臨床藥學(xué)演講案例1改.ppt

1、CompanyLOGO11 1例鮑曼不動(dòng)桿菌感例鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎老年患染重癥肺炎老年患者的治療者的治療湖南省馬王堆醫(yī)院湖南省馬王堆醫(yī)院2 患者男，患者男，80歲，歲，1年余前頭昏、伴全身乏力、行走欠年余前頭昏、伴全身乏力、行走欠穩(wěn)，曾在外院診斷為穩(wěn)，曾在外院診斷為“多發(fā)性腔隙性腦梗死多發(fā)性腔隙性腦梗死”。于半月前。于半月前因頭昏、肢體乏力加重入因頭昏、肢體乏力加重入 我院神經(jīng)內(nèi)科治療。治療期間我院神經(jīng)內(nèi)科治療。治療期間出現(xiàn)意識(shí)障礙，查血?dú)夥治鰹槌霈F(xiàn)意識(shí)障礙，查血?dú)夥治鰹樾秃粑ソ?、呼吸性酸中型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，為控制肺部感染轉(zhuǎn)入呼毒，予氣管插管呼吸機(jī)輔助

2、呼吸，為控制肺部感染轉(zhuǎn)入呼吸科吸科ICU。入院診斷：入院診斷： 1. HAP 2.AECOPD，型呼吸衰竭、呼吸酸中毒型呼吸衰竭、呼吸酸中毒 3.肺性腦病肺性腦病 4.腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 5.冠心病冠心病 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 心功能心功能級(jí)級(jí)3 v T 37.2，P 72 次次/ min, R 25 次次/ min, BP 120/ 70 mmHg，咳嗽、咳黃痰，意識(shí)障礙；，咳嗽、咳黃痰，意識(shí)障礙；v 胸部胸部CT示：兩下肺炎；示：兩下肺炎；v 頭顱頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；示：雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；v 動(dòng)脈血?dú)馐荆簞?dòng)脈血?dú)馐荆簆H7. 52，PO2 66.6mmH

3、g ，PCO2 41.0mmHg， 氧飽和度氧飽和度90. 0%，剩余堿，剩余堿 9.2 mmol/L；v 血常規(guī)示：血常規(guī)示：白細(xì)胞白細(xì)胞10.6*109/L，中性粒細(xì)胞比例，中性粒細(xì)胞比例74.04%，淋巴細(xì)胞比例淋巴細(xì)胞比例12.72%；v 肝腎功能：肝腎功能：ALT 11 U/L,AST 14 U/L, Cr 84.4mol/L，BUN 13.88mmol/L,UA 193.8 mol/Lv 電解質(zhì)檢查正常，血糖無(wú)異常。電解質(zhì)檢查正常，血糖無(wú)異常。 4過(guò)敏史過(guò)敏史既往史既往史冠心病、陳舊性下壁心冠心病、陳舊性下壁心肌梗死，慢性阻塞性肺肌梗死，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生，甲疾病、前列腺

4、增生，甲狀腺功能減退、腹股溝狀腺功能減退、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后。疝修補(bǔ)術(shù)后。有血吸蟲肝病史。無(wú)輸有血吸蟲肝病史。無(wú)輸血史，否認(rèn)糖尿病、乙血史，否認(rèn)糖尿病、乙肝、結(jié)核等病史。肝、結(jié)核等病史?；前奉惢前奉?5 ?藥物藥物給藥方式給藥方式使用日期使用日期用藥目的用藥目的頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦(1:1) 2.0 Bid ivgtt3.28-4.2抗感染抗感染左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt3.28-4.8抗感染抗感染乙酰半胱氨酸泡騰片乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 Bid po3.28-4.8化痰化痰氨溴索氯化鈉氨溴索氯化鈉 100ml Bid ivgtt3.28-4.8化痰化痰多索茶堿多索

5、茶堿 0.3 Qd ivgtt3.28-4.8解痙平喘解痙平喘熱毒寧熱毒寧 20ml Qd ivgtt3.28-4.2清熱解毒清熱解毒比索洛爾比索洛爾 1.25mg Qd po3.28-4.8降壓降壓曲美他嗪片曲美他嗪片20mg Tid po3.28-4.8護(hù)心護(hù)心氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd po3.28-4.8改善循環(huán)改善循環(huán)中長(zhǎng)鏈脂肪乳中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml Qd ivgtt3.28-4.8營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持62012.4.22012.4.22012.4.8 2012.4.8 目標(biāo)治療目標(biāo)治療2012.3.282012.3.282012.4.2 2012.4.2 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療階段階

6、段7v夜間發(fā)熱，達(dá)夜間發(fā)熱，達(dá)38.2，寒戰(zhàn)。，寒戰(zhàn)。v予物理降溫，留血培養(yǎng)予物理降溫，留血培養(yǎng)v查血常規(guī)查血常規(guī)血常規(guī)示：白細(xì)胞血常規(guī)示：白細(xì)胞10.6*109/L，中，中性粒細(xì)胞比例性粒細(xì)胞比例74.04%，淋巴細(xì)胞比例，淋巴細(xì)胞比例12.72%v胸部胸部CT平掃平掃 雙下肺炎雙下肺炎v氣管插管痰液送培養(yǎng)氣管插管痰液送培養(yǎng)8 v抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則2004版版 醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等

7、危險(xiǎn)因等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。氧西林耐藥金葡菌等。v考慮高齡、病情危重推薦聯(lián)合用藥考慮高齡、病情危重推薦聯(lián)合用藥 選用選用-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑頭孢哌酮舒巴坦內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑頭孢哌酮舒巴坦+呼吸喹諾呼吸喹諾酮類左氧氟沙星酮類左氧氟沙星 9 ?v患者低熱，體溫患者低熱，體溫37.5-37.0波動(dòng)，波動(dòng)，WBC 15.08109/L，N% 81.74%，L% 9.62%v動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓簆H7.42,pCO2 43.3 mmHg, pO2 68.6 mmHg, BE

8、 2.7 mmol/Lv血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（-）v多次痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌多次痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌10 藥物名稱藥物名稱鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌加替沙星加替沙星S S左氧氟沙星左氧氟沙星S S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R R氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦S S頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 - -粘菌素粘菌素S S美羅培南美羅培南I I頭孢他啶頭孢他啶R R頭孢唑啉頭孢唑啉R R頭孢吡肟頭孢吡肟R R頭孢呋辛頭孢呋辛R R哌拉西林哌拉西林R R多西環(huán)素多西環(huán)素S S米諾環(huán)素米諾環(huán)素S S11支持治療支持治療 抗感染治療抗感染治療 ADR 12 原則原則: （1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物）

9、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物（2）聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于）聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或或PDRAB感染常感染常 需聯(lián)合用藥；需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑量；）通常需用較大劑量；（4）療程常需較長(zhǎng)；）療程常需較長(zhǎng)；（5）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；（6）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。13 治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物有：治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物有：v 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的

10、內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑如氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，如氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，v 碳青霉烯類碳青霉烯類v 多黏菌素類多黏菌素類v 四環(huán)素類四環(huán)素類 此外還有氨基糖苷類阿米卡星及喹諾酮類如環(huán)丙沙此外還有氨基糖苷類阿米卡星及喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等星、左氧氟沙星等1415頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的用藥舒巴坦的用藥16調(diào)整給藥調(diào)整給藥17 v肝腎功能監(jiān)測(cè)：多西環(huán)素、左氧氟沙星肝腎功能監(jiān)測(cè)：多西環(huán)素、左氧氟沙星v中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：氟喹諾酮類左氧氟沙星對(duì)中樞抑中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：氟喹諾酮類左氧氟沙星對(duì)中樞抑制性遞質(zhì)制性遞質(zhì)-氨基丁酸與受體的結(jié)合有一定的干擾，常氨基丁酸與受體的結(jié)合有一定的干擾，常引起頭暈與失眠癥狀，極個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺(jué)及精神引起頭暈與失眠癥狀，極個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺(jué)及精神錯(cuò)亂狀態(tài)，用于有腦部基礎(chǔ)疾病患者需監(jiān)護(hù)。錯(cuò)亂狀態(tài)，用于有腦部基礎(chǔ)疾病患者需監(jiān)護(hù)。 18v調(diào)整用藥方案給藥調(diào)整用藥方案給藥6日后，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)轉(zhuǎn)普通日后，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)轉(zhuǎn)普通病房。目前生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰較前緩解，雙肺病房。目前生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰較前緩解，雙肺可聞及少量濕性羅音，未聞及干啰音，心音有力，律齊，可聞及少量濕