支氣管哮喘的治療教材

1、呼吸系統(tǒng)的各種癥狀對(duì)疾病的診斷咳嗽1. 發(fā)作性干咳（尤其夜間規(guī)律發(fā)作） 咳嗽型哮喘2. 長(zhǎng)年咳嗽，秋冬季加重 慢阻肺3. 急性發(fā)作咳嗽伴胸痛 肺炎4. 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱管炎5. 高亢的咳嗽伴呼吸困難 肺癌累及氣管6. 持續(xù)加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急） - 特發(fā)性纖維化或肺泡癌? 咳痰1. 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染2. 白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性 - 細(xì)菌性感染3. 大量黃膿痰 肺膿腫或支擴(kuò)4. 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷伯菌感染5. 粉紅色稀薄泡沫痰 肺水腫6. 咖啡樣痰 肺阿米巴病7. 肺吸蟲病 - 果醬樣痰8. 痰量突然減少，但體溫升高 支氣管引流不暢9. 膿痰有惡臭 厭氧菌感染10

2、. 伴大腸桿菌感染時(shí) - 膿痰有惡臭? 咯血1. 痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見癥狀2. 咳鮮血（ 24 小時(shí)達(dá) 300ml 以上） - 支擴(kuò)、肺結(jié)核、急性 支氣管炎、肺炎、肺血栓栓塞癥3. 二尖瓣狹窄引起各種不同程度的咳血? 呼吸困難1. 反復(fù)發(fā)作性 呼氣性 呼吸困難伴哮鳴音 支氣管哮喘、哮喘合并慢阻肺2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性左心衰3. 慢性進(jìn)行性氣促 慢阻肺、彌散性肺纖維化4. 急性氣促伴 胸痛 氣胸、胸腔積液、肺炎5. 吸氣性 喘鳴音 喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤、異物引起上氣道阻塞6. 吸氣相或雙相呼吸困難 氣管、支氣管結(jié)核7. 不明原因的呼吸困難 - 肺血栓栓塞癥? 胸痛

3、出現(xiàn)胸痛表明 壁層胸膜 受累，咳嗽、深吸氣加劇1. 胸痛伴高熱 - 肺炎2. 胸部隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛 - 肺癌侵及壁層胸膜 或骨3. 突發(fā)性胸痛伴咳血和（或）呼吸困難 - 肺血栓栓塞癥4. 雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān) - 胸膜炎5. 劇咳或屏氣時(shí)突然胸痛 - 自發(fā)性氣胸應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、縱膈、 食道、膈和腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別肺部感染性疾病肺炎( pneumonia )是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2 位死亡原因，在我國(guó)則居第 5 位。(一) 解剖分類1、大葉性肺炎( lobar pneu

4、monia )即肺泡性肺炎： 炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔 (Cohn 孔)肺泡 肺段肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹?常見致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影(肺葉或肺段的實(shí)變陰影)2、小葉性肺炎( lobular pneumonia ) 即支氣管肺炎( bronchopneumonia )：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支 氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒 感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者等X 線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影，無(wú)實(shí)變征象， 肺下葉常受累3、間質(zhì)性肺炎( interstitial pneumonia)以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲

5、引起 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫 X 線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰 影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影（二）病因分類1、細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假單胞菌等） 最常見，占肺炎的 80%2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌、肺孢子菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體、寄生蟲等）6、物理（放射性肺炎） 、化學(xué)（胃酸吸入）及過敏性肺炎 （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：

6、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、 銅綠假單胞菌等厭氧桿菌（2）病原菌分布規(guī)律的變化近 20 年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化 肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等 非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加（二重感染） 耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：1 、社區(qū)獲得性肺炎（ community accquired pneumonia ， CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥， 包括具有 明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均

7、潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。肺炎球菌（ 40%）革蘭陰性桿菌（ 20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌2 、醫(yī)院獲得性肺炎（ hospital accquired pneumonia ， HAP）HAP是指患者入院時(shí)不存在， 也不處于潛伏期， 而于入 院 48 小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 占全部院內(nèi)感染的第 3 位革蘭染色陰性桿菌 （ 50%）：銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯桿菌、 流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（ 30%）金黃色葡萄球菌（ 10%）免疫受損宿主（ ICH）【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸 困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成?/p>

8、發(fā)性膿腫，常累及雙 肺下葉【診斷與鑒別診斷】 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來(lái) 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來(lái)：1 、肺結(jié)核2 、肺癌3 、急性肺膿腫4 、肺血栓栓塞癥5 、非感染性肺部浸潤(rùn)（二）評(píng)估嚴(yán)重程度1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）確定病原體1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)【治 療】 抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物 48 72 小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素【預(yù) 防】 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 減少危險(xiǎn)因

9、素 注射流感或肺炎疫苗 肺炎鏈球菌肺炎 【病因和發(fā)病機(jī)制】 肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌 上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者 細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用 病變可引起通氣 / 血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎【病 理】分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕 少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差， 纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī) 化性肺炎【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀 常有受涼、勞累等誘因 大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）（二）體征 肺部體征

10、早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣 管呼吸音后期濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征【并發(fā)癥】1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)： WBC升高， N>80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)【診 斷】癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)【鑒別診斷】1. 金黃色葡萄球菌肺炎2. 肺炎支原體肺炎 臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 胸片： 多種形態(tài)的浸潤(rùn)影， 呈節(jié)段性分布， 以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原

11、體 IgM 抗體測(cè)定、核酸雜交 及 PCR技術(shù) 病原體培養(yǎng)3. 侵襲性肺曲霉病 宿主及高危因素 肺部癥狀和體征 胸部 CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征 痰或支氣管肺泡灌洗液（ BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性 痰或 BALF曲霉半乳甘露聚糖（ GM）測(cè)定4. 肺結(jié)核 結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等 痰找抗酸桿菌陽(yáng)性 胸片5. 肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高 胸片【治 療】1. 抗菌藥物治療 首選：青霉素 G 對(duì)青霉素過敏、 耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常 14 天，或退熱后 3 天停藥或由靜脈用藥改為口 服，維持?jǐn)?shù)日2. 支持療法 臥床休息

12、 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3. 并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或 3 天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺 炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流4. 感染性休克的治療 補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓 >90 mmH，g 以保證重要器官的血液供應(yīng) 控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的 抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰 【預(yù) 防】 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期 1 5 年【附】傳

13、染性非典型肺炎病原體SARS 冠狀病毒( SARS-associated coronavirus ) 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性56 以上 90 分鐘即可殺死病毒 【發(fā)病機(jī)制和病理】SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播 發(fā)病機(jī)制未明 病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 【臨床表現(xiàn)】 潛伏期 210 天起病急驟， 多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀， 體溫常大于 38， 嚴(yán)重時(shí) 可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆?常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 血小板可下降2、胸部影像學(xué)檢查X 線典型的改變?yōu)?/p>

14、磨玻璃影及肺實(shí)變影 多發(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部 CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變3、病原學(xué)檢查病毒分離聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）檢測(cè)特異性 IgM、 IgG 抗體【診 斷】對(duì)于有 SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部 X 線影像改變， 并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物中SARS冠狀病毒 RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度 4 倍及以上增高，則可 作出確定診斷【治 療】抗病毒治療一般治療激素治療機(jī)械通氣并發(fā)癥治療肺結(jié)核【概 述】結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、 HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上 升【發(fā)病機(jī)制

15、】遲發(fā)型 （ 型變態(tài)反應(yīng) ）1. 型是由特異性致敏效應(yīng) T細(xì)胞介導(dǎo)的。 此型反應(yīng)局部炎 癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原 24 48h 后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故 稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2. 機(jī)體初次接觸抗原后， T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī) 體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T 細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚 集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)， 甚至引起組織壞 死3. 發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是 細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)耐藥性概念：固體培養(yǎng)基中 ,INH 1 g/ml,SM 10 g/ml,RFP50 g/ml, 仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌天然

16、耐藥 繼發(fā)耐藥【病理改變】取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的 過敏反應(yīng)（一）基本病理改變1. 滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞 和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小 至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎2. 增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)） 結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞，體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì) 呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部（二）病變進(jìn)展改變1. 干酪樣壞死 組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死 壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪 樣

17、壞死2. 液化與空洞形成 干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌3. 播散 通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血 行播散，進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散，通過支氣管播散 到其他肺部（三）病變愈合改變 消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許 纖維條索 纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成 纖維化灶 鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、 干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血

18、、胸痛等 結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影， CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)素 （old tuberculin,OT）結(jié)素的純蛋白衍化物 （purified protein derivative,PPD） 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射 0.1ml（5IU）48 72h 結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑 <5mm 陰性， 5 9mm 弱陽(yáng)性， 10 19mm 陽(yáng)性， 20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)

19、性【診斷要點(diǎn)】 肺結(jié)核分型I 型 原發(fā)肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶（右上肺邊緣模糊的片狀陰影） +引 流淋巴管炎 +腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié) : 氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大 肺門淋巴結(jié) : 單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大 縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙， 少有融合現(xiàn)象， 密度較均勻， 可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化II 型 血行播散型肺結(jié)核1. 急性粟粒型肺結(jié)核 細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束 旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下（雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣） 可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺

20、泡性滲出病變2. 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核新老病灶重疊 細(xì)小結(jié)節(jié)影 同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶 也可有滲出性小病灶 還可有小的空洞性病變III 型 繼發(fā)性肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段或下葉背段 包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié) 核等1. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核 滲出性病變 呈小斑片狀， 密度不均， 邊緣模糊不清， 或?yàn)槊Ａ訚B出， 周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布 局部肺小葉間隔的增厚、 支氣管血管束增粗和支氣管管壁增 厚增生性病變 病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚 多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在2. 干酪樣肺炎 大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)

21、密度不均， 有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞 病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布3. 結(jié)核球 通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起 多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化 周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶4. 慢性纖維空洞性肺結(jié)核 一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張 IV 型 結(jié)核性胸膜炎V 型 肺外結(jié)核 （二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（ +），陰性（）（四）化療史1 、初治：未開始治療者；正在治療但未

22、滿療程者；不 規(guī)則化療未滿一月者2 、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不 規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā) 感染及肺源性心臟病（六）并存?。ㄆ撸┦中g(shù)【鑒別診斷】（一）肺炎浸潤(rùn)型 干酪性肺炎（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病【治 療】（一）化療 （ 原則、藥物、方案 ）1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物（抗結(jié)核藥物） 一線藥物，二線藥物a. 異煙肼（ isoniazid H ）b. 利福平（ rifampin R ）c

23、. 鏈霉素（ streptomycin S ）d. 吡嗪酰胺（ pyrazinamide Z ）e. 乙胺丁醇（ ethambutol E ）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 初治涂陽(yáng)方案 每日用藥方案： 2HRZE/4HR間歇用藥方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽(yáng)方案每日用藥方案： 2HRZSE/4 6HRE間歇用藥方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰方案 每日用藥方案： 2HRZ/4HR 間歇用藥方案： 2H3R3Z3/4H3R3 病情判斷，療效考核，治療失敗 考核指標(biāo)：癥狀，痰菌， X 線 治療失敗臨床治愈（二）其他治療 對(duì)癥治療（咯血） 小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血

24、 中等或大量咯血：患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用：僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者 在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素 肺結(jié)核的外科手術(shù)治療：合理化療后治療無(wú)效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶 結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大量咯血 結(jié)核球與肺癌難以鑒別 【預(yù) 防】建立健全防治機(jī)構(gòu)， 管好病人， 種好卡介苗 （ bacillus of Calmette and Guerin ）支氣管哮喘【定義】支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 （如嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參 與的氣道慢性炎癥性疾患。 這種慢性炎

25、癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性 的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥 狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變 的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。如 診治不及時(shí)， 隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道 重塑。哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念 - 痙攣學(xué)說(shuō) - 反復(fù)解痙治療新進(jìn)展 - 炎癥學(xué)說(shuō)（哮喘的本質(zhì) - 此“炎”非彼“炎” ）1. 非特異性變應(yīng)性炎癥( Inflammation )，嗜酸性粒細(xì)胞浸 潤(rùn)為主，吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療2. 特異性炎癥( Infection )：紅，腫，痛，熱，中性粒細(xì)胞 浸潤(rùn)為主，抗生素為主的抗感染治療 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣(支

26、氣管舒張藥)+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制或預(yù)防發(fā)作【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高， 親屬患病率高 環(huán)境因素吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、 SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、 氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。速發(fā)性哮喘反應(yīng) (immediate asthmatic reaction， IAR)在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)， 15 30 分鐘達(dá)到高峰，2 小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng) (lateasthmatic reac

27、tion,LAT) 數(shù) 10 小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天【病 理】早期肉眼可無(wú)異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫， 支氣管及細(xì)支氣管 內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形 成皺襞，粘液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和 （或） 清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常

28、人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息，以咳嗽為唯一的癥狀 青少年運(yùn)動(dòng)性哮喘，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸 悶、咳嗽和呼吸困難二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率 增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。 【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】1、血液檢查2、痰液檢查：痰涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞3、呼吸功能檢查FEV1 、FEV1/FVC、 PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部 X 線檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀 態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應(yīng)原、冷

29、空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2. 可聞及哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3. 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4. 癥狀不典型者 （ 如無(wú)明顯喘息和體征 ） 至少應(yīng)有下列三 項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性 （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； （ 2） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； （ 3）呼氣流量峰值（ PEF）日內(nèi)變異 率或晝夜波動(dòng)率 205. 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合 14 條或 4、5 條者，可診斷（ 一） 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期 （ exacerbation ）、慢性持續(xù)期（ persistent ）和緩解期。 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢 復(fù)到急性發(fā)作前

30、水平，并維持 4 周以上【并發(fā)癥】發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張； 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間 質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病【鑒別診斷】 一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘） ：多有 高血壓、冠心病、風(fēng)心病、二尖瓣狹窄病史和體征，陣發(fā)性 咳嗽，咳粉紅色泡沫痰， 兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音， 左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部克聞及奔馬律，胸片示心臟 增大，肺淤血征，支氣管哮喘靜脈注射氨茶堿癥狀可緩解， 可作鑒別。二、喘息性慢性支氣管炎（或 COPD）：多見于中老年人，有 慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，多有長(zhǎng)期吸煙或接 觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。三、上