中研課件《淺讀2014美國成人高血壓指南(JNC8)》張水生

1、淺讀淺讀2014美國成人高血壓指南美國成人高血壓指南( JNC8 ) 吉林省中醫(yī)藥科學院張水生吉林省中醫(yī)藥科學院張水生 經(jīng)過漫長的等待，經(jīng)過漫長的等待，2014美國成人高血壓美國成人高血壓管理指南（管理指南（JNC8）于）于12月月18日在美國醫(yī)學日在美國醫(yī)學會雜志（會雜志（JAMA）成功在線發(fā)布。）成功在線發(fā)布。姍姍來遲的姍姍來遲的JNC8 2014年年12月月18日發(fā)布的日發(fā)布的“美國預防美國預防、檢、檢測、評估和治療高測、評估和治療高血血壓委員會（壓委員會（JNC）第）第8次次報告（簡稱：報告（簡稱：JNC8）” 、距距離離2003年年JNC7發(fā)布發(fā)布相隔相隔十年十年，真可謂真可謂“十年

2、磨一劍十年磨一劍”。JNC8 新指南新指南 淺讀淺讀2014年年 “美國成人高血壓新指南美國成人高血壓新指南” 6個方面?zhèn)€方面1、2014年美國成人高血壓指南（年美國成人高血壓指南（JNC8）推薦意見）推薦意見2、美國成人高血壓指南新舊對比、美國成人高血壓指南新舊對比3、 2014年美國成人高血壓指南（年美國成人高血壓指南（JNC8）流程圖）流程圖4、JNC8降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量、基于證據(jù)的降壓藥物劑量6、不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇、不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦的推薦JNC8的的“九個九個”推薦推薦2014年

3、美國高血壓指南（年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表）推薦意見表（九條推薦）（九條推薦）2014年美國高血壓指南（年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表）推薦意見表（九條推薦）（九條推薦）2014年美國高血壓指南（年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表）推薦意見表（九條推薦）（九條推薦）推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦等級推薦等級 推薦一推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標值。 強烈推薦A級 推薦二推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DB

4、P90mmHg的目標值。 3059歲，強烈推薦A級 1829歲，專家意見E級 推薦三推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標值。 專家意見E級 推薦四推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E級 推薦五推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。 專家意見E級 推薦六推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿

5、病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 中等推薦B級 推薦七推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。 一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級 推薦八推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。 中等推薦B級 推薦九推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)

6、評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。 專家意見E級 2014年美國高血壓指南（年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表（九條推薦）推薦意見表（九條推薦） JNC8與JNC7 新舊指南對比表新舊指南對比表主題主題 JNC7JNC7 JNC8JNC8（20142014高血壓指南）高血壓指南

7、）方法方法1、由專家委員會進行非系統(tǒng)性文獻回顧，包括一系列研究設計2、推薦意見基于共識1、由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關鍵問題和文獻回顧標準 2、由方法學家進行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機對照試驗（RCT）3、接下來對RCT證據(jù)進行回顧分析，專家組根據(jù)標準草案擬定推薦意見定義定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對高血壓和高血壓前期進行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標治療目標對單純高血壓患者和有復雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標對所有高血壓患者制定相似的降壓目標，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標值生活方式推生活方式推薦薦基于文獻回顧和專家意見提出修改建議基

8、于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療藥物治療1、推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù) 2、對合并有強適應癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物 3、給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍1、基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量2、基于相應證據(jù)，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物3、專家組采用預后試驗中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領域涉及領域基于文獻回顧和專家觀點解決了多個問題（血壓測量方法、

9、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當務之急的問題。指南發(fā)表前指南發(fā)表前的文獻回顧的文獻回顧過程過程由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機構(gòu)的專家完成新舊指南有何不同？新舊指南有何不同？ 新指南制定專家組指出：與舊指南相比，新指南制定專家組指出：與舊指南相比，新指南的新指南的證據(jù)級別更高證據(jù)級別更高。 新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它

10、們對于人體健康所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。的影響程度進行了評分。 專家組指出，新指南在為高血壓人群建專家組指出，新指南在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。立一個相同的治療目標。 JNC8高血壓管理流程圖高血壓管理流程圖 一個流程圖一個流程圖JNC8推薦的一個管理流程圖推薦的一個管理流程圖 降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略表降壓治療方案的調(diào)整策略表指南指南人群人群目標血壓目標血壓 （mmHg）起始藥物選擇起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲

11、的一般人群140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB【最新指南起始藥物選擇的推薦表最新指南起始藥物選擇的推薦表】基于證據(jù)的降壓藥物劑量表基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量初始每日劑量（mgmg）隨機對照試（隨機對照試（RCTRCT）中的目標劑量中的目標劑量（mgmg） 每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-200 2次依那普利520 1-2次賴諾普利1040 1次ARBARB依普羅沙坦400600-800 1-2次坎地沙坦412-32 1次

12、氯沙坦50100 1次纈沙坦40-80160-320 1次厄貝沙坦75300 1次受體阻受體阻滯劑滯劑阿替洛爾25-50100 1次美托洛爾50100-200 1-2次CCBCCB氨氯地平2.510 1次地爾硫卓緩釋劑120-180360 1次尼群地平1020 1-2次噻嗪類利噻嗪類利尿劑尿劑芐氟噻嗪510 1次氯噻酮12.512.5-25 1次氫氯噻嗪12.5-5025-100* 1-2次吲達帕胺1.251.25-2.5 1次基于證據(jù)的降壓藥物劑量表基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 不同指南對成人高血壓降不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的壓目標和起始藥物選擇的 推薦表推薦表 新指南新指南

13、人群人群目標血壓目標血壓 （mmHgmmHg） 起始藥物選擇起始藥物選擇 20142014高血壓指南（高血壓指南（JNC8JNC8）60歲的一般人群150/90非黑人：非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）140/90ACEI或ARB ESH/ESC 2013ESH/ESC 2013（歐洲）（歐洲）一般非老年人群140/90受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB80歲的一般老年人群150/90 80歲的一般人群150/90 糖尿病140/85AC

14、EI或ARBCKD（無蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 2013CHEP 201380歲的一般人群140/90噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑（60歲）、ACEI（非黑人）或ARB80歲的一般人群150/90 糖尿病130/80合并額外的CVD風險者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB ADA 2013ADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARB KDIGO 2012KDIGO 2012CKD（無蛋白尿）140/90ACEI或A

15、RB NICE 2011NICE 201180歲的一般人群140/9055歲：ACEI或ARB80歲的一般人群150/9055歲，或黑人：CCB ISHIB 2010ISHIB 2010黑人，低危人群135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風險130/80不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表JNC8 總總 結(jié)結(jié)美美2014新高血壓指南（新高血壓指南（JNC8） ：1、9條推薦條推薦2、一種治療流程圖、一種治療流程圖 主要來幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的主要來幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的起始治療血壓水平、治療目標以及治療用藥均起始

16、治療血壓水平、治療目標以及治療用藥均有嚴格的證據(jù)支持。有嚴格的證據(jù)支持。啟動降壓治療界值降壓靶目標值采用何種降壓藥物進行起始治療2014 JNC 8 更新要點JNC8與與JNC7相比放寬降壓目標值相比放寬降壓目標值簡化了降壓靶目標值易于臨床操作簡化了降壓靶目標值易于臨床操作 目標血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標血壓130/80mmHg。JNC 7對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90 mmHg； 對小于60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為140/90 mmHg。JNC 8一、何時開始降壓治療？一、何時開始降壓治療？ 專家組進一步明確了開始治療的血壓

17、水平。指專家組進一步明確了開始治療的血壓水平。指南推薦：南推薦： 對對60歲以上老年人，血壓達到歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即即應開始降壓治療。專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血應開始降壓治療。專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JNC 7定義的定義的高血壓水平（高血壓水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。）仍然有效。 對血壓處于這一范圍的人群，對血壓處于這一范圍的人群，均應通過生活方式均應通過生活方式進行干預。進行干預?！拘轮改匣卮鹆巳齻€常見問題新指南回答了三個常見問題】二、血壓治療目標值是多少？二、血壓治療目標值

18、是多少？ 新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：1、60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應為歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應為 150/90mmHg；2、30-59歲高血壓患者舒張壓應低于歲高血壓患者舒張壓應低于90mmHg。但是這一年齡段高。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應低于此專家組推薦，這類人群的

19、高血壓治療目標應低于140/90mmHg。3、60歲以下罹（黎歲以下罹（黎)患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦治療目標值和患者，指南推薦治療目標值和60歲以下普歲以下普通高血壓人群一致。通高血壓人群一致?！拘轮改匣卮鹆巳齻€常見問題新指南回答了三個常見問題】【新指南回答了三個常見問題新指南回答了三個常見問題】三、高血壓治療起始用藥如何選？三、高血壓治療起始用藥如何選？ 新指南推薦：新指南推薦：1、對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血、對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始

20、用藥包括壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、類藥物、ARB類藥物、類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；2、對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患、對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。劑。3、對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或、對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應該使用繼續(xù)抗高血壓治療時，應該使用ACER類藥類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。 JNC8第一次第一次回答了起始降壓治療的界值回答了起始降壓治療的界值 成人高血壓患者，成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動降壓治療在某一特定血壓值啟動降壓治療是否能改善臨床預后？是否能改善臨床預后？ -何時啟動藥物治療何時啟動藥物治療?設定了