推拿發(fā)展的循證醫(yī)學挑戰(zhàn)及對策

1、推拿發(fā)展的循證醫(yī)學挑戰(zhàn)及對策                 【關鍵詞】 循證醫(yī)學摘要 循證醫(yī)學的迅速發(fā)展預示著臨床醫(yī)學發(fā)展模式的新趨勢。對于推拿學科來說，這是挑戰(zhàn)，亦是機遇。在學科發(fā)展、課題研究、教學模式轉換和個人學術發(fā)展方面，推廣循證醫(yī)學概念都具有重要的現實意義。將循證醫(yī)學引入推拿的臨床研究中，建立具有推拿學科自身特色的方法學，才能推動推拿學科的不斷發(fā)展。關鍵詞 循證醫(yī)學; 評價研究; 推拿Chinese Tuina： Challe

2、nge of evidencebased medicine and development strategyABSTRACT Evidencebased medicine (EBM), which aims to get the best evidence from medical research, is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice, great attention should be paid to how to introduc

3、e EBM into Chinese Tuina, and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina, improving clinical research, renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental m

4、ethodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina1992年，加拿大McMaster大學的David L. Sackett教授及其同事，在長期臨床流行病學實踐的基礎上，首先在美國醫(yī)學會雜志上正式提出了循證醫(yī)學（evidencebased medicine, EBM）的概念。其后，在短短的十幾年里，EBM對醫(yī)學研究尤其是臨床研究產生了巨大的影響。隨著EBM的迅速發(fā)展以及國際醫(yī)學

5、界對其的認可和積極推廣，EBM已成為指導臨床醫(yī)學研究的“金標準”。在MEDLINE數據庫中，EBM的文獻量從20世紀90年代初的1年幾篇，至2000年其文獻量已超過了1 900篇，文獻量呈指數性增長。相對而言，EBM的實驗設計方法更為科學嚴謹，所獲得的結論也更具可信度。由此可見，EBM將成為本世紀臨 歡迎您訪問推拿發(fā)展的循證醫(yī)學挑戰(zhàn)及對策 床醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。1 EBM對于推拿學科發(fā)展的意義1.1 推拿學科的發(fā)展需引入EBM 中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿治療具有悠久的歷史，如同社會發(fā)展一樣，中醫(yī)推拿學也應與時俱進。推拿本身的發(fā)展歷史也就是不斷吸收與發(fā)展的歷史。從最早甲骨文中有關推拿文獻的記載，到被動導引手法

6、的引入、膏摩的出現及手法器具的發(fā)展、經絡腧穴理論的引入、推拿流派及手法種類的發(fā)展演化，直至現代解剖學、生物力學及康復醫(yī)學知識的引入，都標志著推拿醫(yī)學在不斷地向前發(fā)展。只有兼容并蓄、不斷揚棄，才能保持推拿學科自身的生命力，才能跟上世界醫(yī)學前進的步伐。目前，推拿學科的國際影響正日益擴大，EBM作為新世紀醫(yī)學的重要概念，相信會有助于中醫(yī)推拿學新的發(fā)展。1.2 科研課題的持續(xù)性發(fā)展應以EBM為基礎 推拿學科研究工作的實際情況是臨床課題較基礎課題來說，相對較多。所立課題項目需具有一定的可持續(xù)研究性。但實際情況是，大多數的臨床課題都屬于類似的或簡單的重復性研究，缺少深入性的研究，在理論上也鮮有突破。究其原

7、因，大多數的研究課題都存在設計不嚴謹、重復性差、所得結論缺乏說服力的弱點。因此，以EBM的概念及方法為基礎發(fā)展推拿學科的臨床研究工作具有重要意義。1.3 是否具備EBM理念已漸漸成為個人學術發(fā)展的前提 國際、國內醫(yī)學核心期刊的投稿審核制度都十分嚴格，評定職稱時對所送論文的質量也很重視，而衡量論文質量高低的標準中往往包含著是否應用了EBM理論、隨機對照和意向處理分析等元素。因此，在撰寫論文尤其是臨床研究報道時，要從多方面加以注意以提高論文質量1。1.4 EBM概念推動了推拿臨床教學理念的轉變 臨床知識更新速度的加快意味著臨床教學已不僅僅是把知識傳授給學生，更主要的是把科學嚴謹地發(fā)現問題、思考問題

8、和解決問題的能力傳授給學生。傳統(tǒng)的知識灌輸方式已不能適應現代教學的要求。EBM將會推動教學理念、教學模式的轉變，從經驗轉向證據。2 EBM對于推拿學科發(fā)展現狀的挑戰(zhàn)基于基礎理論及實踐方式的不同，現代醫(yī)學更容易適應EBM的要求。中醫(yī)學是一門傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學，是通過臨床觀察、引經據典、結合醫(yī)生個人的思維活動，司外揣內來研究醫(yī)學問題的。因此，中醫(yī)學接受EBM的難度較大，作為中醫(yī)治療內容之一的推拿亦面臨相同的情況。2.1 驗證推拿的臨床療效需科學證據的支持 傳統(tǒng)推拿的繼承與發(fā)展主要以發(fā)展繼承中醫(yī)理論、總結個人臨床經驗、師承授受及臨床驗案報道等方式進行?，F在則漸漸出現了一些屬于臨床描述性研究的報告，開始采

9、用隨機、對照等方法，甚至采用多中心、大樣本的研究，但往往由于研究方案存在設計缺陷、具體執(zhí)行方法不正確以及診斷、療效判定標準和觀察時間等方面的問題，導致研究質量不高，臨床療效的評判結果也難以被醫(yī)學界所廣泛采信。目前，推拿文獻中研究結果的陽性率過高是一個普遍現象，造成這一現象的很大一部分原因是方法學問題。例如將病情輕的患者納入治療組，病情重的患者納入對照組；或者進行所謂的“技術處理”，把脫落的病例都予以剔除。如此處理后所獲得的研究結果陽性率自然就很高。Moher等2經過研究發(fā)現，相比高質量的隨機對照試驗，低質量的隨機對照試驗可以提高陽性率達35。這樣，自然會導致相當一部分專家或從事相關工作的研究者

10、對研究結果持不肯定或否定的態(tài)度。例如，推拿治療肩周炎的有效性已廣為人知，但有文獻報道：19982003的6年里，有關手法治療肩周炎的臨床報道共有242篇，但只有10篇符合EBM標準，且文獻質量都不是很高3。面對這種無證可循的情況，推拿就只能局限在經驗醫(yī)學的模式里。因此，將EBM的方法及標準引入推拿學科 推拿發(fā)展的循證醫(yī)學挑戰(zhàn)及對策(2) 的臨床研究十分必要。2.2 EBM有助于推拿在國際醫(yī)學界的推廣 近年來，國外的手法醫(yī)學發(fā)展迅速。有資料顯示：自20世紀80年代起，單是美國，每年就要進行超過9 000萬次的手法治療。許多國家的官方衛(wèi)生部門對手法治療的態(tài)度也從禁止到支持或默許。1994年，美國衛(wèi)

11、生保健政策研究處更是推薦手法治療作為急性下腰痛的一種治療方法。國外手法治療的種類很多，譬如我們熟悉的按脊療法、沖擊法、肌肉能量法、肌筋膜松解術和指壓術等等，相當一部分都是按比較正規(guī)的醫(yī)療程序來進行的。如果國內的推拿學科能和國外的手法醫(yī)學以及相關學科進行交流，那么對于推動推拿學科的發(fā)展無疑是很有裨益的。但國際醫(yī)學界的交流通常都有一個通用的公認標準，如同書寫論文及引用文獻，都有一個標準的格式。就目前而言，推拿的國際交流只是單向輸出，且使用的是我們自己的技術語言，因此與國外的手法醫(yī)學等很難進行順暢的交流，更談不上彼此之間的互動了。由此可見，推拿的發(fā)展需要一個建立在技術層面上的國際公認的交流平臺，而E

12、BM正符合這種交流的需要。3 推拿學科的未來發(fā)展策略EBM對于中醫(yī)推拿而言，既是挑戰(zhàn)，也是機遇，如果能抓住機會，必將加快推拿走向世界的步伐。3.1 建立臨床試驗專家咨詢審核制度 建立EBM專家咨詢審核制度，將會大幅度提高臨床試驗的研究質量。將統(tǒng)計學專家納入課題組，會大大提高研究的科學性。3.2 建立規(guī)范的推拿臨床研究方法 EBM原理是一個普遍性的規(guī)律，但在具體學科的應用上亦存在特異性。例如，如果在臨床外科手術時一味強調雙盲，不僅不符合實際情況，亦無法做到。同樣，EBM應用于推拿的臨床試驗設計時也存在類似情況。因此，正確地將EBM理念應用于推拿試驗方法學的研究中，是我們必須重視的問題。（1）對以

13、往發(fā)表的文獻進行嚴格評價，以指導新課題的設計。對臨床研究項目的設計在“查新”的基礎上還要“查證”?！安樾隆笔菑恼n題的新穎性出發(fā)對以往原始研究進行檢索和比較?！安樽C”則是對已有的系統(tǒng)評價的結論性意見進行檢索，并通過其結論性意見來調整研究的內容和試驗設計。（2）隨機、對照、盲法及獨立評價員的設置。隨機對照是推拿臨床試驗設計的基礎，而EBM要求臨床試驗的設計一定要應用盲法，且要盡量做到雙盲。但從推拿的實際情況來看，雙盲的設置很難實現，因此要盡量貫徹單盲的設計，例如只有試驗研究者知道分組的方法，而推拿操作人員則不知道。必須安排專人，最好是專職的統(tǒng)計學人員作為獨立評價員，對數據進行獨立的整理和分析。有觀

14、點認為獨立的評價員和統(tǒng)計員也是盲法的一種。（3）手法治療的質量控制問題。手法研究已向定量化方向發(fā)展，實踐的安全、有效和可操控性已逐漸成為指導手法操作的共同原則。目前的推拿臨床試驗設計應盡量采用簡單的手法，進行標準化后以統(tǒng)一的標準應用于臨床研究中。診療常規(guī)的研究則應嚴格按照手法操作的規(guī)程予以實行。（4）患者的脫落問題和安全性控制問題。臨床試驗脫落病例在所難免，按照EBM原則，對脫落病例均應作意向處理分析，即留在原組內作臨床療效分析。同時，必須重視手法操作的安全性問題，對臨床試驗方案涉及的安全性評價標準、觀察指標及判定異常等項目的設計，都必須明確而具體。加強不良事件的監(jiān)測，如果產生不良事件，應詳細

15、填寫不良事件病例報告，并作關聯性評價。（5）隨訪及長期療效的觀察。療效評價亦是EBM的重要內容，必須重視隨訪'' >推拿發(fā)展的循證醫(yī)學挑戰(zhàn)及對策(3) 和全局性療效的評價。3.3 強調多學科交叉，規(guī)范評價體系 隨著醫(yī)學的發(fā)展，單純的有效率、治愈率已不足以準確客觀地反映推拿的治療效果，需要使用一些量化的標準進行療效評價。推拿學科與神經生理學、生物力學、運動醫(yī)學、分子生物學、計算機技術等各種學科理論的結合，有利于多層面、多角度地觀察推拿治療的臨床效應。運動醫(yī)學、康復醫(yī)學、保健醫(yī)學思想的引入，更豐富了推拿治療的內容。引入一系列的評估量表，有利于量化、細化療效評價標準，準確地評價

16、臨床療效及規(guī)范評價體系。3.4 借助EBM加強推拿的國際交流 推拿要真正地與國外相關醫(yī)學進行學術交流和融合，必須具備一種國際上公認的“通用語言”，而EBM則可以提供這樣一個交流的平臺。EBM有可能會成為推動推拿走向國際醫(yī)學界的最大助力。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實踐上有其獨特的優(yōu)勢和鮮明的特色，將EBM的方法運用于中醫(yī)藥學的研究是近年來醫(yī)學界人士關心的熱點。用EBM的觀點和方法評價過去的推拿醫(yī)療成果，能夠發(fā)現其中的優(yōu)點和不足。用EBM的原則和方法指導今后的推拿學臨床研究，改善研究方法，提高推拿臨床試驗的研究質量，必將會推動推拿醫(yī)學的進一步發(fā)展。參考文獻1 勞力行. 提高中醫(yī)藥臨床研究報道質量的建議J. 中西醫(yī)結合學報, 2004, 2(6): 402406.2 Moher D, Pham B, Jones A, et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of inte