鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書

1、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術(shù)。鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活動性出血。如不行手術(shù)可能出現(xiàn)出血不止造成出血性休克、貧血等。手術(shù)目的：鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點，必要時電凝出血血管，盡量達到止血。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包

2、括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；檢查 / 術(shù)中、檢查 / 術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時行氣管切開術(shù)；術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；術(shù)后殘體復(fù)發(fā)；如病理為惡性需進一步治療；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞

3、、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時需行氣管切開術(shù)；口腔粘膜瘢痕或畸形；牙齒松動或脫落，咽喉粘膜破潰；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀耆绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述月年月日日我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此