(10)大皰性皮膚病

1、大皰病大皰病Bulister DermatosesBulister Dermatoses北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 王寶璽王寶璽皮膚皰病的分類皮膚皰病的分類 表皮內(nèi)皰病表皮內(nèi)皰病天皰瘡天皰瘡皰疹樣天皰瘡皰疹樣天皰瘡家族性慢性良性天皰瘡（家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-HaileyHailey-Hailey?。┎。?表皮下皰病表皮下皰病類天皰瘡類天皰瘡皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎疤痕性類天皰瘡疤痕性類天皰瘡線狀線狀I(lǐng)gAIgA大皰性皮病大皰性皮病獲得性大皰表皮松解癥獲得性大皰表皮松解癥妊娠皰疹妊娠皰疹天皰瘡天皰瘡(Pemphigus)(Pemphigus)流行病學(xué)流行病學(xué) 男女患病情況相等

2、男女患病情況相等 平均發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡：50-6050-60歲歲病因病因不明確不明確可能因素：藥物、感染、遺傳等可能因素：藥物、感染、遺傳等發(fā)病機理發(fā)病機理 是一種自身免疫性疾病是一種自身免疫性疾病表皮棘細胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積表皮棘細胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性相平血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性相平行行血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細胞間松解天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細胞間松解免疫

3、抑制劑治療有效免疫抑制劑治療有效機制機制 自身抗體特異性沉積在表皮棘細胞間自身抗體特異性沉積在表皮棘細胞間 大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用 纖維蛋白溶酶原激活纖維蛋白溶酶原激活 補體的激活補體的激活破壞細胞破壞細胞- -細胞間結(jié)合蛋白質(zhì)細胞間結(jié)合蛋白質(zhì)分型分型 尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天皰瘡（增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans） 落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF） 紅斑型天皰瘡（紅斑型天皰瘡（Pemphigus Erythematosus ）臨床表現(xiàn)臨床

4、表現(xiàn) 以尋常型天皰瘡為代表以尋常型天皰瘡為代表尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂 皮損愈合后不留疤痕皮損愈合后不留疤痕 尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）陽性）陽性 病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長期不愈病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長期不愈 癥狀：自覺皮損部位瘙癢、灼痛癥狀：自覺皮損部位瘙癢、灼痛 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡紊亂、消耗紊亂、消耗累及部位：累及部位：全身各部位，全身各部位，以頭面部、軀以頭面部

5、、軀干與四肢近端干與四肢近端為突出為突出50%50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜尼氏征陽性尼氏征陽性在水皰上擠壓，皰在水皰上擠壓，皰內(nèi)液體向周邊滲透內(nèi)液體向周邊滲透牽拉破潰之皰壁，牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進一步剝脫周圍表皮進一步剝脫外觀正常皮膚用力外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫摩擦可剝脫病理組織學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查 表皮內(nèi)基底細胞上形成裂隙與水皰，僅表皮內(nèi)基底細胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細胞留一層基底細胞 水皰內(nèi)見棘層松解細胞，皰底可見水皰內(nèi)見棘層松解細胞，皰底可見“絨絨毛毛” 真皮上部嗜酸性細胞與嗜中性白細胞浸真皮上部嗜酸性細胞與嗜中性白

6、細胞浸潤潤直接免疫熒光直接免疫熒光 早期未形成水皰的皮損取材早期未形成水皰的皮損取材 棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積 主要是主要是IgGIgG，少數(shù)為，少數(shù)為IgMIgM和和IgAIgA 可以有補體可以有補體C3C3沉積沉積間接免疫熒光間接免疫熒光 底物：兔唇、猴食道上皮底物：兔唇、猴食道上皮 大部分活動期患者血液循環(huán)中存在自身抗體大部分活動期患者血液循環(huán)中存在自身抗體 主要是主要是IgGIgG，個別為，個別為IgMIgM，IgAIgA 抗體滴度與病情活動的嚴重程度具有相關(guān)性?？贵w滴度與病情活動的嚴重程度具有相關(guān)性。診斷診斷 臨床表現(xiàn)：松弛性大皰，尼氏征陽性臨床表現(xiàn)：

7、松弛性大皰，尼氏征陽性 病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡 臨床特點：臨床特點：皰壁極薄，容易破潰皰壁極薄，容易破潰常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑尼氏征陽性尼氏征陽性好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲 組織病理特點組織病理特點水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、裂隙與大皰裂隙與大皰陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生頭瘤樣

8、增生顆粒層內(nèi)棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞顆粒層內(nèi)棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞真皮內(nèi)嗜酸性白細胞較多的炎癥細胞浸潤真皮內(nèi)嗜酸性白細胞較多的炎癥細胞浸潤增殖型天皰瘡增殖型天皰瘡 尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn)尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn) 臨床特點：臨床特點： 好發(fā)生在脂溢部位好發(fā)生在脂溢部位 頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝 皮損特點：皮損特點： 皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生紅斑型天皰瘡紅斑型天皰瘡 臨床特點：臨床特點：好發(fā)部位：好發(fā)部位： 頭部、面部前額、兩頰、耳

9、殼，上胸部、腋窩。四頭部、面部前額、兩頰、耳殼，上胸部、腋窩。四肢較少肢較少皮損特點：皮損特點： 類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂實驗室特點：實驗室特點：血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體表皮棘細胞間表皮棘細胞間IgGIgG和和C3C3沉積沉積面部紅斑面部紅斑BMZBMZ存在存在IgGIgG和和C3C3線狀沉積線狀沉積 天皰瘡的分型天皰瘡的分型 經(jīng)典分型：經(jīng)典分型：尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型 最新分型最新分型 尋常型天皰瘡尋常型天皰瘡 增殖型天皰瘡：局限型增殖型天皰瘡：局限型 藥物誘導(dǎo)型藥物誘導(dǎo)

10、型 落葉型天皰瘡落葉型天皰瘡紅斑型天皰瘡：局限型紅斑型天皰瘡：局限型Fogo selvagemFogo selvagem：局部流行型：局部流行型藥物誘導(dǎo)型藥物誘導(dǎo)型 副腫瘤型天皰瘡副腫瘤型天皰瘡 IgA天皰瘡？天皰瘡？鑒別診斷鑒別診斷 類天皰瘡類天皰瘡 皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎 重癥多形紅斑重癥多形紅斑治療治療 首選治療首選治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量 起始劑量潑尼松起始劑量潑尼松1mg/1mg/公斤體重公斤體重日日 病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，直至控制病情幅度加量，直至控制病情 病情平穩(wěn)病情平穩(wěn)2 2周后逐漸減量周后逐漸減量 常

11、用藥物：常用藥物：強的松與強的松龍：口服強的松與強的松龍：口服氫化可的松：用于急性期迅速控制病情氫化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基強的松龍：口服或靜脈給藥甲基強的松龍：口服或靜脈給藥 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥 感染：肺部感染，皮膚感染感染：肺部感染，皮膚感染 類固醇糖尿病類固醇糖尿病 類固醇性高血壓類固醇性高血壓 消化性潰瘍與消化到出血消化性潰瘍與消化到出血 精神癥狀精神癥狀 次選治療次選治療主要選用的免疫抑制性藥物主要選用的免疫抑制性藥物 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日，每日2 23 3次。次。 嗎替麥考酚酯（嗎

12、替麥考酚酯（Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil）:2g/:2g/日日其它免疫抑制性藥物其它免疫抑制性藥物 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：200mg200mg，隔日一次，靜脈注射。，隔日一次，靜脈注射。 氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每周一次。，每周一次。 雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日，每日3 3次。次。 使用免疫抑制劑的指針：使用免疫抑制劑的指針：單獨使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增單獨使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增加劑量受限加劑量受限存在長時間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期存在長時間

13、應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴重的糖尿病、高血壓等感染、嚴重的糖尿病、高血壓等使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。減量困難。 其它治療其它治療輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂補充蛋白質(zhì)、維生素及熱量補充蛋白質(zhì)、維生素及熱量病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及時控制合并癥與并發(fā)癥時控制合并癥與并發(fā)癥 局部治療局部治療清潔治療：清潔治療：1 1：80008000高錳酸鉀溶液泡浴，清高錳酸鉀溶液泡浴，清除分泌物、結(jié)痂及微生物

14、除分泌物、結(jié)痂及微生物使用撲粉、膏劑、油劑等保護皮膚和口腔、使用撲粉、膏劑、油劑等保護皮膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜眼睛、外陰等粘膜防治感染。防治感染。類天皰瘡類天皰瘡發(fā)病機制：發(fā)病機制：皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變機體免疫細胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體機體免疫細胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體形成的抗原形成的抗原- -抗體復(fù)合物，激活補體抗體復(fù)合物，激活補體介質(zhì)釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放介質(zhì)釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放等等基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)正常皮膚粘膜或

15、紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏正常皮膚粘膜或紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏征（征（Nikolsky signNikolsky sign）陰性）陰性皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)面，嚴重時可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜面，嚴重時可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長期不愈病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長期不愈多發(fā)生在老年患者多發(fā)生在老年患者自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀。癥狀。大皰性類天皰瘡：大皰性類天皰瘡：皰壁緊張性大皰，皰壁緊張性大皰，尼氏征陰性尼氏征陰性可見血皰可見血皰

16、輔助檢查輔助檢查病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤。粒細胞浸潤。直接免疫熒光檢查：直接免疫熒光檢查：IgGIgG或或C3C3沿皮膚基底帶沉積，沿皮膚基底帶沉積，部分患者有部分患者有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD線狀沉積。線狀沉積。間接免疫熒光檢查：部分患者循環(huán)中檢測到抗基底間接免疫熒光檢查：部分患者循環(huán)中檢測到抗基底膜膜IgGIgG抗體，少數(shù)患者為抗體，少數(shù)患者為IgEIgE或或IgAIgA?？贵w滴度與病。抗體滴度與病情嚴重程度不成正比。情嚴重程度不成正比。類天皰瘡：表皮下大皰，內(nèi)有嗜酸細胞浸潤類天皰瘡：表皮下大皰，內(nèi)有嗜酸細胞浸潤 類天皰瘡：皮膚基底膜帶類天皰瘡：皮膚基底膜帶IgGIgG沉積沉積鑒別診斷鑒別診斷疤痕性類天皰瘡疤痕性類天皰瘡獲得性大皰表皮松解癥獲得性大皰表皮松解癥妊娠皰疹妊娠皰疹線狀線狀I(lǐng)gAIgA大皰性皮病大皰性皮病大皰性紅斑狼瘡等大皰性紅斑狼瘡等治療治療 首選治療首選治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： 根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量，個體差異較大，根據(jù)病情的嚴重程度選擇