腎筋膜間平面在急性胰腺炎中的CT表現(xiàn)

1、腎筋膜間平面在急性胰腺炎中的CT表現(xiàn) 摘要 目的：通過觀察急性胰腺炎（AP）在腹膜后間隙內(nèi)擴(kuò)散的CT表現(xiàn)來認(rèn)識(shí)腎筋膜間平面的解剖形態(tài)。方法：回顧分析41例AP病例的CT增強(qiáng)表現(xiàn)，著重觀察腎筋膜間平面及其毗鄰間隙受累的CT表現(xiàn)。結(jié)果：AP發(fā)生在全胰腺21例，在胰頭5例，在胰腺體尾15例。AP均累及左側(cè)腎旁前間隙，累及右旁前間隙35例，雙側(cè)腎旁前間隙同時(shí)受累32例；累及右腎前筋膜間平面32例，右錐側(cè)筋膜間平面16例，右腎后筋膜間平面7例，右腎周間隙23例，右腎旁后間隙2例；累及左腎前筋膜間平面41例，左錐側(cè)筋膜間平面26例，左腎后筋膜間平面12例，左腎周間隙33例，左腎旁后間隙7例。結(jié)論：AP在腎

2、筋膜間平面的擴(kuò)散支持了腎筋膜分層學(xué)說；AP所致腎筋膜間平面的炎性積液主要通過擴(kuò)散或破壞腎筋膜進(jìn)入毗鄰間隙。關(guān)鍵詞 胰腺炎；腹膜后間隙；解剖；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)Renal Interfascial Plane:Its CT Features in Acute Pancreatitis Abstract：Objective To recognize the anatomy of renal interfascial plane through observation of the CT features in acute pancreatitis(AP) with involvement of

3、 the retroperitoneal space.Methods CT images of 41 cases with AP were studied,with focus on CT features of renal interfascial plane and the correlative space and their internal contact. Results Of the total 41 AP cases, the whole pancreas(21 cases),the head of pancreas(5 cases),the body and tail of

4、pancreas(15 cases) were involved. Of the retroperitoneal space involvement, left anterior pararenal space(41 cases) ,right anterior pararenal space(35 cases),both sides(32 cases);right anterior renal interfascial plane(32 cases), right lateroconal interfascial plane(16 cases),right posterior renal i

5、nterfascial plane(7 cases), right perirenal space(23 cases),right posterior pararenal space(2 cases);left anterior renal interfascial plane(41 cases), left lateroconal interfascial plane(26 cases),left posterior renal interfascial plane(12 cases), left perirenal space(33 cases), left posterior parar

6、enal space(7 cases) were involved.Conclusion The delamination theory of renal fascia was sustained by the involvement of the renal interfascial plane in AP.Fluid within renal interfascial plane in AP follows into the correlative space by two routes.Key words： Pancreatitis;Retroperitoneal space;Anato

7、my;Tomography; X-ray computed胰腺是腹膜后器官，居于腹膜后間隙的腎旁前間隙內(nèi)。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的急腹癥，AP胰液滲漏到胰腺間質(zhì)內(nèi)，這些含有激活蛋白水解酶的液體進(jìn)而漏到胰腺周圍的組織間隙內(nèi)，重癥AP早期往往在胰腺周圍形成急性積液，并且向胰外遠(yuǎn)處區(qū)域擴(kuò)散，病變?cè)谀I旁前間隙內(nèi)向上、下及雙側(cè)擴(kuò)散，使腎前筋膜受累并進(jìn)而累及腎后筋膜及錐側(cè)筋膜，病變并可擴(kuò)散至腎周間隙或（和）腎旁后間隙內(nèi)。本文試圖通過觀察AP在腹膜后擴(kuò)散途徑的CT表現(xiàn)來認(rèn)識(shí)腎筋膜間平面的解剖形態(tài)。1資料與方法1 研究對(duì)象收集2003年1月至2006年6月有完整臨床資料

8、的AP病例，同時(shí)符合下列標(biāo)準(zhǔn)作為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查或手術(shù)病理診斷為AP；初次發(fā)病后3 d內(nèi)行CT增強(qiáng)檢查并且AP累及腎筋膜、出現(xiàn)積液；未經(jīng)內(nèi)科或外科手術(shù)治療者；不合并腹腔、腹腔后間隙內(nèi)其他感染性、腫瘤性或出血性疾病。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共41例，男22例，女19例，年齡22歲73歲，平均年齡43歲。參照Balthazar1的標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死程度和胰周侵犯的CT征象進(jìn)行分類診斷，提出CTSI（CT嚴(yán)重指數(shù)）五級(jí)分類法。將本組41例AP的CT表現(xiàn)分級(jí)，D級(jí)14例，E級(jí)27例。參照1992年亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)2，本組病例均屬于重癥AP。Molmenti(1996年)3提出了

9、筋膜間平面或筋膜間間隙的概念，將腎筋膜間平面分為三個(gè)，即腎前筋膜間的系膜后平面，腎后筋膜間的腎后平面和錐側(cè)筋膜間的錐側(cè)筋膜平面。為了表達(dá)準(zhǔn)確明了，筆者將以上三個(gè)平面分別稱為腎前筋膜間平面、腎后筋膜間平面和錐側(cè)筋膜間平面。本組研究重點(diǎn)觀察腎筋膜間平面及其毗鄰間隙受累情況。2CT掃描技術(shù)CT掃描機(jī)使用美國GE公司的High Speed Qx/I單排螺旋CT機(jī)，因病情禁止飲水，檢查前均未予口服造影劑和水。全部病例均先行常規(guī)腹部CT掃描，范圍自膈頂至髂嵴水平，所有病例均延時(shí)60 s行門靜脈期增強(qiáng)掃描，層厚3.75 mm5 mm。造影劑采用非離子型造影劑碘海醇（Iohexol）100 ml,流速3 ml

10、/s,采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入。照像窗寬350 Hu450 Hu，窗位30Hu60 Hu。2結(jié)果在本組41例AP中，發(fā)生全胰腺炎癥的有21例，主要在胰頭的有5例，主要在胰腺體尾部的有15例。在所有AP病例中，所有病例均累及左側(cè)腎旁前間隙，累及右側(cè)腎旁前間隙的有35例，雙側(cè)腎旁前間隙均受累的有32例。AP累及右側(cè)腎前筋膜間平面32例，右錐側(cè)筋膜間平面16例，右側(cè)腎后筋膜間平面7例，右側(cè)腎周間隙23例，右側(cè)腎旁后間隙2例；AP累及左側(cè)腎前筋膜間平面41例，左錐側(cè)筋膜間平面26例，左側(cè)腎后筋膜間平面12例，左側(cè)腎周間隙33例，左側(cè)腎旁后間隙7例。腎旁前、后間隙受累主要表現(xiàn)為低密度脂肪內(nèi)出現(xiàn)高密度

11、線狀、彎曲的條狀或斑片樣影。腎筋膜間平面受累表現(xiàn)為腎筋膜的增厚、模糊、邊緣毛糙，中間可見弧形或新月形液體密度積聚區(qū)，走向與腎筋膜一致，在三個(gè)腎筋膜間平面間可以相互交通。腎周間隙受累輕者表現(xiàn)為橋隔的增厚、邊界模糊，腎周脂肪密度增高、呈毛玻璃樣，重者表現(xiàn)為腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)液體或軟組織樣密度。3討論3.1腎筋膜分層學(xué)說和腎筋膜間平面的提出 19世紀(jì)末,腎筋膜的研究一直是許多研究的主題。Zuckerkandl和Gerota分別首次對(duì)腎筋膜作了描述,Greota 并首次描繪了腎筋膜的圖解,以致后來學(xué)者們把腎筋膜稱為Gertoras 筋膜。自Gerota 對(duì)腎筋膜研究以來,一些學(xué)者對(duì)腎筋膜的結(jié)構(gòu)作了大量的研

12、究,提出了腎筋膜的分層學(xué)說,Vechi首先提出了腎筋膜分為兩層。1986年，Raptopoulous4等用新鮮尸體作精細(xì)解剖證實(shí)了腎后筋膜分為前后兩層，前層較薄與腎前筋膜相續(xù),后層稍厚與側(cè)錐筋膜相續(xù),兩層在腎前外側(cè)分開,進(jìn)一步證實(shí)了腎筋膜的分層學(xué)說。同年，Dodds5從胚胎學(xué)的角度提出腎筋膜并非單一的膜結(jié)構(gòu)，而是多膜層結(jié)構(gòu)。Molmenti(1996年)3通過對(duì)尸體間隙灌注、斷層解剖的研究，提出了筋膜間平面（interfascial plane）或筋膜間間隙（interfascial space）的概念，意思是指腎前、后筋膜和錐側(cè)筋膜并非單層膜結(jié)構(gòu)，而是一個(gè)多層的和具有潛在擴(kuò)張性能的平面或間隙

13、。腎筋膜間平面分為三個(gè)，即腎前筋膜(anterior renal fascia,ARF)間的系膜后平面(ratromesentericplane)，腎后筋膜(posterior renal fascia,PRF)間的腎后平面(retrorenal plane)和錐側(cè)筋膜(lateroconal fascia,LCF)間的錐側(cè)筋膜平面(lateroconal plane)。該三個(gè)潛在平面在腎前、后筋膜及錐側(cè)筋膜交叉處互相溝通。Molmenti同時(shí)強(qiáng)調(diào)，腹膜后間隙發(fā)展迅速的積液除在三大間隙內(nèi)擴(kuò)散外，還可沿腎筋膜間平面擴(kuò)散。其觀點(diǎn)先后在臨床上得到了Aizenstein6、Gore7、嚴(yán)志漢8等的證實(shí)

14、，他們發(fā)現(xiàn)腹膜后間隙的感染性、出血性及腫瘤性的疾病均可在腎筋膜間平面擴(kuò)散。3.2AP累及腎筋膜 間平面的CT表現(xiàn)胰腺周圍缺乏堅(jiān)固、完整的纖維包膜，含有胰酶的炎性急性積液很容易突破胰腺表面的薄層疏松結(jié)締組織而進(jìn)入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙。AP最易使其相鄰的腎前筋膜受累，腎前筋膜CT掃描正常時(shí)一般僅1 mm2 mm厚，比較纖細(xì)，粗細(xì)均勻，若3 mm，不論是總體性的或局限性3mm，特別是兩側(cè)對(duì)比，患側(cè)明顯厚于健側(cè)，均考慮增厚。炎癥可在腎筋膜內(nèi)擴(kuò)散表現(xiàn)出筋膜增厚、邊緣模糊毛糙。由于腎前筋膜與腎后筋膜及錐側(cè)筋膜相連續(xù)，可以進(jìn)而導(dǎo)致其余兩筋膜也產(chǎn)生增厚改變。本組研究中腎前、后筋膜及錐側(cè)筋膜

15、可見明顯增厚，中間可見長條樣、弧形、新月形及不規(guī)則小片樣液體積聚，走向與腎筋膜完全一致，并且在腎前筋膜間平面、錐側(cè)筋膜間平面及腎后筋膜間平面內(nèi)相互交通，其前后緣在CT增強(qiáng)中可以見到輕度強(qiáng)化的筋膜。因?yàn)楸窘M研究對(duì)象為首次發(fā)作急性重癥胰腺炎患者，不合并腹腔、腹腔后間隙內(nèi)其他感染性、腫瘤性或出血性疾病，排除了慢性炎癥（如慢性胰腺炎）等其他原因引起的在腹膜后區(qū)形成的包裹性積液等，因而證實(shí)腎筋膜間平面的存在，支持了腎筋膜分層學(xué)說。3.3腎筋膜間平面內(nèi)炎性積液累及毗鄰間隙的解剖基礎(chǔ)和CT表現(xiàn)腎周間隙脂肪組織內(nèi)幾乎都有纖細(xì)的纖維間隔，在顯微鏡下清晰可見，1986年Kunin等9稱其為橋隔（bridging

16、septa）,橋膈由多個(gè)相互連接的纖維板層結(jié)構(gòu)組成，而非條索狀纖維小梁，它們?nèi)缒I筋膜一樣堅(jiān)韌，兩旁均有脂肪墊，是連接腎筋膜和腎包膜的橋梁，構(gòu)成兩者的通道。它們還將腎周間隙分為多個(gè)相通或不相通的腔隙。橋隔可以受炎癥或腫瘤侵犯而腫脹，同時(shí)對(duì)炎癥或腫瘤有一定的屏障作用。橋隔分為三組：1組為連接腎包膜與腎前或腎后筋膜之間的橋隔系統(tǒng)；2組為連接后內(nèi)側(cè)與前外側(cè)腎包膜之間的橋隔；3組為連接腎前、后筋膜之間的橋隔系統(tǒng)。在本組研究中，AP的炎性胰液首先滲透到胰周及腎旁前間隙內(nèi)，而后累及腎前筋膜和腎前筋膜間平面，腎前筋膜間平面、腎后筋膜間平面、錐側(cè)筋膜間平面及橋隔系統(tǒng)相連通，腎筋膜間平面的炎性水腫或積液通過橋隔擴(kuò)

17、散至腎周間隙。AP累及腎周間隙主要表現(xiàn)有腎周脂肪和橋隔水腫，CT上表現(xiàn)為橋隔增厚、邊界模糊；腎周脂肪密度增高、呈毛玻璃樣，橋隔水腫增厚呈條索影；腎周間隙內(nèi)出現(xiàn)橋隔積液或蜂窩組織炎，CT上表現(xiàn)為液體或軟組織樣密度。腎前筋膜間平面突破后可直接累及腎周間隙或通過腎筋膜間平面與橋隔相連直接擴(kuò)散至橋隔，腎后筋膜平面突破后向后還可累及腎旁后間隙甚至腹橫筋膜，腎旁后間隙受累主要表現(xiàn)為低密度脂肪內(nèi)出現(xiàn)高密度線狀、彎曲的條狀或斑片樣影。3.4基礎(chǔ)解剖研究和臨床實(shí)踐意義腹膜后間隙一個(gè)非常復(fù)雜的間隙。在解剖學(xué)上,腎筋膜的研究一直是許多研究的主題，本組研究對(duì)腎筋膜解剖有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和豐富，支持了腎筋膜分層學(xué)說。AP

18、向腹膜后間隙內(nèi)擴(kuò)散，像一個(gè)在活體內(nèi)的“指示劑”，使我們有機(jī)會(huì)準(zhǔn)確、清楚的認(rèn)識(shí)各潛在的腹膜后間隙和各間隙內(nèi)在的相互關(guān)系。在臨床實(shí)踐中，腹膜后的疾病臨床癥狀不典型,因而誤診率高。由于這一區(qū)域位置較深又有許多臟器覆蓋,給影像學(xué)的診斷造成了困難，CT 和MRI 的廣泛應(yīng)用,這一區(qū)域的研究顯得尤為重要。通過對(duì)腎筋膜間平面研究，使我更清楚認(rèn)識(shí)腹膜后復(fù)雜結(jié)構(gòu)及它們相互毗鄰關(guān)系，不僅有助于腹膜后間隙疾病的影像學(xué)定位和定量，而且也能為該類疾病的介入和手術(shù)處理提供準(zhǔn)確的解剖路徑；對(duì)估計(jì)病變范圍及蔓延擴(kuò)散途徑，對(duì)病變的診斷及預(yù)后的估計(jì)，有著非常重要的價(jià)值。參考文獻(xiàn)：1Balthazar EJ,Ranson JHC,

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