nsteacs危險(xiǎn)分層及處理策略 ppt課件

1、nste-acs危險(xiǎn)評(píng)估及處理策略危險(xiǎn)評(píng)估及處理策略(2014acc/asa) 浙江大學(xué)寧波醫(yī)院浙江大學(xué)寧波醫(yī)院 寧波市第一醫(yī)院心臟中心寧波市第一醫(yī)院心臟中心amsterdam ea, wenger nk, brindis rg, et al. 2014 aha/acc guideline for the management of patients with nonst-elevation acute coronary syndromesj. circulation .2014概念 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,acs ) ) 是指冠脈動(dòng)脈內(nèi)

2、不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形是指冠脈動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，導(dǎo)致冠脈血管阻塞的急性心肌缺血綜合征。成，導(dǎo)致冠脈血管阻塞的急性心肌缺血綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（acs）非非st段抬高段抬高（nste-acs）st段抬高段抬高（ste-acs）不穩(wěn)定性心不穩(wěn)定性心絞痛絞痛非非st段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死非非q波心肌梗死波心肌梗死q波心肌梗死波心肌梗死+注：注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性為血清心肌標(biāo)志物陽性 acs臨床分型臨床分型uanstemistemi斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成nste acs非非st段抬高型

3、段抬高型(nste)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acs)ste acs st段抬高型段抬高型 acs acsacs病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ): : 血栓形成血栓形成 nste-acs臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛(或其他缺血癥狀或其他缺血癥狀) ecg無無st段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性st段壓低或段壓低或t波倒置、低平、假性正?；?，或波倒置、低平、假性正?；騟cg變化不明顯。變化不明顯。 根據(jù)肌鈣蛋白檢測進(jìn)一步劃分為根據(jù)肌鈣蛋白檢測進(jìn)一步劃分為ua和和nstemi倡導(dǎo)倡導(dǎo)nste-acs危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估目的：綜合判斷nste-acs 早期評(píng)估是明確診斷并識(shí)別高危患者，

4、以采取不早期評(píng)估是明確診斷并識(shí)別高?；颊?，以采取不同的治療策略（缺血指導(dǎo)策略或血運(yùn)重建），并同的治療策略（缺血指導(dǎo)策略或血運(yùn)重建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。初步評(píng)估早期預(yù)后。 出院前評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件出院前評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。nste-acs危險(xiǎn)分層參數(shù)危險(xiǎn)分層參數(shù) 臨床狀況臨床狀況 年齡年齡 原有基礎(chǔ)的左室功能原有基礎(chǔ)的左室功能 冠脈解剖冠脈解剖 糖尿病及腎肺功能異常等其糖尿病及腎肺功能異常等其它合并病它合并病 心絞痛的病史特點(diǎn)心絞痛的病史特點(diǎn) 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖 心肌缺血的表現(xiàn)心肌缺

5、血的表現(xiàn) stst段和段和t t波改變波改變 血生化指標(biāo)血生化指標(biāo) 心肌損傷指標(biāo)：心肌損傷指標(biāo)：atnatn 高敏肌鈣蛋白：高敏肌鈣蛋白：新興生物標(biāo)新興生物標(biāo)志（暫未提及）志（暫未提及） bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp hs-crp hs-crp 危險(xiǎn)分層（一）危險(xiǎn)分層（一） timitimi評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素 年齡65歲；3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素（糖尿病、 高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）已知冠脈狹窄50%；過去7天已用過阿司匹林；嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）；st段0.5mm；心肌壞死標(biāo)志物升高 評(píng)分 1 1 1 1 1 1 1timi危險(xiǎn)評(píng)分意義危險(xiǎn)評(píng)分意義timi

6、 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)14天內(nèi)全因死亡、新發(fā)天內(nèi)全因死亡、新發(fā)/再發(fā)心梗、嚴(yán)重再發(fā)心梗、嚴(yán)重缺血需血運(yùn)重建發(fā)生率（缺血需血運(yùn)重建發(fā)生率（%）014.728.3313.2419.9526.26740.9優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，主要預(yù)測近期（30天）心血管事件發(fā)生率缺點(diǎn)缺點(diǎn)：對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測較差33分：侵入性治療策略獲益更多分：侵入性治療策略獲益更多危險(xiǎn)分層（二）危險(xiǎn)分層（二） grace危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分grace危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 評(píng)估評(píng)估nste-acsnste-acs患者住院期死亡風(fēng)險(xiǎn)患者住院期死亡風(fēng)險(xiǎn)總分總分住院死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）600.2700.3800.4900.61000.81

7、101.11201.61302.11402.91503.91605.41707.31809.819013200182102322029230362404425052grace-website2 2種危險(xiǎn)評(píng)分間比較種危險(xiǎn)評(píng)分間比較 現(xiàn)有資料顯示：現(xiàn)有資料顯示：grace危險(xiǎn)評(píng)分更有優(yōu)勢危險(xiǎn)評(píng)分更有優(yōu)勢 1.加拿大加拿大nstemi注冊研究：預(yù)測院內(nèi)病死注冊研究：預(yù)測院內(nèi)病死率，率， grace危險(xiǎn)評(píng)分較危險(xiǎn)評(píng)分較timi危險(xiǎn)評(píng)分有更危險(xiǎn)評(píng)分有更高預(yù)測價(jià)值；高預(yù)測價(jià)值； 2.國外國外2573例例nstemi/ua患者，預(yù)測院內(nèi)患者，預(yù)測院內(nèi)死亡及死亡及6個(gè)月死亡，個(gè)月死亡，grace優(yōu)于優(yōu)于tim

8、i。分層 病史 胸痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟損傷標(biāo)志物低風(fēng)險(xiǎn)（無高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條） 過去2周內(nèi)新發(fā)ccs -級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能t波倒置0.2mv，病理性q波正常中度風(fēng)險(xiǎn)（無高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）原有mi、cabg、腦血管疾病或使用asa長時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解年齡70歲t波倒置0.2mv，病理性q波輕度增高（即ctnt0.01ug/l，但0.1ug/l）高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）48h內(nèi)缺血癥狀惡化長時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛缺血引起

9、肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲靜息時(shí)胸痛伴一過性st段改變（0.05mv），avr導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過速明顯增高（即 ctnt0.1ug/l）危險(xiǎn)分層（三）：中華醫(yī)學(xué)會(huì)危險(xiǎn)分層（三）：中華醫(yī)學(xué)會(huì)出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)程度、血運(yùn)重建狀況及

10、殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，提高患者生存率，估，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量改善其生活質(zhì)量（保守策略保守策略 vs 介入策略）介入策略）缺血指導(dǎo)策略（基礎(chǔ)）缺血指導(dǎo)策略（基礎(chǔ)） 積極藥物干預(yù)穩(wěn)定病情積極藥物干預(yù)穩(wěn)定病情 對藥物控制不滿意者行對藥物控制不滿意者行cagcag介入干預(yù)策略介入干預(yù)策略 對對acsacs患者常規(guī)進(jìn)行早期患者常規(guī)進(jìn)行早期cagcag檢查，檢查， 決定血運(yùn)重建方式?jīng)Q定血運(yùn)重建方式nste-acs nste-acs 治療策略選擇治療策略選擇acc/ahaacc/aha治療策略治療策略即刻侵入治療即刻侵入治療（2h）難治性心絞痛心衰

11、或逐漸惡化的二尖瓣反流血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定反復(fù)心絞痛發(fā)作、靜息型心絞痛或積極藥物治療仍有心絞痛發(fā)作持續(xù)性室顫或室速缺血指導(dǎo)策略缺血指導(dǎo)策略timi 01，grace109ctn陰性的女性低?；颊呷狈Ω呶Ｌ卣髟缙谇秩胫委熢缙谇秩胫委煟?40ctn動(dòng)態(tài)變化新發(fā)或可能新發(fā)st段壓低延遲侵入治療延遲侵入治療（2572h）無上述表現(xiàn)，但患有糖尿病腎功能不全（gfr60ml/min/1.73m2）左室收縮功能下降（ef0.40）心肌梗塞后早期心絞痛既往6月內(nèi)有pci病史cabg術(shù)后早期grace 109140；timi2中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)nste-acsnste-acs治療策略治療策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分

12、會(huì). 非st段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南j. 中華心血管病雜志 , 2012, 40(5). 早期侵入治療早期侵入治療（72h）中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)nste-acsnste-acs治療策略治療策略不做或擇期做介入不做或擇期做介入 無再發(fā)胸痛無再發(fā)胸痛 無心衰的體征無心衰的體征 無新的無新的ecgecg改變（就診改變（就診6-126-12小時(shí)）小時(shí)） tnt tnt 或或i i正常（就診正常（就診6-126-12小時(shí)）小時(shí)） 合并肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，獲益小于并存合并肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，獲益小于并存疾病危險(xiǎn)疾病危險(xiǎn)介入危險(xiǎn)評(píng)分介入危險(xiǎn)評(píng)分 syntaxsyntax和臨

13、床和臨床syntaxsyntax評(píng)分（評(píng)分（csscss） 1.特點(diǎn)：單純從冠脈解剖學(xué)角度評(píng)價(jià)復(fù)雜病變（三支或左特點(diǎn)：單純從冠脈解剖學(xué)角度評(píng)價(jià)復(fù)雜病變（三支或左主干病變）哪種血管重建方法（主干病變）哪種血管重建方法（pci或或cabg）更為有利。）更為有利。 2.syntax評(píng)分：評(píng)分：1年內(nèi)死亡、心源性致死、心肌梗死、緊年內(nèi)死亡、心源性致死、心肌梗死、緊急血管重建聯(lián)合終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)急血管重建聯(lián)合終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo) 3.css：是：是syntax評(píng)分結(jié)合修正的評(píng)分結(jié)合修正的acff評(píng)分產(chǎn)物，預(yù)評(píng)分產(chǎn)物，預(yù)測測5年年mace事件更優(yōu)事件更優(yōu)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)nste-acsnste-acs

14、治療策略治療策略cabgnste-acsnste-acs藥物治療藥物治療抗血小板抗血小板：阿司匹林：阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷/ /替格瑞洛替格瑞洛/ /糖蛋糖蛋白白iib/iiiaiib/iiia受體拮抗劑受體拮抗劑抗凝抗凝：低分子肝素：低分子肝素/ /普通肝素普通肝素/ /新型抗凝劑新型抗凝劑抗缺血和抗心絞痛抗缺血和抗心絞痛： 阻滯劑、阻滯劑、acei/arbacei/arb、硝、硝酸鹽、鈣拮抗劑等酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊：強(qiáng)化他汀治療：強(qiáng)化他汀治療抗血小板：抗血小板：替格瑞洛替格瑞洛級(jí)別優(yōu)先級(jí)別優(yōu)先推薦早期使用推薦早期使用 阻滯劑阻滯劑pcipci術(shù)術(shù)抗凝藥物抗凝藥物藥名藥名

15、早期使用過抗凝治療早期使用過抗凝治療早期未曾使用過早期未曾使用過抗凝藥物抗凝藥物依諾肝素l 812h前使用過或少于2倍劑量（1mg/kg），可追加0.3mg/kgl 8h內(nèi)使用無需追加藥物0.5mg/kg0.75mg/kg靜脈推注負(fù)荷劑量比伐盧定既往使用過肝素針，30分鐘后靜脈推注負(fù)荷劑量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h維持給予0.75mg/kg符合劑量后以1.75mg/kg/h維持磺達(dá)肝癸鈉使用過 gly iib/iiia，追加肝素60iu/kg，否則85iu/kg不推薦普通肝素l 使用過gly iib/iiia，act目標(biāo)為200250sl 未使用gly iib/iiia受體拮抗劑，act目標(biāo)值（hemo tec測量目標(biāo)值為250300秒； hemochron測量目標(biāo)值為300350秒） nste-acsnste-acs 處理流程處理流程小結(jié)小結(jié) nstensteacsacs患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大， 加強(qiáng)危險(xiǎn)分加強(qiáng)危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策