視神經管的顯微外科解剖及其臨床意義

1、視神經管的顯微外科解剖及其臨床意義    陶海馬志中姜荔 【摘要】目的：為視神經減壓術和進一步探索視神經間接損傷的病理機制提供形態(tài)學依據(jù)。方法：對30個成人尸頭的60側視神經管標本在手術顯微鏡下進行解剖觀測。測量了視神經管的口徑，管壁的厚度和長度。觀察了視神經管的走行特點，計算了視神經管橫截面積。結果：視神經管內壁中部是視神經管管壁最薄之處，厚度為(0.48±0.36) mm；視神經管最狹窄的部位是中部，橫截面積為(17.47±3.97) mm2；視神經管中軸與顱正中矢狀面的夾角為37.46°±4.66°

2、，與顱冠狀面的夾角為21.00°±3.46°。結論：視神經間接損傷后，視神經管在管中部對視神經的束縛作用可能最強，視神經減壓術開放管的中部可能最為重要。視神經管走行的特點是視神經間接損傷常合并于顳額部鈍挫傷的解剖學基礎。 【關鍵詞】視神經管顯微外科解剖 Microsurgical anatomy of the optic canal and its clinical significance Tao Hai, Ma Zhizhong, Jiang Li. Department of Ophthalmology, PAL General Hospital, Beij

3、ing100853 Objective: To provide detailed knowledge of this region for optic nerve decompression and further understanding to the pathologic mechanisms of indirect optic nerve injurey.Methods: 60 optic canals and optic nerves in the 30 fixed human cadaver heads were observd and measured under the ope

4、rating microscope.The calibres of the canal and intracanalicular optic nerve, the length and thickness of canal wall, the canal transverse area and optic nerve transverse area were measured and calculated.Results: The middle part of the medial wall of bony canal is the thinnest, with a thickness of

5、0.48±0.36 mm.The middle part of the optic canal was the narrowest, with a transverse area of 17.47±3.97 mm2.The axis of the optic canal and middle saggital plane of skull formed an angle of (37.46±1.66)°, and the angle formed by the axis of optic canal and the horzontal plane of

6、the skull was (21.00±3.46)°. Conclusion: Since in the middle part where the restraint on injured nerve may be the most intensive, the middle part of the optic canal may be critical in optic nerve decompression.The features of the optic canals pathway was an important anatomical factor that

7、 indirect optic nerve injury was usually resulted from a blunt trauma to the frontotemoral region. Key words：Optic canalMicrosurgical anatomy 近年來，隨著各種入路的視神經減壓術的推出，以及對視神經間接損傷的病理機制進一步探索的需要，視神經管和管內結構的解剖引起了國內外學者的重視并取得了很大進展14，但在視神經骨管的解剖方面，至今仍有一些尚待解決的問題，如視神經管最狹窄的部位是在視環(huán)部，還是在管中部還存在爭論，視神經管的走行特點與致傷機理的關系尚無闡述等。

8、本文對30個成人尸頭標本的60側神經管進行了手術顯微鏡下解剖觀測，目的是研究以上存在的主要問題，為視神經減壓術和進一步探索視神經間接損傷的病理機制提供形態(tài)學依據(jù)。 1材料與方法 經10%甲醛防腐處理的成人尸頭30個(男22，女8，共60側視神經管，不分左右)。 將尸頭開顱去腦，去除篩頂板、蝶頂板及眼眶外上壁，暴露視神經管區(qū)及眶內側壁后觀察測量。用OMS-300眼科手術顯微鏡(TOPCON，日本)觀察視神經管形態(tài)，用游標卡尺(精確到0.02 mm)測量視神經管顱口、中部(以視神經管內側壁中點定為管中部，以通過該點且與神經管中軸相垂直的平面為管中部的橫截面)、眶口的垂直徑和橫徑；根據(jù)橢圓面積公式S

9、=ab(a,b分別為12長徑和12短徑)計算出視神經管在顱口、眶口和中部的橫截面積。測量視經管上、下、內、外壁的長度及各壁在顱端、中部和眶端的厚度。觀察視神經管內側壁和下壁的毗鄰；觀察視神經管隆突并分型計數(shù)。測量dacryon點(上頜骨、額骨、淚骨的交匯點)到篩前、篩后神經血管叢的距離，篩后叢距視神經管眶口的距離，觀察有無篩中血管叢。 用SAS軟件(美國)對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，先采用F檢驗，有顯著性差異者再行q檢驗。以P0.05為差異顯著性界限，P0.01為差異極顯著性界限。實驗數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差(±s)表示。 2結果 2.1視神經管在顱口、中部和眶端的橫徑、垂直徑及

10、橫截面積(見表1) 表1視神經管顱口、中部和眶口處的橫徑、垂直徑及橫截面積(±s) 部位 橫徑(mm) 垂直徑(mm) 橫截面積(mm2) 顱口 7.10±0.72 4.35±0.60 24.17±4.37 中部 4.68±0.52 4.60±0.56 17.47±3.97 眶口 4.92±0.72 6.28±0.83 24.12±4.17 2.2從視神經管顱口到眶口，視神經管向外下方走行，視神經管中軸與顱正中矢狀面和顱冠狀面的夾角分別為37.46°±4.66°和2

11、1.00°±3.46°。 2.3視神經管各壁的長度及其在顱端、中部和眶端的厚度(見表2、3) 表2視神經管上、下、內、外壁的長度±s(minmax)mm 壁名 長度 上壁 10.21±1.31(7.8813.14) 下壁 6.09±1.41(3.209.26) 內壁 12.04±1.67(9.3216.16) 外壁 8.14±1.96(4.5214.42) 表3視神經管各壁的顱端、中部和眶端的厚度(±s，mm) 部位 上壁厚 下壁厚 內壁厚 外壁厚 顱端 0.63±0.34 1.00±

12、0.60 0.57±0.41 3.60±1.37 中部 1.45±0.79 1.09±0.74 0.48±0.36 3.23±1.38 眶端 2.03±0.87 1.16±0.65 0.91±0.71 3.56±1.17 2.4視神經管內側壁的毗鄰關系(見表4) 表4視神經管內側壁的毗鄰關系      毗鄰類型 % (n) 全為同側蝶竇 25.0 (15) 全為同側后篩竇 11.6 (7) 全為對側蝶竇 3.3 (2) 全為骨質 1.7 (1) 前為同側后

13、篩竇，后為同側蝶竇 26.7 (16) 前為同側后篩竇，后為對側蝶竇 1.7 (1) 前為同側后篩竇，后為骨質 5.0 (3) 前為同側后篩竇，后上為對側蝶竇，后下為同側蝶竇 1.7 (1) 前為對側后篩竇，后為同側蝶竇 3.3 (2) 前部及后上為同側后篩竇，后下為同側蝶竇 1.7 (1) 前部及后上為對側后篩竇，后下為同側蝶竇 1.7 (1) 前上為同側后篩竇，前下為同側后篩竇，后為同側蝶竇 5.0 (3) 上為同側后篩竇，下為同側蝶竇 3.3 (2) 上為同側后篩竇，下為骨質 1.7 (1) 前上為同側后篩竇，前下為骨質，后為同側蝶竇 1.7 (1) 前為同側前篩竇，后為同側蝶竇 1.7

14、 (1) 前為同側前篩竇，后為同側后篩竇 1.7 (1) 前為對側后篩竇，后上為同側蝶竇，后下為同側后篩竇 1.7 (1) 合計 100 (60) 蝶竇的變異很大，蝶竇除與視神經管內側壁毗鄰外，還有與其它3個壁毗鄰的情況。60側標本中，有26.67%(16側)與下壁毗鄰，5.00%(3側)與外壁毗鄰，3.33%(2側)與上壁毗鄰。管下壁的后緣與頸內動脈虹吸彎相鄰，與眼動脈起始部很接近。60側標本中，有35.00%(21側)硬膜外起始的眼動脈沿著下壁的后緣穿入視神經管。 2.5視神經管隆突 在60側標本中，37側可觀察到視神經管隆突，占61.67%，其中壓跡型21側，半管型11側，管型5側(按李

15、源法5分型)。 2.6與經眶篩蝶竇入路視神經減壓術有關的解剖數(shù)據(jù)(見表5) 表5與經眶篩蝶竇入路視神經減壓術有關的解剖數(shù)據(jù)±s ( minmax)mm 項目 距離 Dacryon點至篩前神經血管叢 17.26±2.68(11.9026.34) Dacryon點至篩后神經血管叢 30.00±1.95(23.4234.22) 篩后神經血管叢至視神經管眶口內側緣中點 5.73±1.58(3.269.82) 3討論 3.1視神經管的兩口四壁 視神經管有兩口四壁，開口于眶尖部的口為眶口，開口于顱中窩的口為顱口。顱口橫徑大于垂直徑，呈橫橢圓形，眶口垂直徑大于橫徑，呈

16、豎橢圓形，管中部橫徑和垂直徑基本相等，呈近似圓形。 從視神經四壁觀測結果來看，視神經管內壁最長，但最薄，下壁最短，但較內壁厚。四壁的眶端都有一增厚的區(qū)域，解剖觀察到此區(qū)骨質致密，呈環(huán)狀骨環(huán)圍繞視神經，是為視環(huán)(optic ring)1。Maniscalco(1978)對視神經管區(qū)進行解剖觀察，測量了視神經管顱口和眶口的寬度和高度后指出：視環(huán)是視神經管最狹窄部位，強調視神經減壓術必須開放視環(huán)6。本文根據(jù)橢圓的面積公式，用所測得的視神經管橫徑和垂直徑計算出管眶口、中部和顱口的橫截面積，結果管中部橫截面積最小(F檢驗，P0.01)，所以我們認為如果在視神經間接損傷的繼發(fā)損害中，骨管的束縛發(fā)揮重要作用

17、，那么開放管的中部可能最為重要。從視神經管各壁厚度的觀測結果來看，視神經管整個內側壁都較薄，其中以管中部最薄(F檢驗，P0.01)，這是臨床上視神經管骨折經常發(fā)生于此壁的解剖學基礎，也給臨床醫(yī)生提示視神經減壓術以打開內側壁較容易。 3.2視神經管的走行特點 視神經管中軸與顱正中矢狀面和顱冠狀面的夾角分別為37.46°±4.66°和21.00°±3.46°。從顱口到眶口，視神經管向外下方走行，其方向恰好和視神經管中部與顱骨顳額部的連線大致呈直角，當顳額部鈍挫傷時，外力易經骨組織傳導致視神經管區(qū)，即使力量不大，也會使視神經管骨折和/或管內

18、段視神經挫傷，我們認為這是臨床上視神經間接損傷常合并顳額部鈍挫傷的一個重要解剖因素。 3.3視神經管內側壁和下壁的毗鄰 視神經管的內側壁的毗鄰關系比較復雜，本文觀察到有18種毗鄰類型，其中以(1)前部為同側后篩竇，后部為同側蝶竇，(2)全為同側蝶竇，(3)全為同側后篩竇這三種類型為主，這與其他學者觀察的結果相似7，8。視神經管下壁后緣與頸內動脈虹吸彎相鄰，與硬膜外起始的眼動脈的起始處很接近。在視神經減壓術中要注意這些特點，在術前應詳細分析影像學資料，了解蝶、篩竇的發(fā)育狀態(tài)及其與視神經管的毗鄰特征。 3.4視神經管窿突 視神經管隆突(optic tubercle)是視神經管在蝶竇或篩竇外側壁上形

19、成的向竇腔內隆起，是經鼻外篩-蝶竇進路視神經減壓術中尋找視神經管的重要解剖標志9，10。Van Alyea(1941)觀察到40%的標本有視神經管隆突。國內李健4、李源5觀察到視神經管隆突存在率分別為55%和77.0%。本文60側標本中，37側可觀察到視神經管隆突，占61.67%。 本文還察測量了Dacyon點距篩前和篩后神經血管叢的距離，篩后神經血管叢距視神經管眶口內側緣中點的距離，可供經眶篩-蝶竇入路視神經減壓術參考。軍隊“九五”醫(yī)藥衛(wèi)生科研重點項目基金資助（96Z057） 作者單位：陶海（100853北京市解放軍總醫(yī)院眼科） 馬志中（研究生，現(xiàn)工作單位：100039北京市武警總醫(yī)院眼科） 姜荔（研究生，現(xiàn)工作單位：100039北京市武警總醫(yī)院眼科） 參考文獻 1，Habal MB,Maniscalco JE,Lineaweaver WC.Microsurgical anatomy of the optic canal: anatomical relations and exposure of the optic nerve.Surgical Forum, 1976,27:542 2，Chou P I.Sadun AA,Lee H,Vasculature and morphometry of the optic canal and intracanalicular opt