咽淋巴環(huán)惡性淋巴瘤誤診分析

1、    咽淋巴環(huán)惡性淋巴瘤誤診分析        關(guān)鍵詞淋巴瘤,非霍奇金氏;霍奇金病;咽;診斷(本文承徐州醫(yī)學(xué)院錢永忠教授審閱指正,特此致謝) 頭頸部是惡性淋巴瘤好發(fā)部位之一,病變易侵犯咽淋巴環(huán),由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診與漏診。現(xiàn)報(bào)告誤診的10例,并對(duì)誤診原因與防范措施進(jìn)行分析。1臨床資料10例中,男6例,女4例,464歲,平均32歲;誤診時(shí)間3月2年,平均8月;誤診病種為腺樣體肥大1例,慢性扁桃體炎3例,扁桃體癌2例,流行性腮腺炎1例,頸淋巴結(jié)結(jié)核2例,頸淋巴結(jié)炎8例

2、,嗜酸性肉芽腫1例,惡性組織細(xì)胞增生癥1例,平均每例患者誤診近2次;確診病種為非霍奇金淋氏巴瘤7例,霍奇金氏淋巴瘤3例。1例原發(fā)于鼻咽部,表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾,初診為腺樣體肥大行腺樣體刮除術(shù),標(biāo)本未送病檢,3月后復(fù)發(fā),再次手術(shù)后病理確診為非霍奇金淋氏巴瘤。3例原發(fā)于單側(cè)扁桃體,其中1例因咽痛診斷為慢性扁桃體炎給予抗炎治療,治療無效后行患側(cè)扁桃體切除術(shù),病理檢查示非霍奇金氏淋巴瘤,術(shù)后未行放療或化療,5月后對(duì)側(cè)扁桃體復(fù)發(fā);另2例表現(xiàn)為咽痛、咽異物感、進(jìn)食受限,查體見單側(cè)扁桃體度腫大,表面糜爛,伴有同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大,都曾誤診為慢性扁桃體炎,經(jīng)活檢提示為未分化癌,2例均行咽側(cè)壁腫瘤切除術(shù)

3、加同側(cè)頸淋巴結(jié)根治性清掃術(shù),術(shù)后病理皆診為非霍奇金氏淋巴瘤。3例表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頜下包塊,其中1例穿刺涂片示淋巴結(jié)結(jié)核,此例因有肺結(jié)核病史乃診斷為頸淋巴結(jié)結(jié)核,給予正規(guī)抗癆治療半年,腫塊仍逐漸增大,后行淋巴結(jié)切除活檢診為霍奇金氏淋巴瘤;另2例多次穿刺提示慢性淋巴結(jié)炎、增生性淋巴結(jié)炎、壞死性淋巴結(jié)炎,經(jīng)抗炎治療無效并出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦、腹脹等全身癥狀,后行淋巴結(jié)切除術(shù),病理檢查診為非霍奇金氏淋巴瘤,腹部B超顯示肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大。3例表現(xiàn)為單側(cè)下頜角處的單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大,其中1例分別以流行性腮腺炎、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核治療2年,后經(jīng)穿刺確診為霍奇金氏淋巴瘤;1例穿刺診為慢性淋巴結(jié)炎

4、,抗炎治療無效,切除淋巴結(jié)活檢診為惡性組織細(xì)胞增生癥,后經(jīng)穿刺確診為非霍奇金氏淋巴瘤;另1例穿刺示嗜酸性肉芽腫,切除后活檢診為霍奇金氏淋巴瘤。2討論咽淋巴環(huán)包括內(nèi)環(huán)與外環(huán),內(nèi)環(huán)由鼻咽部腺樣體、腭扁桃體、舌根扁桃體及咽后壁淋巴濾泡等環(huán)狀淋巴組織構(gòu)成,外環(huán)由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)構(gòu)成,二者都是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位,發(fā)病率約占全身惡性淋巴瘤的18%1,在頭頸部惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于鱗癌2。但由于咽淋巴環(huán)解剖部位隱蔽深在,早期癥狀不明顯,易與局部炎癥相混淆缺乏特異性,更易發(fā)生誤診。腭扁桃體是咽淋巴內(nèi)環(huán)惡性淋巴瘤最容易累及的結(jié)外淋巴組織,上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的145例咽淋巴內(nèi)環(huán)惡性淋

5、巴瘤中,扁桃體惡性淋巴瘤占73.8%3,早期表現(xiàn)為咽痛或單側(cè)扁桃體腫大,雙側(cè)腫大者少見,粘膜表面光滑無糜爛,易誤診為慢性扁桃體炎,本組3例均曾誤診。隨著病情進(jìn)展瘤體增大,可出現(xiàn)咽異物感、吞咽不暢甚至呼吸困難,晚期扁桃體表面出現(xiàn)潰爛壞死,可伴有頸部淋巴結(jié)腫大,臨床上易誤診為扁桃體癌,活檢時(shí)如果取材表淺、單一也可導(dǎo)致誤診。本組2例活檢示未分化癌,與活檢取材的部位與深度有關(guān)。腺樣體也是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位,其發(fā)病率僅次于扁桃體,表現(xiàn)為鼻塞、打鼾、涕中帶血等。小兒發(fā)病易誤診為腺樣體肥大,青少年發(fā)病常誤診為鼻咽部纖維血管瘤。姜鳳娥4報(bào)道,2例少年患者誤診為鼻咽部纖維血管瘤,術(shù)前為避免出血未做活檢,術(shù)后病

6、理確診為惡性淋巴瘤。另外,鼻咽部惡性淋巴瘤誤診為分泌性中耳炎及鼻咽癌者也不少見。頸部淋巴結(jié)約占全身淋巴結(jié)的1/3,是惡性淋巴瘤較易侵及的部位5，6。原發(fā)于咽淋巴外環(huán)的惡性淋巴瘤早期臨床表現(xiàn)為下頜角或頜下淋巴結(jié)無痛性腫大,多缺少全身癥狀,初診時(shí)高度懷疑轉(zhuǎn)移性癌腫而仔細(xì)查找原發(fā)灶,常忽視了原發(fā)性惡性淋巴瘤的可能。其診斷可借助于細(xì)胞穿刺學(xué)檢查,但如檢查結(jié)果為特異性或非特異性炎癥也不能完全排除惡性淋巴瘤,本組6例咽淋巴外環(huán)惡性淋巴瘤患者多因細(xì)胞穿刺學(xué)檢查誤診為慢性淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核。為避免誤診,臨床工作中應(yīng)提高對(duì)惡性淋巴瘤的認(rèn)識(shí),重視其臨床變化過程,對(duì)咽淋巴環(huán)淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織不明原因的腫大應(yīng)高度

7、懷疑本病。局部活檢病理檢查是診斷咽淋巴環(huán)惡性淋巴瘤最可靠的依據(jù)。本組10例患者多有穿刺及活檢誤診史,提示送檢標(biāo)本的取材十分重視。早期病變的腺樣體、扁桃體表面常覆蓋正常粘膜,若取材過淺,病理切片常示慢性炎癥,表面糜爛者活檢時(shí)應(yīng)避免從局部組織壞死處取標(biāo)本。對(duì)高度可疑的病例,應(yīng)盡可能多部位深處取材送檢,并避免組織擠壓。對(duì)不明原因的頸淋巴結(jié)腫大應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,若檢查為特異性或非特異性炎癥經(jīng)相應(yīng)治療不見好轉(zhuǎn)者,應(yīng)盡早行淋巴結(jié)切除活檢。惡性淋巴瘤一般不主張手術(shù)治療,但對(duì)診斷困難的患者,應(yīng)考慮行必要的早期手術(shù)探查,如扁桃體切除、頸淋巴結(jié)切除7。此外,應(yīng)提高組織學(xué)診斷水平,難以確診的患者應(yīng)用免疫組化技術(shù)或

8、電鏡技術(shù)可提高診斷的準(zhǔn)確性。惡性淋巴瘤的播散方式可以是鄰近侵犯,也可以是跳躍轉(zhuǎn)移。咽淋巴環(huán)惡性淋巴瘤除侵犯至頸部淋巴結(jié)外,也可以向腹腔、縱隔、骨髓等處侵犯,其中以腹腔侵犯最為常見。本組2例原發(fā)于頜下淋巴結(jié)的患者,腹部B超均發(fā)現(xiàn)肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大,故對(duì)可疑病變,除了原發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)檢查外還應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)的輔助檢查如B超、胸片、骨髓及血液學(xué)檢查等。作者單位：神平劉穩(wěn)喬月華徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,221000參考文獻(xiàn)1顧大中,胡郁華,陳志賢,等.233例原發(fā)于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤的放射治療.中華血液學(xué)雜志,1985;6(1):6442Depena CA,Tassel PV,Lee Y

9、.Lymphoma of the head and neck.The Radiologic Clinics of North America,1990;28(4):7233湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:10154姜鳳娥,常英展,周曉娟,等.頭頸部惡性淋巴瘤臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志,1993;13(3):1305Larson DL,Robbins KT,Butler JJ.Lymphoma of the head and neck-A diagnostic dilemma.The American Journal Surgery,1984;148(4):4336Shima N,Kobashi Y,Tsutsui K,et