2018年科室醫(yī)療質(zhì)控分析總結(jié)

1、.2018 年 XX 科全年質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。 現(xiàn)將 2018 年腎內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：一、2018 年醫(yī)療質(zhì)量控制指標完成情況平均住院入院出院人均藥占比耗占病床使門診手術(shù)月份住超 30人數(shù)人數(shù)費用比用率人次臺次院天日1 月8%1102 月8%923 月6%814 月7%815 月7%916 月7%807 月6308 月5609 月73110 月66211 月67012 月891總結(jié)78891.2018 年全年工作量統(tǒng)計.下載可編輯 .我科全年出院例次患者 ，全年門診量約人次

2、。2018 年新增腹膜透析患者人，現(xiàn)長期在我科隨訪腹透患者余人。 新增血液透析患者人，長期在我院血透患者人。2018 年共手術(shù)人次，其中腹膜透析置管術(shù)人次，帶隧道帶滌綸套導管置管術(shù)人次，動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)人次，帶隧道帶滌綸套導管拔管術(shù)人次。2018 年共行臨時導管置管術(shù)人次，腎穿刺活檢術(shù)人次。2018 年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析濾過人次。2.出入院人數(shù) 、平均住院日分析 、住院超 30 天患者分析.下載可編輯 .我科全年出院例次患者 ，比 2017 年增加人次。2018年我科平均住院天數(shù) 7 天，完成醫(yī)院規(guī)定目標值 （ 10 天）。2018年共 9

3、 例住院超 30 天患者 。原因分析如下 ：改進措施 加強業(yè)務培訓 ，提高低年資醫(yī)師的診療水平，上級醫(yī)師加強對低年資醫(yī)師的指導及督查 加強醫(yī)患溝通 ，提高患者依從性 切實落實醫(yī)療 18 項核心制度 ，嚴格執(zhí)行三級查房制度 、疑難危重病例討論制度，及時根據(jù)患者病情改變治療方案 完善雙向轉(zhuǎn)診服務機制 ，對治療效果好 ，但需長期康復的患者 ，說服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復療養(yǎng) ；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉(zhuǎn)對口支援或有預約轉(zhuǎn)診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作 ，確?；颊甙踩?。 對于出于個人目的延長住院日，浪費醫(yī)療資源的患者 ，要積極說服出院 ，.下載可編輯 .通過宣教幫助患者及家屬樹立

4、正確的認識。必要時上報醫(yī)院采取相應措施。 加強住院病人管理 ，規(guī)范診療工作流程 ，提高工作效率 。3.合理用藥分析1）存在問題 ： 1 月-5 月,12 月藥占比超標 ； 不合理使用抗菌藥物 ：部分病歷使用抗生素前未送檢相應標本 ；血培養(yǎng)送檢不規(guī)范 ；部分病歷使用抗生素后未復查細菌培養(yǎng)，對抗生素療效無法判斷；個別病歷未能按藥敏試驗及時調(diào)整抗菌藥物 ；未能嚴格控制特殊及抗菌藥物的使用（萬古霉素 ）；部分病歷抗生素選擇不合理 ，療程不合理 ； 存在多次泮托拉唑無指征用藥，藥物使用無臨床診斷 ，無病史記錄 。 不合理聯(lián)用藥理作用相似藥物，且劑量偏大 （苯磺酸氨氯地平 + 硝苯地平 +非洛地平緩釋片

5、） 不合理輸液 ，配制藥物濃度過高 ，溶媒選擇不合理2）原因分析 出院帶藥劑量過大 。腹膜透析液使用量大.下載可編輯 . 部分醫(yī)師不能嚴格遵照抗菌藥物臨床應用指導原則 部分患者強烈要求輸液 ，導致無指征用藥 部分患者血壓難以控制 個別醫(yī)師不注重藥物說明書3）整改措施 ： 規(guī)范出院帶藥 ，不超劑量開藥 ，嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定 。 加強對抗菌藥物使用的監(jiān)控，加強科室所有醫(yī)生對抗菌藥物臨床應用指導原則的學習 ，以此指導原則為標準，從用藥選擇 、用藥時機 、用藥劑量 、用藥療程、標本送檢等多方面全面評價抗菌藥物使用的合理性。嚴格評估患者病情 ，嚴格把控特殊級抗菌藥物使用指征；每年對每位醫(yī)生進行抗菌藥物合理

6、應用的考核。定期科室自查抗菌藥物的合理應用。 嚴格把握用藥指征 ，避免無指征用藥 規(guī)范藥理作用相似藥物的合理使用 嚴格按說明書使用輸液藥物，正確選擇溶媒和配制濃度二、病歷書寫質(zhì)量院級病歷抽查甲級病歷率匯總1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月平均甲級率1001001009010010010010010010010010099.16科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1.首頁有空項 ，地址填寫不詳細 。.下載可編輯 .2.個人史、家族史、月經(jīng)婚育史 、輸血史有缺項或填寫不全3.病程記錄 、三級查房內(nèi)容過于空泛，缺乏應有的指導性內(nèi)容；病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見

7、過于簡單；4.各種知情同意方面 ：眉欄填寫不全 ，告知內(nèi)容過于簡單5.病歷中缺報告單 、化驗單；重要輔助檢查結(jié)果未記入病程中，沒有分析6.變更重要醫(yī)囑 、更換抗生素未在病程中記錄分析說明；7.應用中草藥未在病程中辨證論治8.病歷存在復制粘貼現(xiàn)象 ，有錯別字 、空格9.會診記錄書寫不及時，危急值處理病程書寫不及時，危急值復查未在病程中記錄10.疑難危重病例討論書寫過于簡單，缺護士長發(fā)言11.排序混亂 ，化驗單黏貼不整齊 ，未標記，未按時間排序12.診斷不完整 ，缺次要診斷13.運行病歷書寫不及時 ，或書寫但打印不及時原因分析缺乏對病歷重要性的認識，自我保護的法律意識薄弱主管醫(yī)師有時臨床工作過忙，

8、無暇顧及病歷書寫 下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導和意見沒有認真記錄，在病程記錄中不能如實反映 ，顯得病歷書寫細節(jié)空洞 ，缺乏真實性 。 個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真 ；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細 ，對患者的日常檢查不到位 ，有時忽略查體陽性體征，忽略異常實驗室檢查，使病歷書寫過程中患者.下載可編輯 .的病情沒有得到真實記錄。 個別醫(yī)生知識面過于?？苹?，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足 ，有時不能及時 、正確地予以診斷和治療 。 低年資的年輕住院醫(yī)生，缺乏基礎(chǔ)訓練 ，對病歷書寫規(guī)范 內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不

9、足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。改進措施1.要求科室人員認真學習病歷書寫規(guī)范 、住院病歷質(zhì)量評分標準，重視病歷書寫質(zhì)量 ，嚴格按照 病歷書寫規(guī)范 書寫病歷 。2.加強本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應做到人員 、制度、措施三 “落實 ”，認真履行工作職責 ，每月抽查運行病歷進行考評并記錄,對所有歸檔病歷進行質(zhì)控，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關(guān) ，杜絕丙級病歷 。3.加強工作責任心 ，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行業(yè)務培訓，提高專業(yè)技能。4.通過對運行病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，提高臨床醫(yī)生 “記錄所做的事，做所記錄的事 ”的意識 ，提高各種記錄

10、的有效價值。三、臨床路徑執(zhí)行情況2018 年腎內(nèi)科臨床路徑匯總表路徑名稱總數(shù)應入數(shù)實入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率退出數(shù)退出率未入數(shù)變異率%1.04%.下載可編輯 .%我科臨床路徑構(gòu)成見下圖（2018 年）2018 年各路徑入徑人數(shù)與2017 年相比較見下圖2018 年各路徑完成人數(shù)與2017 年相比較見下圖.下載可編輯 .2018 年各路徑入徑率與2017 年相比較見下圖2018 年各路徑完成率與2017 年相比較見下圖.下載可編輯 .存在問題 ：1.完成例數(shù)與退出例數(shù)總和與入徑總數(shù)不符2.個別醫(yī)師不能嚴格按表單執(zhí)行，變異多3.變異未在病程中記錄4.有適合入徑者未入路徑，有不適合入徑者入徑，應該退出

11、路徑者未能及時退出5.存在無指征用藥6.異常檢驗檢查結(jié)果在病程無分析原因分析 ：1.少數(shù)病歷未點擊完成2.尿毒癥患者并發(fā)癥多 ，易發(fā)生病情變化3.主管醫(yī)生不能嚴格把握用藥指征，不重視病歷書寫整改措施 ：1. 規(guī)范臨床路徑使用 ，每年培訓科室人員 ，提高對臨床路徑的認識2. 臨床路徑管理小組應發(fā)揮職能作用3. 臨床路徑管理員加強督查4. 加強醫(yī)患溝通 ，提高患者依從性5. 質(zhì)控醫(yī)師加強督促病歷6. 必要時建立同病種分支臨床路徑四、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性 %1 月1080%.下載可編輯 .2 月0270%3 月0280%4 月0390%5 月0295%6 月2170%7

12、月0390%8 月0480%9 月0190%10 月0180%11 月0090%12 月4280%匯總72182.91%2018 年我科全年醫(yī)院感染病例7 例，其中 5 例呼吸道感染 ，1 例為深靜脈導管相關(guān)性感染 （住院號 422371 ）； 1 例為感染性腹瀉 （住院號 384017 ）； 5 例呼吸道感染患者其中2 例（住院號 425154,403778 ）原發(fā)病是腎病綜合征 ，免疫力低下，易出現(xiàn)各種感染的并發(fā)癥；3 例是尿毒癥患者 （住院號347318,383204 ，425564 ）與住院時間過長有關(guān) 。 醫(yī)院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應治療，患者病情好轉(zhuǎn) 。.下載可編輯 .2018 年共有 21 例多重耐藥患者 ，8 例大腸埃希菌 、1 例肺炎克雷伯桿菌 、 11例金黃色葡萄球菌 （ MRSA）、 1 例表皮葡萄球菌 。多重耐藥患