艾滋病藥物治療管理服務(wù)的實(shí)踐

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯艾滋病藥物治療管理服務(wù)的實(shí)踐 目的探討藥師對(duì)艾滋病患者進(jìn)行藥物治療管理（medicationtherapymanagement，MTM）服務(wù)的模式，為進(jìn)一步優(yōu)化艾滋病患者藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法編寫2022年5月至2022年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院艾滋病MTM門診就診的患者信息，藥師根據(jù)中國(guó)MTM標(biāo)準(zhǔn)流程（信息編寫、分析評(píng)估、計(jì)劃制訂、計(jì)劃執(zhí)行、跟蹤隨訪），對(duì)艾滋病患者治療過(guò)程中存在的藥物相關(guān)問(wèn)題（medicationrelatedproblems,MRPs）進(jìn)行評(píng)估和處理，就藥師開展艾滋病MTM服務(wù)的流程和要點(diǎn)進(jìn)行歸納和總結(jié)。結(jié)果艾滋病MTM門

2、診向178例患者提供了244次服務(wù)，主要涉及藥物用法用量152次（62.3%）、藥物不良反應(yīng)54次（22.1%）、藥物相互作用16次（6.6%）、用藥依從性9次（3.7%）、耐藥問(wèn)題9次（3.7%）、重復(fù)用藥4次（1.6%）。結(jié)論對(duì)艾滋病患者開展MTM服務(wù)，可以有效解決艾滋病患者的MRPs，能夠增強(qiáng)艾滋病患者用藥監(jiān)護(hù)的連續(xù)性，體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值。 艾滋?。凰幬镏委煿芾?；藥師；藥學(xué)服務(wù) 自20世紀(jì)90年代中期，臨床開始使用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART）治療艾滋病。HAART又稱為雞尾酒療法，其聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物阻斷HIV的復(fù)

3、制，從而控制HIV的感染、獲得免疫重建，達(dá)到降低艾滋病的發(fā)病率和病死率，延長(zhǎng)患者期望壽命的目的1。HAART的臨床應(yīng)用使艾滋病的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階，選擇合適的抗病毒藥物組合方案是取得成功的關(guān)鍵，但使用HAART仍無(wú)法徹底清除HIV。因此，艾滋病成為一種經(jīng)藥物治療有效，但無(wú)法徹底治愈的慢性疾病2。艾滋病的治療和藥物管理是高度專業(yè)化的領(lǐng)域，對(duì)艾滋病患者進(jìn)行管理的核心目標(biāo)是通過(guò)HAART最大程度地抑制病毒復(fù)制并促進(jìn)免疫重建，治療的次要目標(biāo)是促進(jìn)患者的用藥依從性、避免藥物相互作用、減少藥物不良反應(yīng)、簡(jiǎn)化藥物治療方案、降低藥物治療成本與控制合并癥等3。為使HAART和其他治療藥物的有效性和安全性最大化

4、，需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理，藥師加入藥物治療過(guò)程可實(shí)現(xiàn)對(duì)艾滋病患者進(jìn)行閉環(huán)藥物管理。藥物治療管理（medicationtherapymanagement,MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預(yù)防用藥錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)患者的自我用藥管理，提高療效45。MTM能夠促進(jìn)疾病治療和用藥監(jiān)護(hù)的連續(xù)性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。本研究結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（簡(jiǎn)稱醫(yī)院）艾滋病MTM實(shí)踐，探討藥師開展MTM服務(wù)的內(nèi)容和要點(diǎn)，為患者的藥學(xué)服務(wù)提供參考，報(bào)告如下。 對(duì)象與方法 1.一般資料 選取2022年5月至2022年1

5、2月醫(yī)院艾滋病MTM門診接診的178例艾滋病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：服用5種藥品；同時(shí)患有1種其他慢性疾??；用藥依從性不好；首次接受HAART治療；改變HAART方案。 2.方法 在實(shí)施艾滋病MTM服務(wù)時(shí)，采用中國(guó)MTM標(biāo)準(zhǔn)工作流程6，包括信息編寫、分析評(píng)估、計(jì)劃制訂、計(jì)劃執(zhí)行、跟蹤隨訪5個(gè)步驟。藥師在進(jìn)行MTM服務(wù)過(guò)程中編寫患者的基本信息，識(shí)別并處理艾滋病患者的藥物治療相關(guān)問(wèn)題，對(duì)MTM服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。 結(jié)果 1.患者基本情況 本研究對(duì)178例門診艾滋病患者提供244次MTM服務(wù)，其中復(fù)診人數(shù)31例，總復(fù)診次數(shù)66次。患者基本情況見(jiàn)表1。2.MTM服務(wù)情況：244次MTM服務(wù)主要涉及藥物用法

6、用量152次（62.3%）、藥物不良反應(yīng)54次（22.1%）、藥物相互作用16次（6.6%）、用藥依從性9次（3.7%）、耐藥問(wèn)題9次（3.7%）、重復(fù)用藥4次（1.6%）。 討論 1.艾滋病MTM的服務(wù)對(duì)象和地點(diǎn) （1）服務(wù)對(duì)象：原則上每位接受HAART治療的艾滋病患者都應(yīng)接受藥師的咨詢和服務(wù)，但藥師時(shí)間有限，無(wú)法為所有患者服務(wù)。因此，藥師或醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)篩選需要接受MTM服務(wù)的患者，選擇從該項(xiàng)服務(wù)中獲益更多的患者7。在本研究中，將艾滋病初治患者和存在藥物治療問(wèn)題的患者作為主要服務(wù)對(duì)象。（2）服務(wù)地點(diǎn)：獨(dú)立的診療環(huán)境能最大程度地保障患者隱私，使患者與藥師能有效溝通。醫(yī)院于2022年5月建立艾滋病

7、MTM門診，該門診位于醫(yī)院感染中心門診藥房旁，專為門診艾滋病患者提供MTM服務(wù)，每周一、三、五上午有專職MTM藥師出診。 2.艾滋病MTM的服務(wù)流程：標(biāo)準(zhǔn)化 MTM服務(wù)流程可保證患者從不同藥師得到同質(zhì)化、規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，使其藥物治療得到持續(xù)監(jiān)護(hù)8。（1）信息編寫：及時(shí)有效地編寫患者的全部信息是保障MTM服務(wù)順利進(jìn)行的先決條件。信息編寫的目的是充分了解患者，并與患者建立良好的治療關(guān)系。信息編寫是否全面和準(zhǔn)確，決定著后續(xù)分析評(píng)估和干預(yù)計(jì)劃的質(zhì)量9。本研究采用手工編寫方法，制作標(biāo)準(zhǔn)化信息編寫表給患者填寫。信息編寫表涉及3個(gè)方面內(nèi)容：關(guān)于藥物的信息，即患者的用藥史，包括處方藥、非處方藥、中藥及保健品

8、等。關(guān)于疾病的信息，包括艾滋病診斷年限、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV病毒載量、合并癥等。關(guān)于患者的信息，包括吸煙、飲酒、飲食和運(yùn)動(dòng)情況等。（2）分析評(píng)估：MTM服務(wù)的主要目標(biāo)就是識(shí)別、評(píng)估患者存在的藥物治療相關(guān)問(wèn)題（medicationrelatedproblems,MRPs）。標(biāo)準(zhǔn)的分析評(píng)估過(guò)程通過(guò)適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性4個(gè)維度展開，需考慮艾滋病患者使用的所有藥物，包括抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、非處方藥和其他用于治療合并癥的藥物。發(fā)現(xiàn)患者存在MRPs后，藥師應(yīng)全面分析MRPs，將MRPs的緊急和重要程度進(jìn)行權(quán)重排序，優(yōu)先解決緊急問(wèn)題。（3）計(jì)劃制訂：MTM服務(wù)的最終目標(biāo)是解決或預(yù)防潛在的或

9、實(shí)際存在的MRPs。藥師確定MRPs后，將會(huì)制訂干預(yù)計(jì)劃。干預(yù)措施分為4大類：解決MRPs，主要針對(duì)出現(xiàn)的實(shí)際用藥問(wèn)題，如缺乏依從性或存在藥物不良反應(yīng)；預(yù)防MRPs，主要針對(duì)潛在的用藥問(wèn)題，如潛在的藥物相互作用；促進(jìn)健康水平，如提醒患者定期參加檢驗(yàn)、復(fù)查，告知藥品儲(chǔ)存問(wèn)題和使用安全套；改善生活質(zhì)量，與生活方式相關(guān)，如適宜的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。計(jì)劃制訂的目的是改善任何與藥物相關(guān)的問(wèn)題，優(yōu)化藥物療效，增強(qiáng)護(hù)理的連續(xù)性并使患者參與藥物使用過(guò)程10。根據(jù)艾滋病治療以及用藥情況的不同，每個(gè)患者需解決的MRPs不一樣，但HAART的正確服用方法、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理、用藥依從性問(wèn)題等在艾滋病患者中常見(jiàn)

10、，也是藥師在MTM服務(wù)過(guò)程中必須解決的重點(diǎn)問(wèn)題。（4）計(jì)劃執(zhí)行：干預(yù)計(jì)劃制訂完成后，藥師同患者共同填寫藥物相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃表，用于追蹤患者對(duì)計(jì)劃的完成情況，便于患者自我管理11。該表用于藥師追蹤患者計(jì)劃完成的效果及完成時(shí)間。此外，藥師以用藥清單的形式告知患者藥物的正確用法、用量及可能出現(xiàn)的用藥問(wèn)題。對(duì)于艾滋病患者可能涉及的藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理、保持高水平的用藥依從性等內(nèi)容均給予個(gè)體化、清晰、通俗易懂的指導(dǎo)。（5）跟蹤隨訪：區(qū)別于普通的用藥咨詢服務(wù)，MTM服務(wù)不是一次性地為患者提供用藥咨詢或依從性干預(yù)，而是進(jìn)行長(zhǎng)期高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)12。因此，定期有效的跟蹤隨訪非常重要。通過(guò)跟蹤隨訪

11、，與患者建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，可持續(xù)地為患者的藥物治療、用藥依從性以及生活方式提供科學(xué)規(guī)范的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)患者持續(xù)獲益的目標(biāo)13。藥師隨時(shí)為患者提供免費(fèi)的電話咨詢，及時(shí)了解干預(yù)效果，如果患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了新問(wèn)題，也能更快地提供幫助。 3.艾滋病MTM的挑戰(zhàn)和意義 （1）MTM存在的挑戰(zhàn)：開展艾滋病MTM服務(wù)既是突破也是挑戰(zhàn)。最初，藥師面臨著許多困難，如醫(yī)務(wù)人員及艾滋病患者對(duì)藥師了解不足，藥師缺乏與艾滋病患者溝通的經(jīng)驗(yàn)和技巧，醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診工作流程的不適應(yīng)，藥師的作用與醫(yī)護(hù)人員有重疊等。MTM是將藥學(xué)服務(wù)與其他學(xué)科整合，形成艾滋病患者藥物治療的閉環(huán)管理，增強(qiáng)患者藥物治療的連續(xù)性。一旦藥師在艾滋病門診中

12、確立了定位，并與其他醫(yī)務(wù)人員建立良好的工作關(guān)系，藥師參與患者M(jìn)TM的機(jī)會(huì)就可增多。對(duì)于藥師而言，規(guī)范的培訓(xùn)掌握專業(yè)知識(shí)對(duì)贏得醫(yī)師和患者的信任至關(guān)重要。為識(shí)別和解決MRPs，藥師必須終生學(xué)習(xí)，密切關(guān)注艾滋病領(lǐng)域的新進(jìn)展14。因此，參與艾滋病MTM門診的藥師，應(yīng)及時(shí)了解艾滋病治療領(lǐng)域的指南或文獻(xiàn)，盡可能參與艾滋病相關(guān)研討會(huì)。醫(yī)院要求出診藥師熟練掌握MTM的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程，積極融入臨床團(tuán)隊(duì)，在實(shí)踐中完善藥學(xué)門診工作。為提高藥師的專業(yè)技能，醫(yī)院邀請(qǐng)艾滋病臨床專家對(duì)出診藥師進(jìn)行每年至少兩次的艾滋病治療藥物培訓(xùn)，完成培訓(xùn)并通過(guò)考核的藥師才具有出診資格。（2）艾滋病MTM門診的意義：與治療其他疾病的藥物相比，治療艾滋病的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物在用法用量、藥物不良反應(yīng)以及藥物相互作用上出現(xiàn)MRPs的風(fēng)險(xiǎn)更高。例如，利匹韋林片、達(dá)蘆那韋片要求與食物同服；艾考恩丙替片不僅要求與食物同服，還要求同服食物的熱量400kcal，這種特殊用法患者在服藥過(guò)程中容易忽略。關(guān)于藥物不良反應(yīng)，藥師在MTM實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多患者在服用依非韋倫后出現(xiàn)頭暈、幻覺(jué)、情緒異常等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，通過(guò)建議患者改為睡前服用或使用低劑量（0.4g）依非韋倫片后，可有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生?？笻IV藥物中的非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑，通過(guò)