護(hù)理院感質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理院感質(zhì)控考核表考核項(xiàng)目分值考核方法扣分原因扣分實(shí)得分1、健全醫(yī)院感染管理制度，定期組織培訓(xùn)考核41、 查看制度是否齊全2、 查看培訓(xùn)及考核記錄3、 提問(wèn)1-2名護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)（1）制度及資料不齊全1（2）無(wú)定期組織培訓(xùn)考核，參加人員無(wú)簽字1（3）護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)不熟悉1（4）護(hù)士院感相關(guān)知識(shí)不知曉12、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范111、現(xiàn)場(chǎng)查看一名護(hù)士加藥、注射是否規(guī)范2、查看抗菌藥、化療藥是否現(xiàn)配現(xiàn)用3、查看抽出、開(kāi)啟的藥液及治療巾等是否注明時(shí)間，有無(wú)過(guò)期（1）加藥、注射不規(guī)范1（2）操作跨越無(wú)菌區(qū)1（3）溶媒無(wú)注明開(kāi)啟時(shí)間1（4）溶媒開(kāi)啟大于4小時(shí)1（5）抽取的藥液無(wú)注明時(shí)間1（6）抽

2、取的藥液大于2小時(shí)1（7）稀釋的肝素鈉液體無(wú)注明時(shí)間1（8）稀釋的肝素鈉液體大于4小時(shí)1（9）治療巾無(wú)注明使用時(shí)間1（10）抗菌藥、化療藥未現(xiàn)配現(xiàn)用1（11）治療巾使用大于4小時(shí)13、手衛(wèi)生的依從性符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范91、現(xiàn)場(chǎng)查看一名護(hù)士是否按規(guī)范洗手，手套使用是否規(guī)范2、提問(wèn)一名護(hù)士洗手原則/指征3、現(xiàn)場(chǎng)查看一名工人手衛(wèi)生、手套使用是否規(guī)范（1）治療車(chē)無(wú)備速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）護(hù)士未掌握正確的六步洗手法2（4）手套使用不規(guī)范1（5）護(hù)士對(duì)洗手原則/洗手指征不夠熟悉2（6）護(hù)士對(duì)洗手原則/洗手指征不知曉24、職業(yè)防護(hù)用品充足，護(hù)理人員個(gè)人防護(hù)用品的使用、防護(hù)措施符合醫(yī)

3、院隔離技術(shù)規(guī)范中的相關(guān)規(guī)定，掌握職業(yè)暴露的報(bào)告與處置流程61、查看科室個(gè)人防護(hù)用品2、查看護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是否落實(shí)到位3、提問(wèn)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識(shí)、職業(yè)暴露的處置與報(bào)告流程4、查看醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記本（1）護(hù)士未掌握個(gè)人防護(hù)用品的使用1（2）護(hù)士未按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好個(gè)人防護(hù)1（3）護(hù)士不知曉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、概念、具體措施1（4）護(hù)士不熟悉職業(yè)暴露后報(bào)告處置流程2（5）科室未建立職業(yè)暴露登記本15、無(wú)菌物品貯存、包裝符合規(guī)范要求151、現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品貯存、包裝是否符合規(guī)范2、包外滅菌化學(xué)指示物變色是否合格等3、各種滅菌罐、滅菌包等的使用規(guī)范、無(wú)過(guò)期（1）無(wú)菌物品無(wú)專(zhuān)柜放置1（2）無(wú)菌柜有積灰或

4、霉斑1（3）包裝材料或容器不符合要求1（4）紡織品包裝無(wú)使用次數(shù)記錄、有污跡、破損1（5）滅菌包無(wú)包外化學(xué)指示物或變色不合格2（6）無(wú)菌包外物品名稱(chēng)標(biāo)識(shí)不清1（7）開(kāi)啟無(wú)菌包無(wú)注明開(kāi)啟使用時(shí)間2（8）無(wú)菌包開(kāi)啟時(shí)間超過(guò)24小時(shí)2（9）無(wú)菌包潮濕2（10）每發(fā)現(xiàn)一件物品過(guò)期2（11）使用中滅菌罐關(guān)閉不全16、一次性物品管理符合標(biāo)準(zhǔn)51、現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌柜一次性物品有無(wú)去除包裝，有無(wú)過(guò)期存放是否規(guī)范2、是否存在一次性物品重復(fù)使用（或查看一次性物品領(lǐng)用量和使用量是否相符（1）無(wú)菌柜內(nèi)一次性物品未去除包裝1（2）一次性物品重復(fù)使用1（3）每發(fā)現(xiàn)一件物品過(guò)期1（4）棉簽無(wú)開(kāi)啟使用時(shí)間1（5）無(wú)菌物品與非無(wú)菌

5、物品混放17、外用消毒藥品存放、使用符合管理規(guī)范101、現(xiàn)場(chǎng)查看消毒藥品貯存有無(wú)過(guò)期，標(biāo)簽是否清晰2、提問(wèn)一名護(hù)士消毒劑配制方法及注意事項(xiàng)3、消毒效果監(jiān)測(cè)（1）無(wú)歸類(lèi)放置，柜內(nèi)不整潔、潮濕1（2）消毒液標(biāo)簽不清晰1（3）消毒液每過(guò)期1瓶2（4）消毒液、速干消毒液無(wú)注明開(kāi)啟及失效時(shí)間、簽名2（5）含氯消毒液無(wú)現(xiàn)配現(xiàn)用1（6）砂輪無(wú)消毒1（7）護(hù)士對(duì)消毒劑配制、使用方法不夠熟悉1（8）護(hù)士對(duì)消毒劑配制、使用方法不知曉1（9） 空氣、物表監(jiān)測(cè)不合格1（10） 紫外線(xiàn)燈管未及時(shí)擦拭和監(jiān)測(cè)各扣18、控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的護(hù)理措施符合預(yù)防尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

6、護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問(wèn)護(hù)士預(yù)防尿路感染的護(hù)理措施（1）尿袋高于恥骨聯(lián)合水平或放地面上1（2）尿袋無(wú)按時(shí)更換1（3）尿道口及會(huì)陰部無(wú)每日清潔消毒1（4）處理尿液前后未洗手/手消毒1（5）長(zhǎng)期留置尿管無(wú)定期更換（1次/2周）1（6）護(hù)士不知曉預(yù)防導(dǎo)尿管感染措施29、控制院內(nèi)肺炎護(hù)理措施符合預(yù)防院內(nèi)肺炎標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防院內(nèi)肺炎護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問(wèn)護(hù)士預(yù)防肺部感染的護(hù)理措施（1）病情允許的病人無(wú)半臥位（30-45度）1（2）口腔不清潔、有異味、食物殘?jiān)?（3）呼吸機(jī)導(dǎo)管未及時(shí)更換/消毒（1次/周）1（4）呼吸機(jī)及其配件清洗消毒方法不符合規(guī)范1（5）呼吸機(jī)螺紋管冷

7、凝水集水瓶高于氣切或氣管插管水平1（6）氣切內(nèi)套管無(wú)每日清潔、消毒1（7）氣切敷料潮濕，有滲液未及時(shí)更換1（8）吸痰生理鹽水無(wú)開(kāi)瓶時(shí)間或過(guò)期使用1（9）吸痰時(shí)未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引氣管內(nèi)的順序進(jìn)行1（10）吸痰違反無(wú)菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范1（11）提問(wèn)護(hù)士不知曉預(yù)防院內(nèi)肺炎措施110、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施符合預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施是否落實(shí)到位2、提問(wèn)護(hù)士預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理措施（1）深靜脈穿刺敷料未注明穿刺與更換時(shí)間1（2）深靜脈穿刺敷料污染、潮濕1（3）深靜脈穿刺敷料未及時(shí)更換1（4）接觸導(dǎo)管接口或更換

8、敷料時(shí)手衛(wèi)生不規(guī)范2（5）靜脈推注藥液前、后沒(méi)有消毒導(dǎo)管接頭1（6）三通開(kāi)關(guān)等各類(lèi)導(dǎo)管接頭未按規(guī)定更換1（7）沒(méi)有每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性1（8）護(hù)士不知曉導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施211、各種管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等）按規(guī)定管理5現(xiàn)場(chǎng)查各種管路護(hù)理常規(guī)是否落實(shí)到位（1）留置胃管口腔不清潔、有臭味1（2）引流袋無(wú)按時(shí)更換（看記錄）1（3）引流袋未及時(shí)傾倒1（4）引流液高于引流管創(chuàng)口1（5）敷料污染、潮濕未及時(shí)更換112、四室（治療室、換藥室、檢查室、處置室）符合規(guī)范5現(xiàn)場(chǎng)查看治療車(chē)潔污是否分開(kāi)放置，醫(yī)療廢物分類(lèi)是否規(guī)范（1）污染物品放在治療車(chē)上層1（2）醫(yī)療廢物處置不規(guī)范1現(xiàn)場(chǎng)檢

9、查儀器、物體表面是否清潔（1）儀器表面有污跡、灰塵1現(xiàn)場(chǎng)查看霧化器、氧氣濕化瓶、血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器等物品的清潔消毒情況（1）霧化吸入器面罩及管道有污染1（2）使用中的氧氣濕化瓶無(wú)定期更換消毒（每周兩次）1（3） 氧氣濕化瓶無(wú)干燥保存1（4）血壓計(jì)及袖帶臟，無(wú)定期消毒（每周一次）113、出院/轉(zhuǎn)科/遷床/死亡病人床單位做好終末消毒3現(xiàn)場(chǎng)查看出院、轉(zhuǎn)科、遷床、死亡病人床單位未及時(shí)做好終末消毒114、污染被服管理符合院感管理規(guī)定1現(xiàn)場(chǎng)查看污染被服處理情況（1）在病區(qū)清點(diǎn)污被服1（2）隔離病人污染被服無(wú)使用專(zhuān)用布袋、無(wú)標(biāo)識(shí)115、拖把標(biāo)識(shí)清楚，放置規(guī)范，分區(qū)域使用11、現(xiàn)場(chǎng)查看拖把有無(wú)標(biāo)識(shí)/是否懸掛備用（1）標(biāo)識(shí)不清楚或無(wú)標(biāo)識(shí)1（2）無(wú)分區(qū)域使用116、醫(yī)療廢物管理符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例101、現(xiàn)場(chǎng)查看