2018NCCN卵巢癌的指南解讀

1、2018NCCN 卵巢癌指南解讀一、 2018 年指南（第二版）與臨床處理密切相關(guān)的主要更新（一）手術(shù)治療原則更新1. 大多數(shù)患者采用開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也可用于在選擇的患者進行手術(shù)分期和減瘤術(shù)，用于評估是否能夠進行滿意的減瘤術(shù)， 評估復(fù)發(fā)病灶能否切除等， 但必須由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生施行；2. 兒童 /年輕患者的手術(shù)原則與成人有所不同，保留生育功能者需進行全面的分期手術(shù)，但兒童期和青春期的早期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)；3. 交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進行腹膜多點活檢；4. 復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：化療結(jié)束一年以上、孤立病灶可以完整切除、無腹水。（二）

2、化療原則和方案更新1.對化療方案進行重新排序和歸類為“腹腔化療 /靜脈化療方案 ”和 “靜脈化療方案 ”；2.腹腔化療方案中紫杉醇靜脈點滴的用法可選擇超過3小時或 24 小時靜滴； 3 小時輸注方案更方便、更容易耐受且毒性較少，但目前沒有證據(jù)證實它跟24 小時輸注方案療效相當。3. 新輔助化療可以考慮用靜脈化療方案；4. 兒童 /年輕患者的 IA 期和 IB 期未成熟畸胎瘤、 IA 期胚胎性腫瘤或 IA 期卵黃囊瘤可考慮觀察或化療；5. 靜脈或腹腔化療并不能使低度惡性潛能腫瘤（交界性上皮性卵巢腫瘤）獲益。二、上皮性卵巢癌 /輸卵管癌 /原發(fā)性腹膜癌手術(shù)原則（一）總原則1選擇下腹正中直切口，術(shù)中

3、冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案；2有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生可以選擇微創(chuàng)手術(shù)方式完成手術(shù)分期和腫瘤切除，微創(chuàng)手術(shù)方式有助于評估初治和復(fù)發(fā)病人能否達到最大程度減瘤術(shù)；3. 手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)記錄詳細記錄初發(fā)和復(fù)發(fā)病灶累及的圍；4推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。（二）初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)步驟1進入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查；2對腹膜表面進行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則需進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣和病理學檢查）；3切除子宮和雙附件，手術(shù)過程必須盡力完整切除腫瘤

4、并避免腫瘤破裂；4需要保留生育功能的患者，在符合適應(yīng)癥的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)；5切除大網(wǎng)膜；6行主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平；7盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括髂外血管表面和側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織。（三）初治浸潤性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟1. 腫瘤細胞減滅術(shù)力求使殘余腫瘤病灶直徑<1cm ，最好切除所有肉眼可見病灶；2. 取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查，切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜；3. 切除能夠切除的腫大或者

5、可疑淋巴結(jié)；4. 盆腔外腫瘤病灶 2cm者（即 IIIB 期）必須行雙側(cè)盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；5. 為達滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過減瘤術(shù)后殘余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時放置腹腔化療導管以便術(shù)后進行腹腔化療。（四）特殊情況1. 保留生育功能手術(shù)： 希望保留生育功能的極早期患者或者低風險惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、 生殖細胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細胞瘤） 可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)卵巢。但需進行全面的手術(shù)分期以排除更晚期

6、疾病，明確的兒童 /青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。2. 粘液性腫瘤： 原發(fā)惡性粘液性卵巢并不常見。發(fā)現(xiàn)粘液性卵巢癌時必須對患者上下消化道進行全面評估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢粘液性腫瘤患者必須切除闌尾。3. 低度惡性潛能腫瘤（ LMP ）：淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點活檢可使近30% 患者提高分期并可能影響預(yù)后。4.二次減滅術(shù)適應(yīng)癥：初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時間大于12 個月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。鼓勵病人參加臨床試驗評估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。5.輔助性姑息手術(shù)： 對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：l 腹腔穿

7、刺術(shù) /留置腹膜透析導管l 胸腔穿刺術(shù) /胸膜融合術(shù) /胸腔鏡下留置胸腔導管l 放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)l 胃造瘺術(shù) /放置腸道支架 /手術(shù)緩解腸梗阻三、化療原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）（一）化療總原則1必須鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療都參與臨床試驗。2在任何初始治療之前，有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標。3開始化療前，必須確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。4 應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者， 必須及時處理化療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。 化療期間必須監(jiān)測患者的血常規(guī)及生化指標。 需要根據(jù)化療過程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標對化療方

8、案及劑量進行調(diào)整。5化療結(jié)束后，需要對治療效果、后續(xù)治療及遠期并發(fā)癥的可能性進行評估。6部分 NCCN 協(xié)作單位已開展化療藥物敏感試驗，為患者提供多種效果相仿的化療方案。 NCCN 專家組認為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測結(jié)果來改變現(xiàn)行的標準化療方案（ 3 類證據(jù)）。不主采用體外藥敏試驗方法來選擇化療藥物。美國臨床腫瘤協(xié)會同樣不建議在臨床試驗以外的情況下使用體外藥敏試驗。（二）初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則1如果患者需要化療，必須告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方式（包括不同劑量和給藥方案）。2選擇聯(lián)合靜脈

9、和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨進行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴重程度會更明顯。3選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常，對腹腔/ 靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時不能有在化療過程中會明顯惡化的科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。4患者每次使用順鉑前后都必須進行水化，通過足夠的靜脈補液來減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，必須對患者進行仔細檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)?；颊呋熃Y(jié)束后常需在門診接受靜脈補液以防止或治

10、療脫水。5在指南最后的討論章節(jié)中，附有原始參考文獻，可參照這些文獻來詳細了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。（三）復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則1必須告知患者以下容： 臨床試驗的可行性， 包括各種治療方法的風險和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關(guān)。 接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者討論姑息治療問題。因為對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段。2如果患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴重程度都會增加。3如果患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑

11、，再次使用時發(fā)生致命性過敏反應(yīng)的風險會增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過敏反應(yīng)的風險、癥狀和體征；如果發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過敏反應(yīng)經(jīng)驗的醫(yī)生進行治療，治療也應(yīng)在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進行。4醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代方式（是否通過肝臟或腎臟進行代）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。5醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應(yīng)的處理以及適當?shù)臏p量。6醫(yī)生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進行討論，討論容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。 對患者進行宣教時， 需要使患者了解如何預(yù)防和治療過敏反應(yīng)及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴重程度。（四）老年人（>65

12、歲）和 /或有合并癥者的化療老年人和有合并癥患者對指南推薦的聯(lián)合化療方案可能不能耐受。鉑類單藥方案可能比較適合這類患者。已經(jīng)有計算公式預(yù)測其化療毒性。（五）化療方案1. 腹腔化療（ IP ） /靜脈化療（ IV ）方案第 1 天：紫杉醇 135mg/m 2 持續(xù)靜脈滴注 3 小時或 24 小時第 2 天：順鉑 75-100mg/m 2 腹腔化療 (紫杉醇后 )第 8 天：紫杉醇 60mg/m 2 腹腔化療每三周一療程，共同6 療程（ 1 類證據(jù)）2. 靜脈化療方案（1 ）紫杉醇175mg/m 2 靜脈滴注 3 小時卡鉑 AUC 5-7靜脈滴注 1 小時每三周一療程，共同6 療程（ 1 類證據(jù)）

13、（ 2 ）劑量密集 紫杉醇 80mg/m 2 靜脈滴注 1 小時 第 1 ， 8， 15 天各一次卡鉑 AUC 6 靜脈滴注 1 小時每三周一療程，共同6療程（1類）（ 3 ）多西他賽 60-75mg/m 2 靜脈滴注 1 小時卡鉑： AUC 5-6 靜脈滴注 1 小時每三周一療程，共同6療程（1類）（ 4 ） ICON-7 和 GOG-218 推薦的包括貝伐單抗方案紫杉醇 175mg/m 2 靜脈滴注 3 小時卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注 1 小時貝伐單抗 7.5mg/kg 靜脈滴注 30-90 分鐘每三周一療程，共同 5-6 療程，貝伐單抗繼續(xù)使用 12 個療程?；?紫杉醇 175mg/

14、m 2 靜脈滴注 3 小時卡鉑 AUC 5-7靜脈滴注 1 小時每三周一療程，共同6 療程第 2 療程第 1 天開始使用貝伐單抗15mg/kg靜脈滴注 30-90 分鐘，每三周一療程總共用22 療程四、藥物反應(yīng)的處理化療藥物反應(yīng)是常見的，有時甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應(yīng)的處理方法。 指南詳細介紹了化療藥物反應(yīng)的處理， 包括概述、 輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)三部分，限于篇幅，此處省略，有興趣讀者可參閱原文。五、分期新版指南采用 FIGO 1988 卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標準（詳見相關(guān)教材、專著或文獻）。實際上， FIGO 已于 2013 年底公布了新的

15、卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標準，我們撰寫的相關(guān)解讀已發(fā)表在相關(guān)雜志上。六、各類型卵巢癌的的處理原則（一） 上皮性卵巢癌1. 未經(jīng)診斷的盆腔包塊： 發(fā)現(xiàn)盆腔可疑包塊和 /或腹水， 腹脹， 和 /或沒有其他明顯惡性相關(guān)癥狀的患者，在行腹部 /盆腔體格檢查后行超聲和 /或腹部 /盆腔 CT 、必要的實驗室檢查和腫瘤標記物測定，包括CA-125 ，HE4 ，AFP ， -HCG 和計算公式（卵巢癌ROMA 指數(shù)）。胸部影像學檢查是必要的。 對擬診早期卵巢癌患者， 應(yīng)避免進行細針穿刺進行診斷， 以防止腫瘤破裂導致腫瘤細胞在腹腔播散。 對于晚期的巨塊型患者， 細針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手

16、段。 必須排除來源于腸道、子宮、 胰腺的癌癥以及淋巴瘤。 同時排除卵巢良性病變和非卵巢病變。2. 初始治療：包括規(guī)的手術(shù)分期、細胞減滅術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者， I 期和 / 或低危腫瘤（早期，低級別浸潤癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側(cè)附件切除（保留子宮）。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必須進行全面的手術(shù)分期，因為約 30% 患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術(shù)。可以考慮用微創(chuàng)技術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。3. 腫瘤細胞減滅術(shù)：對于 II 期 IV 期患者，進行最大程度的腫瘤細胞減滅術(shù)，使殘余腫瘤的最大徑小于 1cm

17、 。盡量切除上腹部轉(zhuǎn)移灶。這類病人可以使用微創(chuàng)手術(shù)評估減滅手術(shù)的可行性以及能否達到滿意的減滅。 年輕患者切除卵巢后， 可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。4. 新輔助化療：新輔助化療后行間歇性細胞減滅術(shù)的做法目前仍有爭議。對于腫瘤較大的、無法手術(shù)的IIIIV 期患者可考慮進行新輔助治療（1 級證據(jù)），但須由婦科腫瘤?？漆t(yī)生確定?；熐氨仨氂忻鞔_的病理診斷結(jié)果（可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的 III 期隨機試驗在IIIC 期 /IV 期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當（29 個月比 30 個月），但新輔助化

18、療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達50 個月。因此 NCCN 專家組認為， 在把新輔助化療作為有潛在切除可能的患者的推薦治療方法之前，還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在美國， 先做腫瘤細胞減滅術(shù)然后再化療仍是最先考慮的治療方法。5. 手術(shù)分期不全面的患者： 若患者已接受不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、 分期記錄不完整、 有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為 IA 或 IB 期的 G1 患者，可完成全面分期手術(shù)；疑為IA或IB期的 G2患者，可選擇： 沒有可疑病灶者，若選擇觀察不化

19、療者須完成手術(shù)分期，選擇化療6 療程者可不進行手術(shù)分期。 有可疑病灶者須完成分期手術(shù)。IA或IB期G3患者，或 IC 期（ G1 G3 ）患者，疑有殘留病灶者須完成手術(shù)分期，無殘留病灶者可化療6 療程或完成手術(shù)分期。所有 II-IV 期患者，如果殘留病灶可以切除，推薦行減瘤術(shù)。懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療 68 療程，也可先行36療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細胞癌均按G3 處理。6. 化療： 大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。全面分期手術(shù)后的IA 或 IB 期/G1 的患者，術(shù)后可僅觀察隨訪，因為這些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達90% 以上。 IA 或

20、IB 期/G2 的患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。IA 或 IB 期 /G3 和 IC 期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I 期患者推薦靜脈化療。對于接受滿意細胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑1 cm的 III 期患者，推薦給予腹腔化療（ 1 級證據(jù)）。 II 期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1 級證據(jù)）。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1 級證據(jù)）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1 級證據(jù)）也可作為備選的方案。對于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西

21、他賽聯(lián)合卡鉑方案進行化療。晚期病例（IIIV 期）推薦給予68 個周期化療。早期病例推薦給予36 個周期化療，有些醫(yī)生則認為漿液性癌患者化療6 個療程能改善生存率。7. 抗血管形成類藥物： GOG 0218 和 ICON7 隨機對照試驗顯示化療加貝伐單抗可提高中位 PFS 。但是兩組總生存率和生活質(zhì)量無明顯差異。多數(shù)專家組成員認為不應(yīng)該推薦貝伐單抗加入卡鉑 / 紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。 NCCN 專家組鼓勵醫(yī)患者參與臨床試驗，以對抗血管形成藥物的效果進行更進一步的評價。8 化療周期數(shù)及藥物：沒有證據(jù)支持初次化療的患者需要接受68 個療程以上的聯(lián)合化療?；颊咭部上冉邮?6

22、個周期的化療，之后完成手術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療。9. 藥物反應(yīng)：所有的化療藥物都有引起藥物反應(yīng)的可能，反應(yīng)可能發(fā)生在藥物輸注過程中或輸注完成后。 常引起不良反應(yīng)的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、 脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數(shù)藥物反應(yīng)是輕度輸液反應(yīng)（皮膚反應(yīng)、心血管反應(yīng)、呼吸或喉頭緊迫感），但也可能發(fā)生更嚴重的過敏反應(yīng)（如危及生命的過敏性休克）?；颊甙l(fā)生的輸液反應(yīng)常見于使用紫杉醇時，但使用脂質(zhì)體多柔比星時也可出現(xiàn)輕度反應(yīng)。過敏反應(yīng)常見于使用鉑類藥物時（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）。指南提供處理輕度、重度和致命性過敏反應(yīng)的診療建議。10. 放射治療：對于腫瘤體積較小的III 期卵巢癌患者，全

23、腹腔放療（WART）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。11. 初治結(jié)束后的處理：患者在初始治療（ 6 個周期化療）后應(yīng)接受再次臨床評估。如果無疾病進展 （臨床完全緩解）， 可觀察隨訪。初治治療期間部分緩解或出現(xiàn)進展者應(yīng)接受二線治療。12. 隨訪推薦： 腫瘤復(fù)發(fā)可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、 體重減輕） 、生化指標 （ CA-125水平）升高、和/或影像學檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術(shù)（2B 類證據(jù)）。如果初治治療前CA-125 升高，每次隨訪都監(jiān)測CA-125 以及其他腫瘤標記物。13.單純 CA-125 水平升高的處理：對于臨床完全緩解而

24、隨訪中發(fā)現(xiàn)CA-125 水平上升但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸/腹 /盆腔 CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭議。 原來從未接受過化療的患者，應(yīng)作為新診斷病例處理，進行必要的影像學檢查和細胞減滅術(shù)， 然后根據(jù)前文中推薦的方案進行處理。對于原來已接受過化療的生化復(fù)發(fā)患者，立即開始治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗或暫時推遲治療時間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。 他莫昔芬、 其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（ 2B 類證據(jù)）。14. 腫瘤復(fù)發(fā)：經(jīng)過連續(xù)兩種化療方案，沒有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性），或腫瘤在 6 個月復(fù)發(fā)的患者（鉑類耐藥）預(yù)后很差。

25、建議患者參加進行臨床試驗以確定哪些藥物對她們有效。 再次治療時不推薦使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。 對于鉑類耐藥的患者或達部分緩解的 IIIV 期患者，復(fù)發(fā)時可選的治療方式包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗或觀察（觀察為2B 級證據(jù)）。初始化療后6 個月或更長時間復(fù)發(fā)的患者屬于的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進行化療（“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)1 類證據(jù)）。15. 可以接受的復(fù)發(fā)治療方案 ： NCCN 專家組認為目前沒有任何一種單藥方案可以被推薦用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療。鉑類敏感的復(fù)發(fā)病例仍推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（ 1 類證據(jù)）?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK / 紫杉醇（ 1 類證據(jù)）、卡鉑 /紫

26、杉醇周療、卡鉑 /多西他賽、卡鉑 /吉西他濱（已證明可延長無進展生存期）、卡鉑 /多柔比星脂質(zhì)體（也已證明可延長無進展生存期）、或順鉑 /吉西他濱。對于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、托撲替康）。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、 卡培他濱、 環(huán)磷酰胺、 異環(huán)磷酰胺、 伊立替康、 美法侖、 奧沙利鉑、 紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、培美曲塞和瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為 64% 。六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為 14% 和 12% ，盡管貝伐單抗可能引起動脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率

27、21% ）?？ㄅ嗨麨I對于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。 此外，對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進行分泌治療也是一種選擇。每 24 療程化療后（取決于所用的藥物）均應(yīng)行臨床評估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者， 再次治療時獲益的可能性很小。 應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗。（二） 少見病理組織學類型的卵巢腫瘤（LCOH ）1. 概述：少見的卵巢惡性腫瘤的病理類型包括：惡性生殖細胞腫瘤、癌肉瘤（MMMT ）、性索 -間質(zhì)腫瘤

28、和低度惡性潛能腫瘤（LMP ）。這些腫瘤大約占所有卵巢惡性腫瘤的5% ，它們的生物學行為和治療方式與上皮性卵巢癌不同，癥狀出現(xiàn)較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術(shù)后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術(shù)。2. 推薦的輔助檢查：如有臨床指征，可檢測腫瘤標記物包括CA-125 、抑制素、 AFP ）和-HCG ）。年齡 <35 歲的盆腔包塊患者必須檢測AFP 水平評估有無生殖細胞腫瘤。如果患者要求保留生育功能， 術(shù)中需對腫物行冰凍切片評估，如果冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤、或臨床I 期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保留生育功能的手術(shù)。對于無生育要求的患者、臨床II-

29、IV 期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤患者或癌肉瘤患者，應(yīng)按照上皮性卵巢癌診療指南進行全面手術(shù)分期。3. 惡性生殖細胞腫瘤惡性生殖細胞腫瘤包括無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（胚竇瘤），好發(fā)于年輕女性，診斷時多為I 期。如果考慮使用博來霉素，惡性生殖細胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。盆腔包括患者年齡小于35 歲需要測定AFP 。惡性生殖細胞腫瘤患者預(yù)后較好。接受規(guī)化治療后，5 年生存率 >85% 。（ 1）初始治療如果患者無生育要求，初治手術(shù)時應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求者任何期別的惡性生殖細胞腫瘤都可以保留生育功能。術(shù)后可使用 B 超進行隨訪監(jiān)測?；颊咄瓿缮?/p>

30、育后可考慮接受根治性手術(shù)（ 2B 級證據(jù)）。根據(jù)歐洲學者及兒科相關(guān)研究結(jié)果，I 期的無性細胞瘤、 I 期 G1 未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪，部分 IA 期患者可以考慮化療或者隨訪。II-IV 期患者建議術(shù)后化療。 有以下高危因素：卵黃囊瘤； IIIV 期無性細胞瘤； I 期 G23 或 IIIV期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受3 4 療程 BEP 方案（博來霉素 +依托泊苷 +鉑類藥物）化療（3 周期為 2B級證據(jù)）。對于部分IBIII 期無性細胞瘤患者，減少化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷 +卡鉑方案進行化療 卡鉑 400 mg/m 2 （AUC=5-6 ），第 1 天；依托泊苷1

31、20 mg/m 2 ，第 13 天；4 周療，共 3 療程 。即使中性粒細胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療?；熀笕〉门R床完全緩解的患者，治療結(jié)束2 年應(yīng)每 24 個月隨訪一次，并監(jiān)測AFP 和-HCG 水平（如果治療前有升高）。對于腫瘤標記物異常升高且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者，治療選擇（ 2B 類）包括： 大劑量化療； 考慮追加化療。強烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)接受有治愈可能的治療。（2 ）有殘余病灶或腫瘤復(fù)發(fā)對影像學檢查發(fā)現(xiàn)有殘留腫瘤、但AFP 和 -HCG 水平正常的患者，可考慮行手術(shù)切除腫瘤，也可以選擇觀察。后續(xù)治療主要取決于術(shù)中的發(fā)現(xiàn)：殘留腫瘤、 良性畸胎瘤或壞死組織。對一線

32、化療后AFP 和/或 -HCG 水平持續(xù)升高的患者，推薦采用TIP （紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑） 方案或干細胞移植支持下的大劑量化療。強烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)接受有治愈可能的治療。切除殘留腫物后，如果病理檢查證實病灶性質(zhì)為惡性，也可選擇觀察（2B 級證據(jù)），但對于這一方法， 不少學者對其持有不同意見， 相關(guān)研究也正在進行當中。 其他推薦的治療方式包括繼續(xù)化療（ 2B 級證據(jù)）。對已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、已沒有治愈性手段可用的患者，可采用復(fù)發(fā)治療方案， 包括 TIP 、VAC（新堿、 更生霉素、 環(huán)磷酰胺） 、VeIP（堿、異環(huán)磷酰胺、 順鉑）、VIP （依托泊苷、

33、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑 +依托泊苷、多西他賽 +卡鉑、紫杉醇 + 卡鉑、紫杉醇 +吉西他濱、 紫杉醇 +異環(huán)磷酰胺、 多西他賽、 紫杉醇、 大劑量化療、 RT 或支持治療。對沒有治愈性手段可用的復(fù)發(fā)或有殘留腫瘤的患者不推薦采用聯(lián)合化療。這些復(fù)發(fā)化療方案并不通用于所有少見的腫瘤類型；因此應(yīng)當建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受治療。4.惡性性索間質(zhì)瘤卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括：顆粒細胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細胞瘤和支持細胞瘤。診斷時多處于早期，預(yù)后較好。-間質(zhì)希望保留生育功能、局限于一側(cè)卵巢的性索 -間質(zhì)腫瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。 其他所有患者建議行全面分期手術(shù)， 但可不切除淋巴

34、結(jié)。 保留生育功能患者術(shù)后可使用 B 超進行隨訪監(jiān)測。完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（ 2B 級證據(jù)）。I 期低?；颊?， 術(shù)后可僅觀察。 I 期高?；颊?（腫瘤破裂、 IC 期、分化差、腫瘤直徑超過 1015 cm ），可選擇（ 2B 級證據(jù)）：觀察、放療或鉑類為基礎(chǔ)的化療。若治療前抑制素水平升高，應(yīng)對抑制素水平進行監(jiān)測隨訪（ 2B 級證據(jù)）。 IIIV 期患者可選擇（均為 2B 級證據(jù)）：對局限性病灶進行放射治療或予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（首選 BEP 方案或紫杉醇 +卡鉑方案）。顆粒細胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30 年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長這些患者的隨訪時間。IIIV 期患者治療結(jié)束后發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗或按照復(fù)發(fā)方案進行治療。貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復(fù)發(fā)性顆粒細胞瘤。也可考慮再次行腫瘤細胞減滅術(shù)。5. 癌肉瘤MMMT是少見的卵巢腫瘤，預(yù)后很差。目前許多病理醫(yī)生認為該病是危險性極高的低分化上皮性卵巢癌的某種變異。 全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。 化療方案及復(fù)發(fā)時的治療方案與上皮性卵巢癌相同。6. 低度惡性潛能卵巢腫瘤（交界性上皮性卵巢腫瘤）（ 1）診斷：交界性上皮性卵巢腫瘤 也稱為低度惡性潛能（ LMP ）的上皮性卵巢癌 或交界性卵巢腫瘤是