年輕護(hù)士考核案例,腦出血

1、主考官；這位病人是你負(fù)責(zé)的嗎？請(qǐng)你評(píng)估一下病人的病情？ 責(zé)任護(hù)士；19床患者張?jiān)?，男?7歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙伴肢體活動(dòng)障礙15天”于2013年2月26日入院，入院時(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，鼻飼管一根在位通暢，氣管 SPO299%,GLS評(píng)分5分，入院后診斷為高血壓鉆孔引流術(shù)后，高血 壓，患者既往有高血壓病史數(shù)年，平時(shí)自服降壓藥，于入院前15天因腦 出血在縣醫(yī)院行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)， 術(shù)后再次出血轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院治療，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療，入院后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理，測(cè) BP,P,R,SPO2,QIh,鼻飼流質(zhì)，給予床頭抬高15度，遵醫(yī)囑給予降

2、低顱內(nèi) 壓，消腫，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，抗感染，祛痰，降血壓，補(bǔ)充能量等藥物應(yīng)用， 日查CI示兩肺膨脹不全，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診給予經(jīng)支氣管鏡吸痰，于03-4內(nèi)套管在位通暢，測(cè) T36.7P 次/分, R19次/分，BP150/100mmhg, 患者于02-2 日復(fù)查CT示雙肺感染，兩肺胸膜稍厚，目前仍給予甘露醇150ml靜滴，氨曲南2.0bid,開(kāi)順霧化吸入， 鉀10毫升鼻飼tid,依拉普利10mg鼻飼tid,非洛地平5mg鼻飼qd,壽比山2.5mg鼻飼qn.四肢循環(huán)泵應(yīng)用，目前患者入院第19天。 主考官 該病人專(zhuān)科體檢有什么發(fā)現(xiàn)？ 責(zé)任護(hù)士 查體，右側(cè)肌張力0級(jí)，左側(cè)肌張力5級(jí)，左側(cè)巴氏癥陰性，右側(cè)巴氏癥

3、陽(yáng)性。格拉斯評(píng)分5分， 主考官 實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些異常？ 責(zé)任護(hù)士 02-27日查血常規(guī)示血小板59kg/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶150u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶59u/L,遵醫(yī)囑給予Wki,以及甘草酸鏤應(yīng)用，于03-14日復(fù)查血常規(guī)示血小板 121g/L,肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶53u/L. 主考官 請(qǐng)你列出重要的護(hù)理診斷及給予的護(hù)理措施。 責(zé)任護(hù)士 1 1 .昏迷與腦出血有關(guān) 護(hù)理措施；1,1,密切監(jiān)測(cè)神志，并以格拉斯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激反應(yīng)。2,2,保持舒適的體位，并予以翻身拍背每 2 2 小時(shí)一次，翻身時(shí)保持肢體功能位。3,3,保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。4,4,做好生活護(hù)理。 2 2 . .清

4、除呼吸道低效與氣管切開(kāi)有關(guān) 護(hù)理措施；1 1，保持病室清潔，維持室溫在 2020- -2222 度，濕度 80%80%- -90%,90%,避免空氣干燥。2,2,密切觀察病人的呼吸，面色，意識(shí)，瞳孔變化。 3,3,遵醫(yī)囑給予霧化吸入 8 8 小時(shí)一次，給予持續(xù)氣道濕化，4,4,床旁 備無(wú)菌吸痰盤(pán)，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。5,5,翻身時(shí)予以拍背使呼 吸道痰珈松脫。 3,3,肺部感染與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，護(hù)理措施 1,1,定時(shí)翻身拍背每 2 2 小時(shí)一次。2,2,密切觀察痰液性質(zhì)，量，顏色并密切觀察體溫變化。3,3,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用。 4,4,自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān) 護(hù)理措施；1,

5、1,加強(qiáng)病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每日兩次，定時(shí)翻身拍背，定時(shí)經(jīng)鼻飼管喂飯。2,2,大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì) 陰，隨時(shí)更換滲濕，汗?jié)竦囊卤弧?,3,給予患者使用床欄，預(yù)防繼發(fā)性損傷。4,4,隨時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5,5,定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。 5,5,再出血的可能與血壓突然升高，顱內(nèi)壓增高有關(guān) 護(hù)理措施；1,1,密切觀察神志瞳孔，生命體征的變化，肢體活動(dòng)度,出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2,2,抬高床頭 1515 度，以降低顱內(nèi)壓。3,3,遵醫(yī)囑給予甘露醇應(yīng)用以降低顱內(nèi)壓。4,4,遵醫(yī)囑使用降壓藥，有效的控制血壓。5,5,翻身動(dòng)作輕柔，保持大便通暢。 6,6,有皮膚受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障

6、礙，不能自行改變體位有關(guān) 護(hù)理措施；1,1,每?jī)尚r(shí)翻身一次，并按摩骨隆突處。2,2,保持床單元平整干燥，無(wú)皺折，使用氣墊床。3,3,保持皮膚清潔，及時(shí)溫水擦拭被汗液，體液滲濕的皮膚。 7,7,有便秘的可能與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 護(hù)理措施；1,1,給予患者補(bǔ)充足夠的水分，鼻飼富含維生素的水果 汁，蔬菜汁。2,2,每日給予患者順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3,3,必要時(shí)給予緩瀉劑。 8,8,有下肢深靜脈血栓形成的可能與長(zhǎng)期臥床肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理措施；1,1,每 2 2 小時(shí)一次按摩雙下肢。2,2,遵醫(yī)囑給予四肢循環(huán) 泵應(yīng)用。3,3,給予針灸。 主考官 如何判斷肌力？ 責(zé)任護(hù)士 0級(jí)；完全

7、癱瘓 1級(jí)；可見(jiàn)輕微的肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。 2級(jí)；可見(jiàn)移動(dòng)位置但不能抬起。 3級(jí)；肢體能抬離地面，但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí)，能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。 5級(jí)；肌力正常 主考管 氣管切開(kāi)的并發(fā)癥是什么？如何對(duì)氣管切開(kāi)進(jìn)行護(hù)理?出血，皮下氣腫，縱膈氣腫，氣胸，拔管困難。按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行回答 主考官 如出現(xiàn)氣管套管滑脫，如何處理？ 責(zé)任護(hù)士 立即用血管鉗撐開(kāi)切開(kāi)處通知醫(yī)師，如切開(kāi)超過(guò)一周，竇道形成時(shí)更換套 管重新置入連接呼吸機(jī)，如切開(kāi)一周內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)，迅速準(zhǔn)備搶救藥品物品，如出現(xiàn)心跳驟停，給予心外按壓，查動(dòng)脈血?dú)猓{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔，血氧飽和度的

8、變化，記錄搶救過(guò)程，妥善固定，躁動(dòng)者給予約束帶或用藥。 主考官 吸痰的患者出現(xiàn)劇烈嗆咳如何處理？ 責(zé)任護(hù)士 1,暫停吸痰，避免反復(fù)刺激導(dǎo)致氣道進(jìn)一步痙攣。 3,觀察嗆咳緩解情況4,持續(xù)不緩解，匯報(bào)醫(yī)師 腦出血最主要的并發(fā)癥是什么？你如何進(jìn)行觀察? 責(zé)任護(hù)士 腦疝是腦出血的主要并發(fā)癥，病程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)劇烈頭痛。噴射狀 嘔吐，煩躁不安，血壓升高，脈搏減弱，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 主考官 腦出血的護(hù)理常規(guī)是什么？ 責(zé)任護(hù)士 按腦出血護(hù)理常規(guī)進(jìn)行回答 主考官 2,立即吸氧，氧流量 6-8L 請(qǐng)你說(shuō)說(shuō)鼻飼的注意事項(xiàng)？ 責(zé)任護(hù)士 鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注 入，有無(wú)胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的為內(nèi)容物大于 100ml,100ml,則暫停鼻 飼，每次鼻飼的量不超過(guò) 200200 毫升，間隔時(shí)間不少于 2 2 小時(shí)，鼻飼 后不