替加環(huán)素-重癥感染副本

1、2021/6/16替加環(huán)素在重癥感染應(yīng)用指征探討2021/6/162在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎腸球菌) S taphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌) P seudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) E nterobacter species(腸桿菌)院內(nèi)感染耐藥菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重2021/6/162021/6/162021/6/16碳青霉烯及頭孢類抗菌

2、藥物的暴露是導(dǎo)致多重耐藥感染的高危因素Hui C,et al. J Crit Care.2013 Oct;28(5):728-34. 碳青霉烯和頭孢類抗菌藥曾在抗感染發(fā)展史中帶來(lái)革命性改變，然而，因暴露于碳青霉烯或頭孢類抗菌藥后進(jìn)展為多重耐藥感染現(xiàn)象開(kāi)始引起重視。2021/6/162011年CARES數(shù)據(jù)分析2021/6/16醫(yī)院院內(nèi)感染常見(jiàn)疾病原菌耐藥分析 革蘭氏陰性菌 76.8% 革蘭氏陽(yáng)性菌 23.2% 院內(nèi)前五位常見(jiàn)致病菌病原菌菌株名稱總的菌株數(shù)（2103株）院內(nèi)檢出比例大腸埃希菌 52425.0%產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯 28713.7%鮑曼不動(dòng)桿菌 28313.4%銅綠假單胞菌 264

3、12.6%金黃色葡萄球菌2049.6%數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析2021/6/16不同感染類型中多重耐藥菌發(fā)生率BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染感染類型MRSA產(chǎn)ESBL大腸埃希菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 血流耐藥菌株數(shù)42/83154/24358/8139/1163/51檢出率50.6%63.4%71.6%33.6%5.9%耐藥菌比例14.2%52.0%19.6%13.2%1.0%肺部耐藥菌株數(shù)73/9134/52115/15842/10719/150檢出率80.2%65.4%72.8%39.3%12.7%耐藥菌比例25.8%

4、12.0%40.6%14.8%6.7%腹腔耐藥菌株數(shù)16/30149/22937/4429/6410/63檢出率53.1%65.1%84.1%45.3%15.9%耐藥菌比例6.6%61.8%15.4%12.0%4.1%血流 多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、 ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析2021/6/16常用的院內(nèi)抗生

5、素多重耐藥菌耐藥性分析抗生素耐藥率大于20%以上，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療使用替加環(huán)素替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)、MRSA、大腸埃希氏、肺炎克雷伯耐藥率低,可以覆蓋90%以上的耐藥菌，與其他的抗生素相比較更適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的首選碳青霉烯類抗生素不適合作為多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。 汪復(fù)實(shí)用抗感染治療手冊(cè)多重耐藥菌 多重耐藥菌的檢出率占多重耐藥菌的比率亞胺培南 美羅培南 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 替加環(huán)素產(chǎn)ESBL 大腸埃希菌 64.30%41.10%0.20%0.20%14.50% 6.70%0.00%鮑曼不動(dòng)桿菌 74.20%25.60%72.30% 71.60% 35.50%

6、73.00% 2.10%MRSA64.40%16.00% 0.00%產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌 38.30%13.40%2.90%4.70%12.30% 8.70%2.90%銅綠假單胞菌 12.10%3.90%29.30% 22.10% 15.60% 16.00% 數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析2021/6/16 ICU耐藥性細(xì)菌特點(diǎn)1st2nd3th4th細(xì)菌比例細(xì)菌比例細(xì)菌比例細(xì)菌比例鮑氏不動(dòng)桿菌21.90%銅綠假單胞菌12.80%肺炎克雷伯菌11.20% 大腸埃希菌8.30%1、Mohnarin 2011年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012年第22卷第24期)

7、2、2011年CARES數(shù)據(jù)，王輝致病菌 亞胺培南 美羅培南 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 替加環(huán)素 大腸埃希菌 0.2%0.2%14.5%6.7%0.0%鮑曼不動(dòng)桿菌 72.3%71.6%35.5%73.0%2.1%MRSA 0.0%肺炎克雷伯菌 2.9%4.7%12.3%8.7%2.9%銅綠假單胞菌 29.3%22.1%15.6%16.0% AB在ICU的發(fā)生率高，同時(shí)CRAB檢出率高替加環(huán)素替加環(huán)素抗菌譜廣、強(qiáng)效、安全性高，對(duì)CRAB等常見(jiàn)致病菌高度敏感碳青霉烯類抗生素不適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。2021/6/16肺部感染致病原總體分離情況病原菌菌株數(shù)%鮑曼不動(dòng)桿菌18330

8、.00 銅綠假單胞菌13421.97 金黃色葡萄球菌8213.44 肺炎克雷伯桿菌599.67 前四位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯桿菌數(shù)據(jù)來(lái)源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期2021/6/16腹部感染主要致病原 替加環(huán)素VS碳青霉烯金葡菌中MRSA比例為87.76%；替加環(huán)素敏感率100%VS碳青霉烯天然耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感率約為95.77%VS碳青酶烯敏感率約為22.13%腸桿菌科對(duì)替加環(huán)素敏感性97.92%VS碳青霉烯敏感性91.67%銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素天然耐藥VS碳青霉烯敏感性25.61%除外銅綠假單胞以外

9、替加環(huán)素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在95%以上除腸桿菌科外碳青霉烯類抗生素對(duì)于肺部感染前四位的致病菌耐藥率均在70%以上數(shù)據(jù)來(lái)源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期2021/6/16部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足Kollef MH et al. Crit Care. 2012;16(6):R218.從2008年-2011年進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者274例，觀察多利培南7天療法（1g ，每8小時(shí)靜注4個(gè)小時(shí)）和亞胺培南10天療法（1g，每8小時(shí)靜注1個(gè)小時(shí)）在革蘭陰性桿菌引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

10、（VAP）中的療效。36/7950/88僅約一半比例患者達(dá)到臨床治愈，細(xì)菌清除率同樣不超過(guò)50%MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療結(jié)束時(shí))的臨床治愈率6/155/10MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療結(jié)束時(shí))不動(dòng)桿菌的細(xì)菌清除率54.4%54.4%未治愈未治愈43.2%43.2%未治愈未治愈2021/6/16E屎屎腸腸球菌球菌S金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌K肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌A鮑鮑曼不曼不動(dòng)動(dòng)桿菌桿菌P銅綠銅綠假假單單胞菌胞菌E腸腸桿菌屬桿菌屬TYGACIL (tigecycline) Prescribing Information (January 20

11、11).替加環(huán)素與替加環(huán)素與ESKAPE病原體病原體2021/6/16替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌，包括碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌海正力星糖肽類碳青霉烯類萬(wàn)古霉素替考拉寧亞胺培南美羅培南G+菌屎腸球菌MRSA其他G+菌G-菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌/克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌其他G-菌非典型病原體衣原體屬NDND肺炎支原體NDND厭氧菌脆弱擬桿菌ND產(chǎn)黑素普雷沃菌ND= 敏感/可能敏感；= 耐藥； ND = 無(wú)數(shù)據(jù)其他G+菌包括：鏈球菌屬(A,B,C,G組)、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：

12、淋病奈瑟氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌Gilbert DN et al.熱病.41版.2021/6/16合理處方替加環(huán)素 把握治療時(shí)機(jī)、判斷治療人群替加環(huán)素 的臨床適應(yīng)征2021/6/16 ICU患者概況患者病情危重，進(jìn)展快多合并一個(gè)以上的臟器功能障礙合并疾病種類多而復(fù)雜介入治療使用較多，如：呼吸機(jī)、CRRT既往碳青霉烯暴露史既往ICU入住史既往機(jī)械通氣史既往CR分離史留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間1周，所在病房是有CR流行ICU患者基本特征CR感染高危因素0目標(biāo)人群2021/6/16碳青霉烯暴露的 初始經(jīng)驗(yàn)性治療 明確病原學(xué)的 目標(biāo)治療 48- 72小時(shí)碳青霉烯療效欠佳經(jīng)

13、驗(yàn)性換藥抗感染治療的臨床思路 部位/流行病學(xué)/藥敏區(qū)分目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療部位：不同部位的致病原構(gòu)成不同不同部位的藥物濃度不同流行病學(xué)：不同區(qū)域致病原構(gòu)成不同不同區(qū)域的抗生素耐藥水平不一樣藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能可以覆蓋可能致病的病原菌的藥物藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能能夠覆蓋的可以病原菌的藥物2021/6/16把握治療時(shí)機(jī)合理使用替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯48-72小時(shí)療效欠佳的換藥2021/6/16IDSA指南建議初始治療后指南建議初始治療后72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有

14、關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理治療有效初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估初始治療72 小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化治療無(wú)效Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.2021/6/1621頭孢哌酮舒巴坦初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效初始經(jīng)驗(yàn)性治療的病原學(xué)評(píng)估碳青霉烯 vs. 頭孢哌酮/舒巴坦 vs.替加環(huán)素碳青霉烯初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效MIC4mg/L,可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用耐藥率70%以上天然耐藥耐藥率達(dá)30%以上天然耐藥替加環(huán)素初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效天然耐藥天然耐藥耐藥率達(dá)40

15、%以上不推薦單藥使用耐藥率達(dá)40%以上舒巴坦6g/天耐藥/不推薦使用2021/6/1648-72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換 國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，48-7248-72小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療 可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等）非典等），均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效，均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效 碳青霉烯或頭孢類治療碳青霉烯或頭孢類治療7272小

16、時(shí)效果不佳的患者，小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性替換處方經(jīng)驗(yàn)性替換處方替加環(huán)素替加環(huán)素2021/6/16替加環(huán)素的治療方案選擇2021/6/16不同感染部位多重耐藥菌的耐藥也不同BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染感染類型MRSA產(chǎn)ESBL大腸埃希菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 血流耐藥菌株數(shù)42/83154/24358/8139/1163/51檢出率50.6%63.4%71.6%33.6%5.9%耐藥菌比例14.2%52.0%19.6%13.2%1.0%肺部耐藥菌株數(shù)73/9134/52115/15842/10719/150檢出率80.2%65.4%

17、72.8%39.3%12.7%耐藥菌比例25.8%12.0%40.6%14.8%6.7%腹腔耐藥菌株數(shù)16/30149/22937/4429/6410/63檢出率53.1%65.1%84.1%45.3%15.9%耐藥菌比例6.6%61.8%15.4%12.0%4.1%血流 多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動(dòng)；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動(dòng)；3、 ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%-BSI1.0%-IAI4.1%數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年

18、CARES數(shù)據(jù)分析2021/6/16不同的部位替加環(huán)素的藥物濃度也不同1.(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)3.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.組織/組織液穿透率組織vs.血清AUC24比值部位/組織AUC0-12比值組織/血清膽囊a38倍23/14結(jié)腸a2.3倍2.6/1.8皮膚水皰液b比血漿低26%1.6/2.18肺泡細(xì)胞b78倍134/1.73上皮細(xì)胞襯液b比血漿高32%2.28/1.73肺組織a8.6倍2.0/2.0滑液b0.58倍0.3/0.3骨a0.35倍0.4/0.3患者手術(shù)前接受單劑100mg靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評(píng)估健康人體接受首劑100mg靜脈滴注，隨后每12小時(shí)接受50mg替加環(huán)素靜脈滴注2021/6/16替加環(huán)素治療方案選擇治療方式致病細(xì)菌感染部位治療方案目標(biāo)治療CRAB 肺部/血流感染以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療 腹腔/皮膚軟組織單藥治療CRE（KPC/NDM1) 肺部/血流感染以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療 腹腔/皮膚軟組織替加環(huán)素