幾種少見皮膚淋巴組織腫瘤及有關(guān)問題

1、    幾種少見皮膚淋巴組織腫瘤及有關(guān)問題        1Sèzary綜合征(SS) 此綜合征是皮膚親表皮性(epidermotropic)T細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊亞型。與蕈樣霉菌病或蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides, MF)共同構(gòu)成一組特殊類型皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，可稱為MF/SS。皮膚損害在臨床上或病理組織學(xué)上均與MF相似(J Am Acad Dermatol, 1986;15;1217),但它與MF不同的是外周血內(nèi)有腫瘤性T細(xì)胞，故又稱為皮膚T淋巴瘤

2、的白血病型。全身化療的效果較好。臨床上易伴發(fā)泛發(fā)性紅皮癥。外周血內(nèi)Sèzary細(xì)胞的特點(diǎn)是數(shù)量上>1 000/mm3，是大的T淋巴細(xì)胞，核大，深染有核溝或皺折，有少量透明或空泡狀胞漿，含有PAS陽性糖蛋白。外周血內(nèi)CD4明顯高于CD8。2毛囊粘液變性(follicular mucinosis, FM)它可能是MF的一種特殊亞型，即是一型特殊亞型的親或嗜表皮T細(xì)胞淋巴瘤；也可能是一種親表皮T細(xì)胞增生或腫瘤前病變；有的書上也稱為毛囊粘液變性脫發(fā)(follicular mucinosis/alopecia mucinosis)。這是與T淋巴細(xì)胞增生浸潤有關(guān)的毛囊粘液變性。它的主要臨床

3、病理特點(diǎn)是：(1)任何年齡均可發(fā)病，中年多見。(2)皮膚為以毛囊為中心的浸潤性斑，斑塊，丘疹或丘疹結(jié)節(jié)，有時似皮脂腺囊腫。(3)皮損可分為局限型及彌漫型。(4)軀干四肢及頭面部多見。(5)臨床經(jīng)過分三型：自愈型，經(jīng)幾個月或2年左右自愈。慢性良性型，可反復(fù)發(fā)作，但呈良性經(jīng)過。惡性腫瘤型，伴發(fā)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤或MF。因此，在組織學(xué)上要注意除外惡性型。(6)病理組織學(xué)上表現(xiàn)為毛囊上皮性毛根鞘及皮脂腺等粘液變性，炎癥細(xì)胞浸潤。毛囊周可見粘液沉著粘液池形成。浸潤細(xì)胞多種多樣，有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞等。主要是淋巴組織細(xì)胞。淋巴細(xì)胞有明顯異型性并浸潤表皮者是惡性型，可能是M

4、F亞型?？梢奝autrier小膿腫。無明顯異型性細(xì)胞者可能是良性型或瘤前病變，要密切隨訪病人或重取材。3肉芽腫性皮膚松弛癥(granulomatous slack skin)這是一型少見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。主要臨床病理特點(diǎn)是：(1)進(jìn)展較慢的皮膚孤立或多發(fā)斑或結(jié)節(jié)狀皮損，皮損局部有皮膚松弛表現(xiàn)。(2)多見于成年人，多在腋窩及腹股溝等皮膚皺折處。(3)組織學(xué)上及增生浸潤的淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型上也相似于MF(Am J Surg Pathol, 1988;12:83)。最大特點(diǎn)是有明顯多核巨細(xì)胞反應(yīng)或肉芽腫形成，有明顯的彈力纖維破壞，多核巨細(xì)胞內(nèi)有吞噬破碎彈力纖維現(xiàn)象。4淋巴瘤樣丘疹病(lymph

5、omatoid papulosis)它可能是T細(xì)胞增生性疾病，代表著一個譜系。既包括良性腫瘤前增生，也包括真性T細(xì)胞淋巴瘤(J Am Acad Dermatol, 1993;29:945)。文獻(xiàn)上意見不一。有人認(rèn)為是良性，有人認(rèn)為惡性前非典型性增生，有人認(rèn)為是腫瘤性。主要臨床特點(diǎn)是：(1)成人男性多見；(2)主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可有出血及破潰，可呈自愈經(jīng)過；也可反復(fù)，甚至呈惡性經(jīng)過。較長期隨訪有10%以上病例可發(fā)展為惡性淋巴瘤，故它可能是一種癌前增生病變。(3)臨床上表現(xiàn)有結(jié)節(jié)、壞死、出血以及瘢痕性愈合者難與急性痘瘡樣苔癬樣糠疹鑒別。皮損常見于四肢、軀干、頭面部、指趾及外生殖器等。

6、(4)真皮淺層主要為散在或灶狀淋巴細(xì)胞增生，雜有少量中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞。增生淋巴細(xì)胞有不同數(shù)量及不同程度異型性?？捎薪櫛砥がF(xiàn)象。(5)當(dāng)增生比較明顯，形成大團(tuán)塊樣浸潤，并有明顯異型及表皮浸潤時，可能是惡性指征。(6)浸潤細(xì)胞中可見多核巨細(xì)胞或Reed-Sternberg樣細(xì)胞。(7)免疫表型上增生細(xì)胞主要為T淋巴細(xì)胞。(8)表皮內(nèi)可見異型性淋巴細(xì)胞浸潤，相似于MF病變。表皮內(nèi)細(xì)胞水腫、壞死及水皰形成等病變。(9)真皮毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹。這是T淋巴細(xì)胞腫瘤前病變，惡變率較高，故要注意良惡性區(qū)別，有明顯惡性指征時就診斷為皮膚惡性T細(xì)胞淋巴瘤。5皮膚假性淋巴瘤(c

7、utaneous pseudolymphoma)這是一組皮膚良性淋巴組織增生性疾病， 在臨床表現(xiàn)與組織學(xué)上很難與皮膚真性淋巴瘤鑒別。這組疾病分為兩大類：T及B細(xì)胞假淋巴瘤。5.1皮膚B細(xì)胞假淋巴瘤(cutaneous B-cell pseudolymphoma)它也稱為皮膚良性淋巴瘤、Spiegler-Fendt類肉瘤、皮膚淋巴細(xì)胞瘤(lymphocytoma cutis)、皮膚良性淋巴腺病、皮膚良性淋巴組織增生以及皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥等名稱(Hum Pathol, 1995; 6: 492)。它有如下主要臨床病理特點(diǎn)：(1)無癥狀性單發(fā)或多發(fā)粉紅色或青紫色或紅褐色的丘疹、斑或結(jié)節(jié)。多發(fā)者可群集

8、，也可呈彌漫性片塊狀浸潤。(2)片塊或結(jié)節(jié)大小約35 cm或更大，但一般小于5 cm。(3)孤立結(jié)節(jié)多見于頭面部，多發(fā)者可見于軀干及四肢。女性多見。(4)大多數(shù)病例病因不明；少數(shù)病例與昆蟲叮咬、抗原注射、一些藥物以及金銀飾物刺激有關(guān)。(5)病變常在數(shù)月或數(shù)年后消退，也可復(fù)發(fā)。大約20%25%病例可發(fā)展為真性惡性淋巴瘤。(J Pathol, 1994; 172: 301)(6)結(jié)節(jié)浸潤性病變主要位于真皮淺層，也可擴(kuò)展到真皮深層及皮下，但以淺層為主，形成“頂重底輕”或楔形或底朝面的三角形分布特點(diǎn)。病變呈多灶性小灶狀，界限較清楚。無膠原分離及Indian file樣病變。(7)常有血管周、附屬器周及

9、神經(jīng)周浸潤，但不破壞它們。常在小血管周，無大血管壁浸潤。(8)結(jié)節(jié)狀浸潤者，大約有10%的病例可見濾泡形成。(9)細(xì)胞成分較多樣，常有多少不等T細(xì)胞，特別是輔助T細(xì)胞；有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等；也可有上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞和肉芽腫形成。(10)表皮常有不同程度增生肥厚；也可見細(xì)胞內(nèi)水腫、海綿形成以及小水皰等變化。表皮與細(xì)胞浸潤之間常有無細(xì)胞帶形成。(11)輕鏈基因重排大多為陰性(>95%)；免疫組化輕鏈球蛋白(Kappa及Lamda)標(biāo)記常為多克隆性；凋亡檢測率較低，PCNA標(biāo)記率常在30%以下。(12)細(xì)胞無明顯異型性，常為成熟B淋巴細(xì)胞及一些轉(zhuǎn)化大細(xì)胞。在診斷中要

10、注意除外分化較好的B細(xì)胞淋巴瘤，如粘膜相關(guān)組織淋巴瘤(MALToma)及一些伴有淋巴組織增生性皮膚病，如慢性盤狀紅斑狼瘡、多形性日光疹、二期梅毒以及血管淋巴組織增生伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥(組織細(xì)胞樣血管瘤)。5.2皮膚T細(xì)胞假淋巴瘤(cutaneous T-cell pseudolymphoma)(1)臨床特點(diǎn)與B細(xì)胞假淋巴瘤相似，男性稍多。(2)組織學(xué)上分為兩型：結(jié)節(jié)型及彌漫型。前者主要在血管周增生浸潤；后者彌漫分布，主要在真皮淺層，無細(xì)胞浸潤帶。但無親表皮現(xiàn)象及Pautrier小膿腫。(3)病變分布也常以真皮淺層為主，常有“頂重底輕”特點(diǎn)。彌漫型者常與一些藥物有關(guān)。(4)浸潤細(xì)胞是混合性的，以

11、大小不等無明顯異型性T細(xì)胞為主，可有少數(shù)較大母細(xì)胞性T細(xì)胞及組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、B細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及漿細(xì)胞等。也可有肉芽腫形成。(5)膠原纖維之間可有粘液，但無膠原分離及膠原纖維之間單排的Indian file樣結(jié)構(gòu)。(6)無血管壁浸潤破壞及腫瘤性血管炎病變。(7)浸潤細(xì)胞大多為界限較清楚的結(jié)節(jié)，雖然有彌漫型但大多為片塊狀浸潤。(8)受體基因重排大多為陰性(>95%)；免疫組化顯示常為T細(xì)胞混合性增生，常有較多量B細(xì)胞(Am J Pathol, 1997; 150: 1941)。5.3皮膚假淋巴瘤與真性淋巴瘤的鑒別。見表1表1皮膚假淋巴瘤與真瘤的鑒別要點(diǎn)要點(diǎn)假真與藥物的關(guān)系+/-自行消

12、退+-/+大小較小，常<5 cm常>5 cm結(jié)構(gòu)小結(jié)節(jié)，界限清，膨脹性不清，浸潤性，也可膨脹性厚度或深度較淺較薄較深較厚分布“頂重底輕”“底重頂輕”大團(tuán)塊狀增生浸潤-+小灶狀+膠原分離-+單排排列(Indian file)-+生發(fā)中心或?yàn)V泡+/-/+細(xì)胞成分常較多樣常較單一表皮反應(yīng)常有常無(但MF常有)附屬器破壞-+血管破壞-+神經(jīng)破壞-+細(xì)胞異型性-(可有輕度)+克隆性多克隆單克隆基因重排-(>95%)+     上表所列各點(diǎn)要綜合分析判斷。表1各點(diǎn)中以細(xì)胞分布、細(xì)胞異型性、進(jìn)展?fàn)顩r以及浸潤破壞狀況為重點(diǎn)。實(shí)在難以鑒別時可暫診斷為良性

13、，并密切隨訪病人，必要時再取材。多次取材對鑒別診斷很有幫助。建議臨床取大、取深、不取小，有助于診斷。 6日光性網(wǎng)織組織細(xì)胞增生癥(actinc reticuloid, AR)這是常見于照射部位的一種慢性特異性以T細(xì)胞為主的良性淋巴組織增生性疾病。病變可擴(kuò)展到非日光照射部位(J Am Acad Dermatol，1989; 21: 205)。主要臨床病理特點(diǎn)有：(1)這是一種慢性光敏性產(chǎn)皮膚病，常見于老年男性，頭面部日光照射部位，常合并有光敏性皮炎。(2)常有輕度瘙癢性斑、丘疹或結(jié)節(jié)狀皮損，起始于頭面部，后期可擴(kuò)展到非日光照射部位。進(jìn)展期皮損可有水腫、水皰、苔蘚樣浸潤，嚴(yán)重者可發(fā)展為紅皮病。(3

14、)臨床或組織學(xué)上相似于MF或SS。但惡變?yōu)檎嫘粤馨土稣邩O為罕見。(4)組織學(xué)上顯示如下特點(diǎn)：A.表皮角化亢進(jìn)、角化不全、棘層輕重不一肥厚以及海綿形成等。B.真皮淺層血管周以淋巴細(xì)胞為主慢性炎癥細(xì)胞浸潤，重者炎癥可擴(kuò)展到皮下。常有血管內(nèi)皮增生，炎癥細(xì)胞多少不一，可表現(xiàn)為小灶狀到致密大片狀。浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，有多少不一的組織細(xì)胞，漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等。偶有多核巨細(xì)胞。C.淋巴細(xì)胞中有少量較大的有一定異型性細(xì)胞，偶見表皮內(nèi)有異常淋巴細(xì)胞浸潤，形成Pautier小膿腫樣病變，很似MF。免疫組化及電鏡顯示，這些具有異型性的淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞。D.由于以上組織學(xué)特點(diǎn)，AR常誤診為MF。二者的鑒別要

15、點(diǎn)是前者(AR)有明顯日光過敏現(xiàn)象，即光敏性皮炎的表現(xiàn)(病變可由日光或紫外線照射激發(fā)，這是診斷依據(jù))。7派杰樣網(wǎng)織細(xì)胞增生癥(Pagetoid reticulosis, PR)此病又稱為Woringer-Kolopp綜合征，是皮膚相似于MF的T細(xì)胞假淋巴瘤。它有如下臨床病理特點(diǎn)：(1)中老年多見，但任何年齡均可發(fā)病。(2)皮損為界限清楚局限性紅皮樣或斑狀或小結(jié)節(jié)，皮損可分為局限型和彌漫型(J Am Acad Dermatol, 1994; 30: 345)，后者少見，四肢遠(yuǎn)端多見。(3)病變進(jìn)展緩慢，經(jīng)若干年后可消退，呈良性經(jīng)過。局部淋巴結(jié)節(jié)可腫大，可能為反應(yīng)性病變。(4)病理組織學(xué)上有如下特

16、點(diǎn)：A.表皮角化亢進(jìn)，伴有角化不良，棘層肥厚。B.表皮內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，浸潤細(xì)胞核較大，有一定異型性，胞漿較寬，透明或空泡狀，核有皺折，可見分裂象。浸潤細(xì)胞為輔助及抑制混合性T細(xì)胞，并有少量組織細(xì)胞及郎格罕(Langerhans)細(xì)胞(Arch Dermatol, 1989; 125: 402; J Am Acad Dermatol, 1994; 30; 345)。C.浸潤細(xì)胞主要局限于表皮內(nèi)，可形成Pautrier小膿腫樣結(jié)構(gòu)?；啄こＭ旰谩１砥ぜ?xì)胞可見壞死及紅染細(xì)胞小體形成。D.真皮淺層有血管周淋巴組織細(xì)胞浸潤，但一般無非典型性淋巴細(xì)胞。文獻(xiàn)中少數(shù)人認(rèn)為其為MF的特殊亞型，但大多數(shù)病例

17、隨訪結(jié)果及免疫組化檢測結(jié)果不支持這一觀點(diǎn)，它與MF主要鑒別要點(diǎn)見表2。表2PR與MF的鑒別要點(diǎn)要點(diǎn)PRMF發(fā)病部位四肢遠(yuǎn)側(cè)各處均可皮損特點(diǎn)局限性紅皮及紅斑為主紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等多樣皮損界限常清楚常不清病變分布較局限常較廣泛局部淋巴結(jié)及內(nèi)臟受累無常有異形淋巴細(xì)胞+Pautrior小膿腫+真皮內(nèi)異形淋巴細(xì)胞-(以皮內(nèi)為主，真皮偶見個別)+(以真皮為主)經(jīng)過及結(jié)局緩慢、良性、常自消快漫不一，?？衫奂皟?nèi)臟，惡性經(jīng)過     還要注意PR與乳腺外派杰病鑒別，后者細(xì)胞較大，胞漿內(nèi)有粘液，免疫組化表型為上皮性細(xì)胞而不是淋巴細(xì)胞。 8皮膚組織細(xì)胞增生性疾病的分類8.1組

18、織細(xì)胞X組，也稱郎格罕組織細(xì)胞增生8.1.1良性孤立性嗜酸性肉芽腫或分化型良性郎格罕組織細(xì)胞增生。8.1.2交界性或低度惡性多發(fā)性嗜酸性肉芽腫(細(xì)胞分化中等，細(xì)胞較豐富)或稱韓-雪 -柯綜合征或病(Hand-Schuiller-Christian syndrome or disease)。8.1.3惡性孤立性郎格罕細(xì)胞肉瘤及勒-雪病(Letterer-Siwe disease)，也可稱彌漫性低分化郎格罕細(xì)胞增生癥或肉瘤。8.1.4其它其它類型的郎格罕細(xì)胞及其它樹狀突細(xì)胞和指狀突細(xì)胞良性及惡性增生(dendritic and interdigitating histiocytosis)。8.2非

19、組織細(xì)胞X組，普通單核組織細(xì)胞增生性疾病8.2.1良性腫瘤及腫瘤樣病變。(1)黃色瘤或黃斑瘤(xanthoma)(局限性)。(2)彌漫型黃色瘤(xanthoma disseminatum,伴或不伴高脂血癥，伴者又分為先天性及后天性)。(3)丘疹性黃色瘤(papular xanthoma)。(4)幼年性黃色肉芽腫(juvernile xanthogranuloma)。又分為小結(jié)型(1 cm)及大結(jié)節(jié)型(>1 cm)；孤立型(單發(fā))，多發(fā)性；伴或不伴內(nèi)臟受累。多發(fā)大結(jié)節(jié)常有內(nèi)臟受累。孤立性小結(jié)節(jié)型常為自愈性疾病。(5)漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫(多發(fā)性黃色瘤樣伴有膠原纖維漸進(jìn)性壞死及肉芽腫形成)

20、。(6)網(wǎng)織組織細(xì)胞增生癥或網(wǎng)織組織細(xì)胞肉芽腫。嬰兒型或先天性：孤立性；泛發(fā)性(伴或不伴有內(nèi)臟受累)。不伴內(nèi)臟受累者常為自愈性，又稱為先天性自愈性網(wǎng)織組織細(xì)胞增生癥（congenital self-healing reticulohistiocytosis。）成人型：孤立性，泛發(fā)性，后者可有粘膜、關(guān)節(jié)及內(nèi)臟受累。成人型也可有皮膚、淋巴結(jié)及內(nèi)臟孤立性損害。孤立者也可稱為網(wǎng)織組織細(xì)胞瘤或巨細(xì)胞性網(wǎng)織組織細(xì)胞瘤，此型病變細(xì)胞成分上除單核組織細(xì)胞外，可有少量郎格罕細(xì)胞。(7)泛發(fā)性丘疹性組織細(xì)胞瘤(generalized eruptive histiocytoma)，又稱分化型自愈性組織細(xì)胞增生。(8

21、)良性頭部組織細(xì)胞增生癥(benign cephalic histiocytosis)，也稱為頭部丘疹組織細(xì)胞增生癥及伴有蚯蚓樣顆粒的組織細(xì)胞增生癥(papular histiocytosis of the head and histiocytosis with intracytoplasmic worm-like particles)。此型屬良性，常為自愈性，多見于嬰幼兒頭面部的分化型組織細(xì)胞增生癥，偶可累及全身。電鏡下有逗點(diǎn)樣或蚯蚓樣雙層膜的小體(可能是一種特異性溶酶體)。(9)進(jìn)行性結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞增生(progressive nodular histiocytosis)。(10)伴有巨大

22、淋巴結(jié)病性竇組織細(xì)胞增生(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)，也稱Rasai-Dorfman disease。(11)嗜紅細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥。8.2.2惡性(可分為高、中及低分化)，真性組織細(xì)胞淋巴瘤，或組織細(xì)胞肉瘤。(1)孤立性組織細(xì)胞肉瘤。(2)多發(fā)性或彌漫性惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)，也可稱彌漫性真性組織細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤(常有內(nèi)臟和多器官受累單純皮膚受累，或先有皮膚后有內(nèi)臟)。(3)系統(tǒng)性惡性組織細(xì)胞增生，系統(tǒng)性真性組織細(xì)胞性淋巴瘤或組織細(xì)胞肉瘤(先有系統(tǒng)性損害累及皮膚)。(4)單核細(xì)胞性及組織細(xì)胞性白血病(前者分化差

23、，后分化好)原發(fā)或累及皮膚。9皮膚伴有巨大淋巴結(jié)病性竇組織細(xì)胞增生癥或Rasai-Dorfman病(cutaneous sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy, or Rasai-Dorfman disease)(J Am Acad Dermatol, 1988;18:1322)主要臨床病理特點(diǎn)(pediatr dermatol, 1986;4:247)：(1)兒童多見，常有頸部淋巴結(jié)明顯腫大。(2)全身表現(xiàn)有發(fā)熱、血沉增快、血細(xì)胞升高以及高球蛋白血癥等。(3)常為自愈性疾病。這組病例中大約10%可累及皮膚，也可累及骨、肺等內(nèi)臟。(4)皮損表現(xiàn)為丘疹及結(jié)節(jié)。(5)組織學(xué)上顯示真皮