推拿發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)及對(duì)策

1、推拿發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)及對(duì)策                 【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)摘要 循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的新趨勢(shì)。對(duì)于推拿學(xué)科來(lái)說(shuō)，這是挑戰(zhàn)，亦是機(jī)遇。在學(xué)科發(fā)展、課題研究、教學(xué)模式轉(zhuǎn)換和個(gè)人學(xué)術(shù)發(fā)展方面，推廣循證醫(yī)學(xué)概念都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。將循證醫(yī)學(xué)引入推拿的臨床研究中，建立具有推拿學(xué)科自身特色的方法學(xué)，才能推動(dòng)推拿學(xué)科的不斷發(fā)展。關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué); 評(píng)價(jià)研究; 推拿Chinese Tuina： Challe

2、nge of evidencebased medicine and development strategyABSTRACT Evidencebased medicine (EBM), which aims to get the best evidence from medical research, is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice, great attention should be paid to how to introduc

3、e EBM into Chinese Tuina, and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina, improving clinical research, renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental m

4、ethodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina1992年，加拿大McMaster大學(xué)的David L. Sackett教授及其同事，在長(zhǎng)期臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，首先在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上正式提出了循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine, EBM）的概念。其后，在短短的十幾年里，EBM對(duì)醫(yī)學(xué)研究尤其是臨床研究產(chǎn)生了巨大的影響。隨著EBM的迅速發(fā)展以及國(guó)際醫(yī)學(xué)

5、界對(duì)其的認(rèn)可和積極推廣，EBM已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中，EBM的文獻(xiàn)量從20世紀(jì)90年代初的1年幾篇，至2000年其文獻(xiàn)量已超過(guò)了1 900篇，文獻(xiàn)量呈指數(shù)性增長(zhǎng)。相對(duì)而言，EBM的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，所獲得的結(jié)論也更具可信度。由此可見(jiàn)，EBM將成為本世紀(jì)臨 歡迎您訪問(wèn)推拿發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)及對(duì)策 床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。1 EBM對(duì)于推拿學(xué)科發(fā)展的意義1.1 推拿學(xué)科的發(fā)展需引入EBM 中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿治療具有悠久的歷史，如同社會(huì)發(fā)展一樣，中醫(yī)推拿學(xué)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。推拿本身的發(fā)展歷史也就是不斷吸收與發(fā)展的歷史。從最早甲骨文中有關(guān)推拿文獻(xiàn)的記載，到被動(dòng)導(dǎo)引手法

6、的引入、膏摩的出現(xiàn)及手法器具的發(fā)展、經(jīng)絡(luò)腧穴理論的引入、推拿流派及手法種類的發(fā)展演化，直至現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的引入，都標(biāo)志著推拿醫(yī)學(xué)在不斷地向前發(fā)展。只有兼容并蓄、不斷揚(yáng)棄，才能保持推拿學(xué)科自身的生命力，才能跟上世界醫(yī)學(xué)前進(jìn)的步伐。目前，推拿學(xué)科的國(guó)際影響正日益擴(kuò)大，EBM作為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要概念，相信會(huì)有助于中醫(yī)推拿學(xué)新的發(fā)展。1.2 科研課題的持續(xù)性發(fā)展應(yīng)以EBM為基礎(chǔ) 推拿學(xué)科研究工作的實(shí)際情況是臨床課題較基礎(chǔ)課題來(lái)說(shuō)，相對(duì)較多。所立課題項(xiàng)目需具有一定的可持續(xù)研究性。但實(shí)際情況是，大多數(shù)的臨床課題都屬于類似的或簡(jiǎn)單的重復(fù)性研究，缺少深入性的研究，在理論上也鮮有突破。究其原

7、因，大多數(shù)的研究課題都存在設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、重復(fù)性差、所得結(jié)論缺乏說(shuō)服力的弱點(diǎn)。因此，以EBM的概念及方法為基礎(chǔ)發(fā)展推拿學(xué)科的臨床研究工作具有重要意義。1.3 是否具備EBM理念已漸漸成為個(gè)人學(xué)術(shù)發(fā)展的前提 國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊的投稿審核制度都十分嚴(yán)格，評(píng)定職稱時(shí)對(duì)所送論文的質(zhì)量也很重視，而衡量論文質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)中往往包含著是否應(yīng)用了EBM理論、隨機(jī)對(duì)照和意向處理分析等元素。因此，在撰寫論文尤其是臨床研究報(bào)道時(shí)，要從多方面加以注意以提高論文質(zhì)量1。1.4 EBM概念推動(dòng)了推拿臨床教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變 臨床知識(shí)更新速度的加快意味著臨床教學(xué)已不僅僅是把知識(shí)傳授給學(xué)生，更主要的是把科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕l(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題

8、和解決問(wèn)題的能力傳授給學(xué)生。傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。EBM將會(huì)推動(dòng)教學(xué)理念、教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)向證據(jù)。2 EBM對(duì)于推拿學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀的挑戰(zhàn)基于基礎(chǔ)理論及實(shí)踐方式的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更容易適應(yīng)EBM的要求。中醫(yī)學(xué)是一門傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是通過(guò)臨床觀察、引經(jīng)據(jù)典、結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的思維活動(dòng)，司外揣內(nèi)來(lái)研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題的。因此，中醫(yī)學(xué)接受EBM的難度較大，作為中醫(yī)治療內(nèi)容之一的推拿亦面臨相同的情況。2.1 驗(yàn)證推拿的臨床療效需科學(xué)證據(jù)的支持 傳統(tǒng)推拿的繼承與發(fā)展主要以發(fā)展繼承中醫(yī)理論、總結(jié)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、師承授受及臨床驗(yàn)案報(bào)道等方式進(jìn)行?，F(xiàn)在則漸漸出現(xiàn)了一些屬于臨床描述性研究的報(bào)告，開始采

9、用隨機(jī)、對(duì)照等方法，甚至采用多中心、大樣本的研究，但往往由于研究方案存在設(shè)計(jì)缺陷、具體執(zhí)行方法不正確以及診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察時(shí)間等方面的問(wèn)題，導(dǎo)致研究質(zhì)量不高，臨床療效的評(píng)判結(jié)果也難以被醫(yī)學(xué)界所廣泛采信。目前，推拿文獻(xiàn)中研究結(jié)果的陽(yáng)性率過(guò)高是一個(gè)普遍現(xiàn)象，造成這一現(xiàn)象的很大一部分原因是方法學(xué)問(wèn)題。例如將病情輕的患者納入治療組，病情重的患者納入對(duì)照組；或者進(jìn)行所謂的“技術(shù)處理”，把脫落的病例都予以剔除。如此處理后所獲得的研究結(jié)果陽(yáng)性率自然就很高。Moher等2經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，相比高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，低質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可以提高陽(yáng)性率達(dá)35。這樣，自然會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分專家或從事相關(guān)工作的研究者

10、對(duì)研究結(jié)果持不肯定或否定的態(tài)度。例如，推拿治療肩周炎的有效性已廣為人知，但有文獻(xiàn)報(bào)道：19982003的6年里，有關(guān)手法治療肩周炎的臨床報(bào)道共有242篇，但只有10篇符合EBM標(biāo)準(zhǔn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量都不是很高3。面對(duì)這種無(wú)證可循的情況，推拿就只能局限在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式里。因此，將EBM的方法及標(biāo)準(zhǔn)引入推拿學(xué)科 推拿發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)及對(duì)策(2) 的臨床研究十分必要。2.2 EBM有助于推拿在國(guó)際醫(yī)學(xué)界的推廣 近年來(lái)，國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。有資料顯示：自20世紀(jì)80年代起，單是美國(guó)，每年就要進(jìn)行超過(guò)9 000萬(wàn)次的手法治療。許多國(guó)家的官方衛(wèi)生部門對(duì)手法治療的態(tài)度也從禁止到支持或默許。1994年，美國(guó)衛(wèi)

11、生保健政策研究處更是推薦手法治療作為急性下腰痛的一種治療方法。國(guó)外手法治療的種類很多，譬如我們熟悉的按脊療法、沖擊法、肌肉能量法、肌筋膜松解術(shù)和指壓術(shù)等等，相當(dāng)一部分都是按比較正規(guī)的醫(yī)療程序來(lái)進(jìn)行的。如果國(guó)內(nèi)的推拿學(xué)科能和國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)以及相關(guān)學(xué)科進(jìn)行交流，那么對(duì)于推動(dòng)推拿學(xué)科的發(fā)展無(wú)疑是很有裨益的。但國(guó)際醫(yī)學(xué)界的交流通常都有一個(gè)通用的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如同書寫論文及引用文獻(xiàn)，都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的格式。就目前而言，推拿的國(guó)際交流只是單向輸出，且使用的是我們自己的技術(shù)語(yǔ)言，因此與國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)等很難進(jìn)行順暢的交流，更談不上彼此之間的互動(dòng)了。由此可見(jiàn)，推拿的發(fā)展需要一個(gè)建立在技術(shù)層面上的國(guó)際公認(rèn)的交流平臺(tái)，而E

12、BM正符合這種交流的需要。3 推拿學(xué)科的未來(lái)發(fā)展策略EBM對(duì)于中醫(yī)推拿而言，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，如果能抓住機(jī)會(huì)，必將加快推拿走向世界的步伐。3.1 建立臨床試驗(yàn)專家咨詢審核制度 建立EBM專家咨詢審核制度，將會(huì)大幅度提高臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量。將統(tǒng)計(jì)學(xué)專家納入課題組，會(huì)大大提高研究的科學(xué)性。3.2 建立規(guī)范的推拿臨床研究方法 EBM原理是一個(gè)普遍性的規(guī)律，但在具體學(xué)科的應(yīng)用上亦存在特異性。例如，如果在臨床外科手術(shù)時(shí)一味強(qiáng)調(diào)雙盲，不僅不符合實(shí)際情況，亦無(wú)法做到。同樣，EBM應(yīng)用于推拿的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)也存在類似情況。因此，正確地將EBM理念應(yīng)用于推拿試驗(yàn)方法學(xué)的研究中，是我們必須重視的問(wèn)題。（1）對(duì)以

13、往發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)新課題的設(shè)計(jì)。對(duì)臨床研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)在“查新”的基礎(chǔ)上還要“查證”?！安樾隆笔菑恼n題的新穎性出發(fā)對(duì)以往原始研究進(jìn)行檢索和比較?！安樽C”則是對(duì)已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論性意見(jiàn)進(jìn)行檢索，并通過(guò)其結(jié)論性意見(jiàn)來(lái)調(diào)整研究的內(nèi)容和試驗(yàn)設(shè)計(jì)。（2）隨機(jī)、對(duì)照、盲法及獨(dú)立評(píng)價(jià)員的設(shè)置。隨機(jī)對(duì)照是推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，而EBM要求臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)一定要應(yīng)用盲法，且要盡量做到雙盲。但從推拿的實(shí)際情況來(lái)看，雙盲的設(shè)置很難實(shí)現(xiàn)，因此要盡量貫徹單盲的設(shè)計(jì)，例如只有試驗(yàn)研究者知道分組的方法，而推拿操作人員則不知道。必須安排專人，最好是專職的統(tǒng)計(jì)學(xué)人員作為獨(dú)立評(píng)價(jià)員，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立的整理和分析。有觀

14、點(diǎn)認(rèn)為獨(dú)立的評(píng)價(jià)員和統(tǒng)計(jì)員也是盲法的一種。（3）手法治療的質(zhì)量控制問(wèn)題。手法研究已向定量化方向發(fā)展，實(shí)踐的安全、有效和可操控性已逐漸成為指導(dǎo)手法操作的共同原則。目前的推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量采用簡(jiǎn)單的手法，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床研究中。診療常規(guī)的研究則應(yīng)嚴(yán)格按照手法操作的規(guī)程予以實(shí)行。（4）患者的脫落問(wèn)題和安全性控制問(wèn)題。臨床試驗(yàn)脫落病例在所難免，按照EBM原則，對(duì)脫落病例均應(yīng)作意向處理分析，即留在原組內(nèi)作臨床療效分析。同時(shí)，必須重視手法操作的安全性問(wèn)題，對(duì)臨床試驗(yàn)方案涉及的安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)及判定異常等項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，都必須明確而具體。加強(qiáng)不良事件的監(jiān)測(cè)，如果產(chǎn)生不良事件，應(yīng)詳細(xì)

15、填寫不良事件病例報(bào)告，并作關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。（5）隨訪及長(zhǎng)期療效的觀察。療效評(píng)價(jià)亦是EBM的重要內(nèi)容，必須重視隨訪'' >推拿發(fā)展的循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)及對(duì)策(3) 和全局性療效的評(píng)價(jià)。3.3 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科交叉，規(guī)范評(píng)價(jià)體系 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的有效率、治愈率已不足以準(zhǔn)確客觀地反映推拿的治療效果，需要使用一些量化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。推拿學(xué)科與神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等各種學(xué)科理論的結(jié)合，有利于多層面、多角度地觀察推拿治療的臨床效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)思想的引入，更豐富了推拿治療的內(nèi)容。引入一系列的評(píng)估量表，有利于量化、細(xì)化療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)

16、臨床療效及規(guī)范評(píng)價(jià)體系。3.4 借助EBM加強(qiáng)推拿的國(guó)際交流 推拿要真正地與國(guó)外相關(guān)醫(yī)學(xué)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和融合，必須具備一種國(guó)際上公認(rèn)的“通用語(yǔ)言”，而EBM則可以提供這樣一個(gè)交流的平臺(tái)。EBM有可能會(huì)成為推動(dòng)推拿走向國(guó)際醫(yī)學(xué)界的最大助力。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實(shí)踐上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和鮮明的特色，將EBM的方法運(yùn)用于中醫(yī)藥學(xué)的研究是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界人士關(guān)心的熱點(diǎn)。用EBM的觀點(diǎn)和方法評(píng)價(jià)過(guò)去的推拿醫(yī)療成果，能夠發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)點(diǎn)和不足。用EBM的原則和方法指導(dǎo)今后的推拿學(xué)臨床研究，改善研究方法，提高推拿臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量，必將會(huì)推動(dòng)推拿醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。參考文獻(xiàn)1 勞力行. 提高中醫(yī)藥臨床研究報(bào)道質(zhì)量的建議J. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2004, 2(6): 402406.2 Moher D, Pham B, Jones A, et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of inte