔吐。激所引起的局部疼痛，咯血、嘔吐。 少數(shù)患者可迅速出現(xiàn)喉頭水腫，為對(duì)抗活少數(shù)患者可迅速出現(xiàn)喉頭水腫，為對(duì)抗活瓣性氣道阻塞而拼命咳嗽所導(dǎo)致的氣胸，瓣性氣道阻塞而拼命咳嗽所導(dǎo)致的氣胸，窒息和心臟驟停。窒息和心臟驟停。 沉積于主支氣管遠(yuǎn)端的異物?？梢鹂人?、沉積于主支氣管遠(yuǎn)端的異物?？梢鹂人?、咳痰和或咯血、呼吸困難、胸痛和發(fā)熱咳痰和或咯血、呼吸困難、胸痛和發(fā)熱等。等。臨臨 床床 表表 現(xiàn)（二）現(xiàn)（二） 在異物吸

5、入比較長(zhǎng)的一段時(shí)間后，患在異物吸入比較長(zhǎng)的一段時(shí)間后，患者癥狀主要是一些慢性并發(fā)癥，（如者癥狀主要是一些慢性并發(fā)癥，（如肺不張、肺炎、支氣管狹窄或擴(kuò)張）肺不張、肺炎、支氣管狹窄或擴(kuò)張）的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 此外，患者的臨床表現(xiàn)還常受到年齡、此外，患者的臨床表現(xiàn)還常受到年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾耗X血管意外、癲癇、基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾耗X血管意外、癲癇、帕金森氏病、腦外傷、牙科手術(shù)和上帕金森氏病、腦外傷、牙科手術(shù)和上頜面外傷等）、酒精和藥物引起的意頜面外傷等）、酒精和藥物引起的意識(shí)障礙等因素的影響。識(shí)障礙等因素的影響。纖支鏡的應(yīng)用纖支鏡的應(yīng)用 異物摘除器具包括：鱷口型異異物摘除器具包括：鱷口型異物鉗、物鉗、V字型、

6、字型、W字型、橡皮字型、橡皮頭型異物鉗、三爪鉗、籃型鉗、頭型異物鉗、三爪鉗、籃型鉗、圈套器、球囊導(dǎo)管以及冷凍電圈套器、球囊導(dǎo)管以及冷凍電極等。極等。 操作者應(yīng)根據(jù)異物的大小、種操作者應(yīng)根據(jù)異物的大小、種類、異物與周圍組織的關(guān)系等類、異物與周圍組織的關(guān)系等的不同來(lái)加以選擇。的不同來(lái)加以選擇。 鼠齒型異物鉗鼠齒型異物鉗 硬幣之類扁平物及柔軟異物等。硬幣之類扁平物及柔軟異物等?；@型異物鉗籃型異物鉗 易滑圓形異物易滑圓形異物橡皮頭型異物鉗橡皮頭型異物鉗 尖銳物品，針等尖銳物品，針等鱷口型異物鉗鱷口型異物鉗 比較大的異物比較大的異物。 體積較大的異物則可采用體積較大的異物則可采用W字型或三字型或三爪型異

7、物鉗加以鉗取。爪型異物鉗加以鉗取。 表面較為光滑的類圓型異物則可試用表面較為光滑的類圓型異物則可試用套籃鉗。套籃鉗。 沉積在周邊支氣管的類圓形異物，則沉積在周邊支氣管的類圓形異物，則需先用球需先用球 囊導(dǎo)管逐步將異物驅(qū)趕至囊導(dǎo)管逐步將異物驅(qū)趕至中央氣道后，再用套籃鉗中央氣道后，再用套籃鉗 將其取出。將其取出。 一些易碎的異物（如藥片），則可用一些易碎的異物（如藥片），則可用冷凍電極將其凍結(jié)在電極上一并取出。冷凍電極將其凍結(jié)在電極上一并取出。 對(duì)沉積在遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的類圓型異物，對(duì)沉積在遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的類圓型異物，在摘除過(guò)程中可配合患者體位的變化在摘除過(guò)程中可配合患者體位的變化（如采取頭低腳高位、或

8、健側(cè)臥位等）（如采取頭低腳高位、或健側(cè)臥位等）來(lái)協(xié)助異物的取出。來(lái)協(xié)助異物的取出。 對(duì)較大的異物并嵌在主支氣管造成一對(duì)較大的異物并嵌在主支氣管造成一側(cè)全肺不張的患者，在異物取出過(guò)程側(cè)全肺不張的患者，在異物取出過(guò)程中應(yīng)特別小心，謹(jǐn)防異物滑脫后阻塞中應(yīng)特別小心，謹(jǐn)防異物滑脫后阻塞對(duì)側(cè)主支氣管而造成窒息。對(duì)側(cè)主支氣管而造成窒息。 對(duì)于異物已完全被容易出血的肉芽組對(duì)于異物已完全被容易出血的肉芽組織所包裹的患者，企圖直接將異物取織所包裹的患者，企圖直接將異物取出可能很困難，而且易出可能很困難，而且易 造成術(shù)中和造成術(shù)中和術(shù)后的出血。術(shù)后的出血。 可在異物摘除之前，采用微波、高頻可在異物摘除之前，采用微波

9、、高頻電刀或冷凍等手段將肉芽組織予以清電刀或冷凍等手段將肉芽組織予以清理，并充分將異物暴露后再行摘除。理，并充分將異物暴露后再行摘除。 對(duì)這類患者術(shù)前短時(shí)間（一般對(duì)這類患者術(shù)前短時(shí)間（一般1-3天）天）靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲基強(qiáng)的松靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲基強(qiáng)的松龍龍40mg-80mg/日），可能是有益的。日），可能是有益的。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 因操作不當(dāng)而將異物推進(jìn)遠(yuǎn)端支氣管，導(dǎo)因操作不當(dāng)而將異物推進(jìn)遠(yuǎn)端支氣管，導(dǎo)致異致異 物摘除失敗，最終不得不行開(kāi)胸經(jīng)支物摘除失敗，最終不得不行開(kāi)胸經(jīng)支氣管切開(kāi)術(shù)取氣管切開(kāi)術(shù)取 出異物。出異物。 異物摘除過(guò)程中損傷血管而引起的大出血。異物摘除過(guò)程中損傷血管

10、而引起的大出血。 支氣管壁的損傷引起支氣管瘺、縱隔氣腫支氣管壁的損傷引起支氣管瘺、縱隔氣腫和氣胸。和氣胸。 手術(shù)操作所造成的喉痙攣，喉或氣管水腫，手術(shù)操作所造成的喉痙攣，喉或氣管水腫，以及異物在鉗取過(guò)程中滑脫落在聲門下區(qū)以及異物在鉗取過(guò)程中滑脫落在聲門下區(qū)而造成的呼吸道梗阻。而造成的呼吸道梗阻。 缺氧所引起的各種心律失常，嚴(yán)重者可出缺氧所引起的各種心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)致命性心律失常，甚至心臟驟?！，F(xiàn)致命性心律失常，甚至心臟驟停。注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 即使異物吸入患者是在呼吸平穩(wěn)的狀即使異物吸入患者是在呼吸平穩(wěn)的狀態(tài)下，進(jìn)行診斷性的支氣管鏡檢查，態(tài)下，進(jìn)行診斷性的支氣管鏡檢查，由于偶然機(jī)會(huì)所

11、引起的異物移位也可由于偶然機(jī)會(huì)所引起的異物移位也可以造成氣道阻塞，因此操作必須是在以造成氣道阻塞，因此操作必須是在有充分復(fù)蘇設(shè)備的環(huán)境下進(jìn)行。有充分復(fù)蘇設(shè)備的環(huán)境下進(jìn)行。 在異物取出后，應(yīng)常規(guī)對(duì)整個(gè)氣管在異物取出后，應(yīng)常規(guī)對(duì)整個(gè)氣管及左、右主支氣管及葉、段支氣管進(jìn)及左、右主支氣管及葉、段支氣管進(jìn)行檢查，觀察是否存在其他異物或異行檢查，觀察是否存在其他異物或異物碎片殘留物碎片殘留 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 1. 1. 操作大多可在局部麻醉下進(jìn)行，因此無(wú)需操作大多可在局部麻醉下進(jìn)行，因此無(wú)需進(jìn)手術(shù)室進(jìn)手術(shù)室 2.2.支氣管鏡的外徑較細(xì)可以允許具有更大的支氣管鏡的外徑較細(xì)可以允許具有更大的可視范圍可視范圍. . 3.3.可對(duì)一些異物吸入且在行機(jī)械通氣的患者，可對(duì)一些異物吸入且在行機(jī)械通氣的患者，或有頸椎病和頭面部損傷的患者進(jìn)行診斷和或有頸椎病和頭面部損傷的患者進(jìn)行診斷和治療。治療。 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 1. 1. 工作和吸引孔道較小，限制了一些異物摘工作和吸引孔道較小，限制了一些異物摘除裝置的進(jìn)出和出血時(shí)的清除。除裝