人民醫(yī)院質控科工作崗位管理制度

1、龍山縣人民醫(yī)院質控工作崗位管理制度龍山縣人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制科工作制度三級質控體系質控重點環(huán)節(jié)龍山縣人民醫(yī)院運行病歷質控條例龍山縣人民醫(yī)院門診病歷質控條例龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度病案質量管理委員會工作計劃病案質量管理委員會工作制度醫(yī)療質量管理委員會工作計劃醫(yī)療質量管理委員會工作制度醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全教育制度醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案龍山縣人民醫(yī)院全面質量管理實施方案龍山縣人民醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理實施計劃質控科醫(yī)療質量控制科工作制度制度名稱：醫(yī)療質量控制科工作制度制 度 內(nèi) 容1、在主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行監(jiān) 控。

2、2、定期收集各質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室、質控過程中 產(chǎn)生的問題和矛盾。3、定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質量，提出干預扌日施，并向主官院 長或質量管理委員會匯報。4、定期抽查臨床科室終末質量檢查對存在的問題，提出干預措施，讓其 責任醫(yī)師整改，并向主管院長或質量管理委員會匯報。5、醫(yī)院各環(huán)節(jié)質量檢查與經(jīng)濟掛鉤，負責獎懲措施的實施督促及解釋工 作。6、定期公示不良醫(yī)療文件。7、不定期檢查各科質控小組工作，不定期組織質控員培訓，及召開全院 質控員會議，對各科質控員進行質量培訓、工作檢查及信息反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方 可執(zhí)行。附錄無三級質

3、控體系制度名稱：三級質控體系制 度 內(nèi) 容1、一級質控：全員質控，醫(yī)院全員人人做到自我質控，嚴格按照我院各 項質控條例進行自查自檢。各種處罰、獎勵落實到人。2、一級質控：科級質控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質控小組， 質控員應積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護理、技術質量情況，為科室的質量負責。每月對科室質量控制效果進行綜合評價，針對質量缺陷，制定 整改計劃。3、三級質控：院級質控，醫(yī)院質控科和醫(yī)療質量管理委員會組織院級質控人員定期進行全院醫(yī)療質量督查，了解全院的醫(yī)療質量；不定期召開醫(yī)院質 控會議，通達和討論醫(yī)院的質控情況；根據(jù)反饋結果和實際抽檢情況及時調整 和修訂各種質控指標和制度

4、；對各種處罰和獎勵的審核、認定；說明本制度自制訂日起，每 可執(zhí)行。手一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方附錄無質控重點環(huán)節(jié)制度名稱：質控重點環(huán)節(jié)制 度 內(nèi) 容1運行醫(yī)療文書的質控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、 報告單、申請單和診斷證明等2、終末醫(yī)療文書的質控：對各種進入病案室的醫(yī)療文書進行質控。3、重要醫(yī)療制度的運行情況：首診負責制交接班制度、疑難危重病人討 論制度、三級查房制度、會議制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、 術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷管理制 度、臨床用血管理制度、新開展手術、重大手術、致殘手術上報審批制度、 醫(yī)療事故責任

5、追究制度。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程：（1）疑難、危重病人管理；（2）圍手術期管理；（3）輸血管理；（4）血液凈化管理；（5）藥物不良反應監(jiān)測；（6）有創(chuàng)診療操作管理。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院運行病歷質控條例制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質控條例1首頁信息未填寫（空白）；2、漏報傳染??；3、缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫（含 24小時內(nèi)入、出院記錄，24小時 內(nèi)的入院死亡記錄）。4、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；5、入院記錄缺初步診斷；6、缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；7、首程8小時內(nèi)未完成；&缺主治及

6、以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案）；9、缺搶救記錄；10、未在6小時內(nèi)補搶救記錄；11搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名、職稱；12、缺死亡前搶救記錄；13、住院2周以上缺高職人員查房記錄；制 度 內(nèi) 容14、擇期手術無術前小結；15、中等以上手術無術前討論記錄；16、開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認；17、缺手術前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；18、缺麻醉記錄單；19、使用自費項目（包括自費藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽 名的同意書）。20、缺手術記錄；21、特殊情況下由一助書寫手術記錄術者未簽名；22、手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成；23、缺手術知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及

7、醫(yī)師簽名；24、自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名；25、缺交（接）班記錄；26、交接班記錄未在24小時內(nèi)完成；27、缺轉出（入）院記錄；28、缺死亡討論記錄；29、病程記錄48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；30、放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字；31、醫(yī)囑有涂改；32、有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名；33、有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名；34、厄重病人缺咼職人員查房記錄；35、疑難病歷缺高職人員查房記錄；36、缺出院（死亡）記錄；37、出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成；38、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；39、缺乏對診斷、治療起決定性的輔助檢查

8、報告；40、病歷中摹仿或替他人簽名；41、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；42、病歷內(nèi)容有明顯涂改；43、病在缺頁或不完整；44、缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字；45、尸檢記錄及豕屬同意意見及簽字；46、病歷評分80分。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院門診病歷質控條例制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院門診病歷質控條例質控要點：1、一般項目封面項目填與齊全，如：姓名、性別、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。2、就診時間年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。3、主訴簡明扼要重點突出，發(fā)病時間明確。4、現(xiàn)病史

9、病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關系，臨床診治效果如何。5、既往史既往相關病史、藥物過敏史。6、查體一般情況、與本次疾病有關的陽性體征、必要的陰性體制 度 內(nèi)征、輔助檢查7、初步診斷診斷術語準確8處理包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。9、醫(yī)師簽名可辨認的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師簽名。容說本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，明方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案1總則1.1 編制目的為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實“以人為本”的科學發(fā)展觀， 堅持“以病人為中心”，把持續(xù)改進醫(yī)療質量

10、和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理 的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務整體水平和質量，為人民群眾提供優(yōu)質、高 效、安全、便攜和經(jīng)濟的醫(yī)療服務。1.2 工作原則（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包 括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程醫(yī)療 質量管理體系。切實推進醫(yī)療質量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、 醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術操作規(guī)范和三級質量管理規(guī)范。 明確質控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與 科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。制 度 內(nèi) 容（三）強化各

11、種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和 病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程進行重點管理，如疑難、危 重病人管理、圍手術期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應檢 測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的 診療方案進行。（四）質量管理部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多 項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。 以達到醫(yī)療質量的持續(xù)改進。2組織體系與職責全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科 室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。2.1醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質

12、量管理委員會由院領導、專家及相關科室主任組成，院長任 主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量管理委員會下設辦 公室，主任由醫(yī)療質量控制科科長兼任。其主要工作職責是：（一）醫(yī)療質量管理委員會（1） 教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風, 改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不 斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問 題，提出整改要求。（5）定期向全院通報醫(yī)療、護

13、理質量情況。（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出 建議，提交院長辦公會審議。（二）醫(yī)療質量管理委員會辦公室和醫(yī)療質量控制科（1）對醫(yī)院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調 各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療 質量管理委員會匯報。（4） 收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、 確認后，通報相關科室并提出整改意見。（5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療服務質量考核， 并與績效工資掛鉤。2.2 科室醫(yī)療質量控制小組科室是

14、醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第 一責任者，也是病案質量的第一責任人。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任 或副主任、護士長和其他相關人員 35人組成。其中臨床科室科主任（副主 任）任質量控制小組組長，護士長任副組長，質控員由12名主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱人員和1名護士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任 組長，科室12名高年資人員擔任質控員。其主要職責是：（一）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)， 藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（三）科室質量控制小組每月召開1-2次醫(yī)療質量會議，總結質量問題， 收集與

15、本科室有關的問題，提出整改措施。由科主任、護士長督辦落實。（四）對醫(yī)院質量管理部門提出的問題及下達的醫(yī)療質量督查整改通知 書，認真整改落實，對醫(yī)院會議的要求和決定進行督辦落實，并將獎懲措施 落實到個人。2.3 醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素 質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量 控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度等十三項醫(yī)療質量管理核心制度，確保醫(yī)療質量管理的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求：（一）門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和各科門診醫(yī)師管理制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步

16、診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議?？凭驮\；請上 級醫(yī)師診視；收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕 住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（12）門診登記。（13）及時上報法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人

17、24小時、危重病人6小時內(nèi) 完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）48小時內(nèi)完成血、尿、大便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能 及其它所需的檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉 出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī) 療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病 例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填

18、表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（三）病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要 的指導。（2）新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體 的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在 病案首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應及時舉行科內(nèi)或科間會 診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)

19、 會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量安全管理方案、各項規(guī)章制度、診療常規(guī) 和操作規(guī)范。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診 療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少 每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2

20、次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外， 普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關方面 的新進展。 未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治 療措施。 危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要 時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī) 療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。3 考核內(nèi)

21、容及控制目標全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個 組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：3.1 門診醫(yī)療（一）掛號、分診（1）門診導醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。（2）分診護士：對危重病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫；加強巡 視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā) 現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診；復查再分診，保證患者專科專治。（二）首診醫(yī)師：（I ）首診醫(yī)師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷， 做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診； 收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應：建

22、議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師 應：收住院；門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院應 履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病 情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。3.2 病房醫(yī)療（一）24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi) 會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6小時內(nèi)完成病歷書寫。（二）入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

23、（三）入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診 者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè) 按診療常規(guī)執(zhí)行）。（四）治療措施（1）藥物治療 藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；加強抗生素的合理使用。 用藥后注意觀察療效。 根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療 術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批。 按手術常規(guī)操作。 按診療常規(guī)做好術后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉歸（1）治愈一一出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉一一專科門診隨訪。

24、（3）未愈一一患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡一一24小時內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡病例討論并及時 將病案歸檔。3.3出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（二）好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院 治療的注意事項，并批準方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并 批準方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結，可打印 出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。3.4 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴格執(zhí)行危重病人、重大手術、致殘手術、新開展技術、科研手術 上報審

25、批制度。（2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設施 的使用；及時上報危重病人的診治情況。（3）會診、討論、診療方案細致全面。（4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、 遠程會診等。（5）重危病人應床邊交接班，每天有交接班報告。（6）報告方式：對病危病人須將危重病人申報表送交醫(yī)務科；對特 殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡及入院兩周未確診病例應書面 上報醫(yī)務科。（二）圍手術期管理（1）術前準備充分；術前談話詳細，知情到位；準備充分。（2）術中管理良好，按XXXX人民醫(yī)院手術室質量管理標準 實施。（3）術后處置良好，按專科術后診療護理常規(guī)執(zhí)行。(三

26、) 輸血管理(1) 嚴格執(zhí)行專科規(guī)范及衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、臨床 輸血技術規(guī)范；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床24小時供血。(2) 嚴格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。(3) 嚴格執(zhí)行輸血責任管理，科主任、副主任為輸血責任人。(4) 輸血前談話簽字率100%，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率 100%， 配血記錄要配血、復核雙人簽字。(5) 有形成份使用率90%以上。(6) 制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應和輸血感染疾病的登記報 告和調查處理制度。(四) 血液凈化管理(1) 血液凈化室設施、人員符合要求，布局合理。(2) 血液透析病人適應癥認定過程合理。

27、(3) 有質量管理制度及安全保障措施。(4) 血液透析機與水處理符合規(guī)范化要求。(5) 血液透析耗材復用管理規(guī)范。(五) 藥物不良反應檢測(1) 嚴格執(zhí)行國家藥品不良反應監(jiān)測辦法。(2) 有藥品不良反應檢測組織機構。(3) 開展藥物不良反應監(jiān)測。(4) 藥物不良反應登記記錄完整。(5) 藥物不良反應上報和處理及時。6、有創(chuàng)診療操作管理(含微創(chuàng))(1) 嚴格掌握適應癥。(2) 嚴格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術前談話、知情同意履行簽字程序。(3) 有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。(4) 診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術、新業(yè)務準入管理(1) 新技術、新業(yè)務準入管理制度。(2) 開展的新技術、新業(yè)務符合國家有關

28、法律、法規(guī)要求。(3) 醫(yī)學倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學倫理的項目進行社傳播倫理方面 的論證。(4) 學術委員會對新開展的新技術、新業(yè)務進行科學性、安全性、有效 性和適宜性論證。3.5質量管理與改進的相關制度(一)首診負責制，首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉入相關科室。（二）嚴格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人, 三級查房應有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改 簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療 組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務主 管部門組織全院相關科室討論。（四）會診制度：

29、根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要 求報批相應主管部門。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄 準確完整。（六）嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術的級別、項 目和范圍，醫(yī)務人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術。（七）術前討論制度：中等以上手術嚴格執(zhí)行術前討論制度，以確保手 術安全。（八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應一周內(nèi)組織討論；尸檢病 歷應在尸檢報告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標準實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情 相符。（十）各類醫(yī)務人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前均要嚴格執(zhí)行 各項查對制度。（十一）醫(yī)務人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)

30、療機構病歷管理規(guī)定 要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質 量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴格執(zhí)行交接班制度，危重搶救、重大手術、重點特殊及新入 院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時， 交接雙方當面簽字。（十三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學用血、合 理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。（十四）新開展的手術、重大手術、致殘手術應實行上報審批制度，并 組織進行術前討論，確定手術方案和麻醉方法，可能存在的風險及應急搶救 的預案。（十五）有醫(yī)療安全管理機構和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處 理

31、預案,嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。4監(jiān)測指標4.1 入院診斷與出院診斷符合率95%4.2 手術前后診斷符合率95%4.3 臨床與病理診斷符合率90%4.4 急診危重病人搶救成功率80%4.5 病房危重病人搶救成功率84%4.6 無菌手術切口甲級愈合率97%4.7 住院產(chǎn)婦死亡率w 0.02%4.8 活產(chǎn)新生兒死亡率V 0.5%4.9 麻醉死亡率w 0.02%4.10 甲級病案率90% 門診病歷書寫合格率90%4.11 門診處方合格率95%4.12 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%4.13 法定傳染病報告率100%4.14 醫(yī)院感染率w 10%4.15 尸解率2%4.16 醫(yī)院感染漏

32、報率w 10%4.17 治愈好轉率90%5考核和獎懲5.1 每月由醫(yī)務科、醫(yī)療質量控制科、感染辦負責對每個醫(yī)療組進行醫(yī) 療質量醫(yī)療安全綜合考核。5.2 具體考核標準依據(jù)XXXX人民醫(yī)院質量管理考核辦法。5.3 XXXX人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核辦法考核內(nèi)容分為科室自 查、醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷質量、門診質量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī) 德醫(yī)風、護理質量9項。5.4 醫(yī)務科、質控科每月對醫(yī)療質量進行總結、分析、評價，并反饋臨 床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質量得到持續(xù)改進。5.5 重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處理。5.6 考核主要通過以下途徑：（一）科室上報質量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章

33、制度落實情況和運行質量情況。（三）抽查科室運行病歷情況。（四）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。6醫(yī)療質量教育培訓6.1 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定 對不同層次的醫(yī)務人員，采取不同方式進行教育和培訓。6.2 每年對各科室質控人員進行醫(yī)療質量管理的教育培訓。6.3每年對新進入臨床的住院醫(yī)師進行醫(yī)療質量的教育培訓。從上崗前 就培養(yǎng)醫(yī)師的責任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹、細致、準確的工 作作風。并進行病歷書寫基本規(guī)范、崗位責任制、職業(yè)道德的教育和醫(yī) 療事故處理條例等相關醫(yī)

34、療法規(guī)為內(nèi)容的培訓。6.4根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質量要求，向各臨床科室提 出管理要求。6.5根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關醫(yī)療質量 的規(guī)定。科內(nèi)要安排定期的業(yè)務學習，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學習， 并有針對性的對反復出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學習。6.6 每年不定期召開科主任、護士長、質控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質 量中存在的問題，進行分析總結，并提出改進措施。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制 度 內(nèi) 容一、入院信息的確認1生命體征及病情的判斷確認入院

35、陪送方式2 .入院指征3 聯(lián)系床位一、治療前信息的確認1. 患者身份2 .診斷及治療指征3. 治療方案及治療耐受度4. 治療實施者資質5 .患方期望值及與患方的知情告知記錄6 .特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認1 .與疾病預先情況判斷的差異2 .治療方式危險性的判斷3. 治療方式最佳性的判斷4. 治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認1 .病情變化2 .療效的判定3 .患方期望值的滿足度4.并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認1 .出院指征2. 出院手續(xù)的提交3 .出院辦理流程的告知4.隨訪時間、注意事項的告知六、糾紛、差錯時信息的確認1 .及時采用合理措施盡可能控制患方

36、損失的擴大化2 .及時向院方和科室負責人匯報避免事態(tài)的失控3. 及時記錄相關信息4. 妥善保全各種書證、物證等證據(jù)說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無病案質量管理委員會工作計劃制度名稱：病案質量管理委員會工作計劃制 度 內(nèi) 容1制定病案質量控制方案。2、組織醫(yī)務科、質控科人員每周對科室運行病歷質量的督查。3、組織醫(yī)院病案質量控制專豕每天對終末病案的評審檢查。4、每月對運行病歷和終末病案的檢查情況進行總結、分析，提出整改方 案。5、每年不疋期舉仃病案質量培訓。6、共同審定丙級病歷。說明本制度自制訂日起，每 可執(zhí)行。手一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會

37、審議通過，方附錄無病案質量管理委員會工作制度制度名稱：病案質量管理委員會工作制度制 度 內(nèi) 容1在院長領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切 配合臨床教學和科研。2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工 作的意見和建議。3、根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案 書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求。4、全面掌握全院病案管理工作情況和存在冋題；定期按XXXX人民 病歷書寫規(guī)范對歸檔病歷、現(xiàn)運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并 提出整改意見。5、制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實施。6、在臨床醫(yī)

38、師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié) 作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。7、定期召開病案管理委員會會議，分析病案管理中存在問題和整改意見。 并向院長提出病案管理工作報告。8每年不定期組織病案質量培訓。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質量管理委員會工作計劃制度名稱：醫(yī)療質量管理委員會工作計劃制 度 內(nèi) 容1、每年不定期組織質量培訓，提高全員質量意識。2、每月組織醫(yī)務科、質控科人員進行運行質量的督查。3、每月組織對醫(yī)療、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全質量考核。4、對醫(yī)療質量檢查中存在的問題進行總結、分析，提出整改方案。5、

39、每月將質量檢查結果通過科主任會議、質控員會議或其它方式反饋科 室，以其達到醫(yī)療質量的持續(xù)改進。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質量管理委員會工作制度制度名稱：醫(yī)療質量管理委員會工作制度制 度 內(nèi) 容1教育各級醫(yī)務人員樹立全員參與、全過程參與的質量意識，強化各級 各類人員遵守崗位職責，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。2、制定醫(yī)療質量醫(yī)療安全考核標準，每月組織醫(yī)務科、質控科及專家對 全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進行檢查。3、向醫(yī)院領導反映各科室醫(yī)療質量管理工作的意見、要求和建議，加強 對各科室醫(yī)療質量管理。4、對醫(yī)療質量檢查中存在的問題進行總結、分析，提出整改方案。

40、每月 將質量檢查結果通過科主任會議、質控員會議或其它方式反饋科室，以其達到 醫(yī)療質量的持續(xù)改進。5、對醫(yī)療質量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為科學的醫(yī)療質 量評價方法。6、加強與省內(nèi)外有關醫(yī)療質量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方 可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療安全管理制度制度名稱：醫(yī)療安全管理制度制 度 內(nèi) 容1醫(yī)療服務的對象是病人，每個醫(yī)務人員必須樹立“人命關天”的責任 感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。2、建立院科兩級醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設立醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī) 療糾紛責任認定委員會、醫(yī)學倫理委員會，負責全院醫(yī)療安全管理決策

41、，對 醫(yī)療糾紛進行責任認定；醫(yī)務科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負責醫(yī) 療安全管理工作的組織協(xié)調、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務科室設 立醫(yī)療安全管理組，負責具體工作實施。3、醫(yī)院重視醫(yī)務人員素質教育和業(yè)務培訓，定期進行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī) 風教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質；重視三基訓煉和業(yè)務技術提高， 鼓勵醫(yī)學成材；定期對醫(yī)療安全工作進行檢查、評價。對各種違法違規(guī)行為， 發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實行責任追究制度。4、各級醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各 項醫(yī)療制度，技術精益求精，不斷提高技術素質和醫(yī)療服務能力。5、醫(yī)療安全實行“科主任目標管理責任制，醫(yī)務人員診療行

42、為負責制”。列入科室考核的重點內(nèi)容，聯(lián)系獎懲?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負責人，全面負責科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務人員按照職務、職責，分別對每一項醫(yī)療 行為負責，規(guī)范、咼效地完成各項診療任務。6、診療活動實行三級醫(yī)師責任制和診療行為負責制。低年資醫(yī)師在實施 重要診療項目時，必須得到上級醫(yī)生的準許或指導；重要醫(yī)療活動實行醫(yī)療 請示報告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級報告批準。7、發(fā)生重大醫(yī)療差錯或事故，科室應對病人積極妥善處理，并在24小時內(nèi)向醫(yī)務科書面報告；延誤報告，造成不良后果，追究科室責任。&科室建立醫(yī)療差錯事故登記本，每月進行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每 季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢

43、查應有專門記錄，結果應當反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質量安全教育制度制度名稱：醫(yī)療質量安全教育制度制 度 內(nèi) 容1定期開展全員性的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育活動，米取靈活多樣的教 育方式進行，確保教育活動收到實效。2、每月第一周的的周一為全院質量安全教育日。各科室醫(yī)療質量控制小 組每月召開1-2次質量會議，并進行質量培訓，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診 療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。3、醫(yī)療質量安全教育要把重點放在不斷增強醫(yī)務人員的質量安全意識 上，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。4、根據(jù)院科質量管理工作

44、中存在的問題，每季度開展一次專題性的質量 教育活動。5、院醫(yī)療質量管理委員會負責指導醫(yī)療質量教育活動的開展。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案制度名稱：醫(yī)療服務質量管理體系量化考核方案一、指導思想根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）及相關配套文件要求，為了加 強醫(yī)院三級醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，特制定本院 醫(yī)療質量評價管理體系的考核方案。二、醫(yī)療質量評價管理體系實施的組織機構醫(yī)技科室質量負責人：穆芳英臨床科室、門診質量負責人：穆芳英 行政、后勤質量負責人：穆芳英（一）設立醫(yī)院管理科主任：穆芳英副

45、主任：彭涌、賈建平成員：彭榮菊、王小燕、周毅、龔彩梅、向清召、彭清文、胡小軍、曾 翠蓮、陳芳、張介琴、賈碧蓉、尚莉、田襟檸、向麗。制 度 內(nèi) 容績效考核辦公室設在質控辦，負責人：張介琴工作人員：尚莉、田襟檸、 向麗。（二）醫(yī)療服務質量評價管理體系考核各小組組長及職責1醫(yī)務管理組組長：彭涌負責臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質量檢查、臨床教學管理檢 查。醫(yī)務管理組分工：醫(yī)務科主任：負責臨床科室醫(yī)療安全檢查；醫(yī)務科分管干事：負責臨床教學檢查；大外科主任：負責病理科、麻醉科專業(yè)質量檢查；大內(nèi)科主任：負責急診科、檢驗科專業(yè)質量檢查；工會主席：負責康復、理療科專業(yè)質量檢查；護理部副主任：負責口腔科專

46、業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質量檢查；藥事委辦公室主任、臨床藥師、醫(yī)務科分管干事：負責超聲科、藥劑科、 放射影像中心專業(yè)質量檢查；2、質量監(jiān)控組組長：質控辦主任質控辦分管干事：負責臨床科室質量檢查；質控辦分管干事：負責門診醫(yī)療質量檢查及門診病歷質量檢查；3、臨床藥事管理組組長：藥事委主任負責臨床合理用藥質量檢查、門診部藥品使用管理質量檢查。4、科室管理組組長：辦公室主任科室管理分工：辦公室主任：負責科室組織管理、負責勞動紀律檢查。總務科科長：負責儀器設備檢查、負責信息管理檢查。財務科分管人員：負責收費標準檢查、科室分配方案。5、護理組組長：護理部主任，負責護理質量檢查。6、院感組組長：院感辦主任，負責

47、醫(yī)院感染管理檢查。7、經(jīng)濟管理組組長：財務科科長，負責財務管理質量檢查。8服務質量管理組組長：工會主席，負責服務質量考核及醫(yī)德醫(yī)風建設。9、后勤管理組組長：總務科科長負責衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。三、考核內(nèi)容每項考核內(nèi)容100分，共性部分：科室管理、財務管理檢查、服務質量 考核。不同部分有臨床科室：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量檢查 55%臨床合理用藥檢查35%+fi 床教學10%、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質量檢查（門診專業(yè)質量檢查 55%+1診 病歷質量檢查10%+1診部藥品使用管理檢查 35%、護理質量檢查、醫(yī)院感染 管理檢查?？谇唬横t(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢

48、查 55%臨床教學管理檢查25%+1 診病歷檢查25%、護理質量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。檢驗科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查75%+fi床教學管理檢查25%、 醫(yī)院感染管理檢查。藥劑科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查75%+fi床教學管理檢查25%。 麻醉科：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 100%、醫(yī)院感染管理檢查、 護理質量檢查。體檢中心：醫(yī)療質量檢查（專業(yè)質量管理檢查 100%、護理質量檢查?？祻涂?、功能科（心電圖、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質量檢查（專 業(yè)質量管理檢查75%臨床教學管理25%。四、考核方法1、醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進行量化考 核。2、每月

49、15日前各考核小組將上月考核結果送醫(yī)院管理科辦公室進行綜合評分。3、每月第四周周二下午召開科主任例會一次，將考核結果進行反饋，促 進醫(yī)療服務質量的持續(xù)改進。五、考核結果與科室績效掛鉤。六、 本方案自年 月份起實行。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過， 方可執(zhí)行。附錄無龍山縣人民醫(yī)院全面質量管理實施方案制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院全面質量管理實施方案為了牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和全心全意為人民服務的宗 旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學發(fā)展觀，不斷加強醫(yī)院管理，改善 服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全有效， 特制定我院全面質量管理實

50、施方案。一、全面質量管理的方針與目標堅持“以人為本”、“以病人為中心”的質量宗旨，以質量文化建設為先導, 全員參與，以質量持續(xù)改進為重點目標，健全全方位，多層次的質量監(jiān)督管 理機制和體系，以追求病人滿意為目標，促進醫(yī)院服務創(chuàng)新發(fā)展。二、全面質量管理的組織與領導明確院長是醫(yī)院全面質量管理的第一責任人。其職責是：1主持制定醫(yī)院質量方針、目標；2、對醫(yī)院質量管理體系進行策劃，組織落實；3、確保質量管理體系所需資源的獲得；制度內(nèi)容4、確保各職能部門質量這則與權限明確，對重要問題親自主持協(xié)調；5、組織全員質量培訓，培育有醫(yī)院特色的質量文化；6、在質量管理體系運行中，對重點部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全；7、

51、定期分析質量形勢，解決存在問題，提高服務滿意度；8對質量管理體系每年進行評審，并不斷改進。三、全面質量管理的主要工作與指標任務1、健全醫(yī)院全面質量管理方案；在醫(yī)院全面質量管理總體方案的統(tǒng)一指導下，形成符合本院工作實際的 系列子方案，在主管院長的領導下，有負責部門的負責人具體組織實施。2、醫(yī)院全面質量管理的主要指標任務：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）的要求，結合我院實際， 努力完成以下工作指標任務：法定傳染病報告率100%;臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治 療履行患者告知率100%；完成政府指令性任務比例100%；入院診斷與出院診斷符合率95%；手術前后診

52、斷符合率95%；臨床主要診斷、病理診斷符合率60%放射診斷報告與手術符合率92%;超聲診斷報告與手術符合率90%; 急危重病人搶救成功率80%;病房危重病人搶救成功率84%;無菌手術切口甲級愈合率97%; 麻醉死亡率W 0.02 %;甲級病歷率90%;門診病歷書寫合格率90% 門診處方合格率95%;醫(yī)院感染率w 10%;醫(yī)院感染漏報率w 10%; 法定傳染病報告率100% 院內(nèi)急會診到位時間w 10分鐘； 院內(nèi)一般會診到位時間w 24小時； 急診留觀時間w 48小時； 急救物品完好率100%;住院產(chǎn)婦死亡率w 0.02 %;重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%;三基考核達標率100%;輸

53、血前談話簽字率100%;輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100%; 有形成份血使用率90%;48小大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間w 時；平均住院日w 15天； 擇期手術患者術前平均住院日w 3天 病床使用率85-93%;病床周轉次數(shù)19次/年； 藥品收入占總收入的比例為w 45%;基礎護理合格率90%; 危重患者護理合格率90%;醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%;職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度 85%; 病人綜合滿意度85%;四、全面質量管理工作的檢查監(jiān)督與實施1堅持質量教育制度，充分利用院周會和科晨會，以及科主任例會和護 士長例會等形式進行全員性的質量教育活動。同時根據(jù)“