醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-506編號(hào)：_醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度審核：_時(shí)間：_單位：_醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度用戶(hù)指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過(guò)編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)運(yùn)作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運(yùn)作中實(shí)踐得到不斷的完善，使經(jīng)營(yíng)管理中議事有法可依?？赏ㄟ^(guò)修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。精品源自 保潔醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級(jí)醫(yī)師查房制度1. 查房時(shí)間1.1 主任（副）醫(yī)師：每周至少查房1次；負(fù)責(zé)病區(qū)大查房。1.2 主治醫(yī)師：帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師每周查房不能少于2次，

2、重危病人隨時(shí)查房。1.3 住院、進(jìn)修醫(yī)師：每日查房3次（包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房）。2. 新入院病例：住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院2小時(shí)內(nèi)查房，并于8小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄；主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)查房，并完成主治醫(yī)師首次查房記錄；主任（副）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時(shí)內(nèi)查房，并完成主任醫(yī)師查房記錄。3. 一般病例：新入院病人入院3天以上未滿(mǎn)一周出院者，需具備三級(jí)查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括：疾病診斷依據(jù)，必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題。4. 危重病例：住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。主任查房記錄中應(yīng)包括：當(dāng)前主要矛盾，解決主要矛盾的

3、途徑、措施和方法。5. 疑難病例：每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。主任查房記錄中應(yīng)包括：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。6. 住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。7. 查房?jī)?nèi)容：7.1 住院、進(jìn)修醫(yī)師查房7.1.1 查房對(duì)象：對(duì)分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，危重患者隨時(shí)查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。7.1.2 查房準(zhǔn)備：體

4、檢、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑。7.1.3 查房?jī)?nèi)容：督促上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作，完成病史（主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史）、體檢（體位正確）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷；并對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病員病情的不足部分加以補(bǔ)充，提出自己的診療建議；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)；對(duì)上級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題必須認(rèn)真回答，做好床頭筆記（查房備忘錄）等。7.1.4 病史記錄：（a）首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、專(zhuān)

5、科記錄、階段小結(jié)、出院記錄。（b）督促檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師所填寫(xiě)的各種申請(qǐng)單、會(huì)診單，并在此申請(qǐng)單上簽名。7.1.5 教學(xué)：對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師督導(dǎo)，做好實(shí)習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫(xiě)；對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，查房時(shí)進(jìn)行考查性提問(wèn)。7.2 主治醫(yī)師查房7.2.1 查房對(duì)象：新病人、分管病人。7.2.2 查房形式：對(duì)所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。7.2.3 查房準(zhǔn)備：體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時(shí)內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計(jì)劃。7.2.4 查房?jī)?nèi)容：傾聽(tīng)患者的陳述，了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與

6、討論，制定具體診斷計(jì)劃；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；檢查病歷；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師匯報(bào)、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進(jìn)展的預(yù)見(jiàn)性分析及防范意見(jiàn)；主任醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備；對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對(duì)疑難、重危病例應(yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。7.2.5 病史記錄：新病人入院后48小時(shí)內(nèi)修改住院醫(yī)師病史，做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字；書(shū)寫(xiě)病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級(jí)醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補(bǔ)充搶救記錄、修改下級(jí)醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書(shū)、會(huì)診單。7.2.6 帶教：對(duì)下級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求，積極管理；分析教育啟發(fā)、注意保護(hù)病人隱私，關(guān)鍵詞用英文；認(rèn)

7、真檢查下級(jí)醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量，修改病史，對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫(xiě)，明確指出工作中的不足；帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房，多做考查性提問(wèn)，檢查住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。7.3 主任（副）醫(yī)師查房7.3.1 查房對(duì)象：新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。7.3.2 查房形式：正規(guī)（大）查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。7.3.3 查房準(zhǔn)備：組織討論、考查提問(wèn)。7.3.4 查房?jī)?nèi)容：指導(dǎo)疑難病例的診治；審查對(duì)新病人、重危病人的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查項(xiàng)目治療方案；檢查病人診療進(jìn)展情況，及時(shí)了解治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜；抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；查房時(shí)應(yīng)介紹國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展，并有選擇性地指導(dǎo)臨床實(shí)踐；積極參與重危病人搶救工作；分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向，以便下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，及時(shí)參與患者的診治。7.3.5 帶教：對(duì)下級(jí)醫(yī)師病史匯報(bào)進(jìn)行分析；講解診斷與鑒別診斷及治療（手術(shù)）方案