口腔念珠菌病的診斷和治療

1、口腔念珠菌病的診斷和治療 11-05-29 11:14:00 作者：劉加美編輯：studa090420作者：李曉非董文科顧廣中王騫李奕 【關(guān)鍵詞】口腔念珠菌病診斷治療 念珠菌病是由念珠菌屬一條件致病性真菌中主要一屬，主要是念珠菌引起的皮膚、黏膜和內(nèi)臟的急性、亞急性和慢性炎癥，可為原發(fā)性但大部分為繼發(fā)性感染，是目前發(fā)病率最高的深部真菌病之一?？谇荒钪榫∈悄钪榫鷮俑腥疽鸬目谇火つぜ毙?、亞急性及慢性疾病。近年來，隨著免疫抑制劑、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、抗腫瘤藥物的廣泛大量應(yīng)用，放射治療、器官移植、導(dǎo)管插管技術(shù)的廣泛進(jìn)行，特別是艾滋病的發(fā)病率不斷上升，造成機(jī)體及口腔內(nèi)菌群失調(diào)、免疫功能降低，口腔念珠

2、菌病的發(fā)病率大幅上升。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近30年患病率增加了35倍，現(xiàn)在，口腔念珠菌病已成為口腔黏膜病臨床最常見疾病之一。 一、診斷 由于口腔念珠菌病的臨床表現(xiàn)多數(shù)為非特異性的，且健康人有帶菌狀態(tài)。因此，診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)檢查、免疫學(xué)和生化檢查，部分通過組織病理學(xué)檢查，綜合分析十分重要。 1.病損區(qū)及義齒組織面涂片檢查 (1)直接鏡檢：直接刮取病損區(qū)或義齒組織面組織，進(jìn)行涂片，加10%KOH并輕微加熱涂片溶解角質(zhì)后，光鏡下直接尋找菌絲和孢子。如陽性，說明念珠菌處于致病狀態(tài)，有診斷價(jià)值。該方法簡便、快速，臨床常用，但存在一定假陽性及假陰性結(jié)果。如臨床表現(xiàn)不典型，最好加做念珠菌定量培

3、養(yǎng)進(jìn)行綜合診斷。 (2)染色觀察：必要時(shí)可將涂片加溫固定做革蘭或PAS染色，檢查有無念珠菌菌絲及孢子。 2.念珠菌培養(yǎng)臨床取材培養(yǎng)念珠菌方法多樣，但取材應(yīng)盡快接種，最好定量。常用培養(yǎng)方法有：唾液培養(yǎng)：收集患者非刺激性混合唾液12m1，接種到Sabouraud瓊脂培養(yǎng)基上。分離培養(yǎng)，如為陽性，進(jìn)一步做厚膜孢子或芽管實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)是否為白念珠菌，或進(jìn)一步用生化方法鑒定。尚可計(jì)數(shù)定量培養(yǎng)?？赏ㄟ^定量來判斷感染及療效。該方法簡便，較敏感。但口干者不適用此法。含漱培養(yǎng)：患者含漱10ml滅菌磷酸鹽緩沖液1分鐘后收集含漱液，接種培養(yǎng)或離心濃縮10倍后接種培養(yǎng)。該法最敏感，且對(duì)口干者適用。棉拭子培養(yǎng)：為最常用的培

4、養(yǎng)方法，最適用于病損局部的檢查。但該法陽性率低，且僅為半定量，較難判斷是否感染及療效。其他培養(yǎng)：印摸培養(yǎng)法，可直觀了解念珠菌在口腔的分布，但欠敏感。印跡培養(yǎng)法適用于檢查帶菌。此兩種方法多用于科學(xué)研究。 3.抗念珠菌抗體的檢查檢測患者血清及唾液中抗念珠菌熒光抗體，如血清抗念珠菌IgG抗體滴度21：16，唾液抗念珠菌抗體滴度1：1，可作為口腔念珠菌病的輔助診斷依據(jù)。 4.組織病理學(xué)檢查對(duì)慢性增殖型念珠菌病應(yīng)做活檢，同時(shí)用PAS染色檢查有無菌絲，而且應(yīng)觀察上皮有無異常增生。用蘇木精一伊紅染色標(biāo)本，可顯示念珠菌侵入組織并引起上皮增生為主的一系列病理學(xué)改變，上皮不全角化及上皮淺層微膿腫形成，上皮增生或出

5、現(xiàn)異常增生，較少有上皮萎縮?；啄た梢娨粤馨图?xì)胞及漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞，固有層炎性細(xì)胞浸潤。念珠菌性肉芽腫有時(shí)可見結(jié)締組織增生。用PAS染色標(biāo)本則可看到數(shù)量較多的粉紅色短線狀菌絲位于上皮淺層，菌絲的長軸與上皮垂直。 二、治療 (一)各型口腔念珠菌病的一般治療原則 明確診斷，早期治療。嚴(yán)格掌握抗真菌藥物適應(yīng)證，合理治療，控制真菌，改善口腔環(huán)境使之不利于念珠菌生長。強(qiáng)調(diào)整體觀念，去除易感因素，注意支持療法，如補(bǔ)充營養(yǎng)、提高機(jī)體免疫功能，積極治療原發(fā)病等。 (二)臨床常用抗真菌藥物 1.多烯類抗真菌藥物該類藥通過與真菌細(xì)胞膜的固醇類結(jié)合，將真菌細(xì)胞膜破壞而殺滅真菌，其抗真菌譜廣。目前臨床常用的有以下

6、幾種。 (1)制霉菌素：最早使用，為價(jià)廉、安全有效的藥物。 (2)兩性霉素B：無味、較穩(wěn)定、抗真菌作用強(qiáng)，為治療系統(tǒng)性真菌感染的有效殺真菌藥物。 (3)兩性霉素B脂質(zhì)體：具有提高兩性霉素B的療效，降低其耐藥性及減少毒素，尤其是腎毒素，為一種相當(dāng)安全有效的殺真菌藥物制劑。 2.咪唑類抗真菌藥物該類藥為抑菌藥物.其作用機(jī)制為影響念珠菌細(xì)胞麥角固醇的合成。目前臨床常用的有以下幾種。 11-05-29 11:14:00 作者：劉加美編輯：studa090420(1)克霉唑：為早期應(yīng)用的合成抗真菌藥，目前用于口腔念珠菌病治療僅局部外用。 (2)咪康唑：主要作為口腔念珠菌的局部外用治療。 (3)酮康唑：該

7、藥自20世紀(jì)80年代應(yīng)用以來，是第一種口服能達(dá)到治療濃度的瞇唑類藥物。但其隨應(yīng)用時(shí)間延長及劑量加大，出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝毒性使其應(yīng)用受到限制。 (4)氟康唑：為20世紀(jì)80年代后期合成的新藥，其半衰期長，組織濃度高，口服吸收好，對(duì)哺乳類細(xì)胞毒性低，有抑制念珠菌對(duì)黏膜上皮親和力的作用。 抗真菌藥物應(yīng)用到無臨床表現(xiàn)后，仍需繼續(xù)用藥12周，停藥1周后復(fù)查涂片及培養(yǎng)，兩者均為陰性后方可最終停藥。復(fù)發(fā)的原因多為易感因素的存在、不良義齒未處理及未堅(jiān)持用藥等。 (三)臨床常用輔助抗真菌治療 1.2%4%碳酸氫鈉液含漱或擦洗口腔保持口腔堿性環(huán)境是防治各型口腔念珠菌病的重要環(huán)節(jié)，因念珠菌在堿性環(huán)境下不易生長。可每24

8、小時(shí)/次含漱。 2.0.05%0.12%氯己定液含漱氯己定具有抗革蘭陰性菌、抗真菌作用，可用于念珠菌病的輔助治療，也可作為義齒消毒液。但氯己定可使義齒著色。在堿性條件下，氯己定作用會(huì)減弱，因此，氯己定和碳酸氫鈉溶液之間的應(yīng)用至少應(yīng)間隔1小時(shí)以上。 (四)去除可能的易感因素 修改或重做不良義齒。囑患者晚上摘下并清潔義齒，如原發(fā)病允許，停用或少用抗生素及激素。對(duì)嬰兒注意哺乳衛(wèi)生，消毒奶瓶。檢查患有全身系統(tǒng)性及免疫功能異常、營養(yǎng)缺乏等全身性疾病，及時(shí)診治。 (五)各型口腔念珠菌病的治療方案 1.假膜型、紅斑型以局部治療為主?？蛇x用制霉菌素局部應(yīng)用，2%4%碳酸氫鈉含漱，并停用可疑抗菌藥物。 2.增殖型局部及全身治療。選用各種抗真菌藥物，必要時(shí)做藥敏實(shí)驗(yàn)選擇藥物。療程長，可達(dá)數(shù)月。治療期間嚴(yán)格觀察病損變化，如療效不明顯或耐受性差、發(fā)生不良反應(yīng)等，應(yīng)考慮手術(shù)、激光或冷凍治療。 3.慢性紅斑型以局部用藥為主?？蛇x用制霉菌素、咪康唑局部應(yīng)用。注意義齒衛(wèi)生，義齒浸泡于抗真菌溶液內(nèi)，如2%4%碳酸氫鈉液或0.12%氯己定溶液中。 4.念珠菌性口角炎以局部用藥為主，如咪康唑、制霉菌素。 參考文獻(xiàn) 1周曾同,沈雪敏,口腔黏膜病臨床治療.口腔念珠菌病診