準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)知情同意書

1、準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有_病癥，需要在_麻醉下進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)。各種原因?qū)е碌慕悄\層混濁（如外傷、炎癥、退行性改變、既往手術(shù)遺留瘢痕等）均會妨礙外界物體光線進(jìn)入眼內(nèi)在視網(wǎng)膜上正常成像，進(jìn)而引起不同程度的視覺功能障礙。多數(shù)情況下保守光學(xué)矯正方法效果不理想，只有通過手術(shù)方法去除角膜混濁組織，恢復(fù)屈光介質(zhì)透明性才能有效改善視功能。準(zhǔn)分子激光是一種紫外激光，作用于角膜組織時其超高能量密度能使被照射的角膜組織分子鍵斷裂，并且其激光效應(yīng)幾乎不會損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。利用這一特性，可以使用準(zhǔn)分子激光對角膜淺層病變組織進(jìn)

2、行精確切除并避免過多損傷鄰近健康組織，同時由于激光切削面光滑，有助于創(chuàng)傷面的迅速恢復(fù)，減少瘢痕形成，提高治療效果。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括過敏、輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1) 術(shù)后可能出現(xiàn)眼部疼痛、異物感，多在48小時內(nèi)緩解恢復(fù)。2) 術(shù)后視物有光暈感、眩光、視物對比度

3、降低，大多數(shù)情況隨時間會逐漸改善。3) 術(shù)后暫時性視力下降、雙眼視物不平衡，依據(jù)各人情況不同，大多數(shù)在一個月內(nèi)逐步改善恢復(fù)。4) 患者術(shù)后可能出現(xiàn)屈光狀態(tài)改變（如遠(yuǎn)視、散光等），術(shù)后可以佩戴低度數(shù)眼鏡矯正；或者眼部條件許可情況下，經(jīng)慎重評估，半年后再次手術(shù)。5) 準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)的目的為：在眼部條件允許的范圍內(nèi)最大限度切除淺層角膜病變組織進(jìn)而改善術(shù)后視功能。受到原始病變性質(zhì)、程度和范圍的限制，部分角膜病變不能通過激光手術(shù)完全清除或存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。6) 少數(shù)情況下會出現(xiàn)手術(shù)源性的角膜混濁、瘢痕，特別是在不規(guī)律用藥的情況下。請嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)規(guī)律用藥，絕大多數(shù)手術(shù)源性角膜混濁能夠

4、在半年左右完全消退。7) 少數(shù)患者術(shù)后用藥過程中出現(xiàn)激素性青光眼，大多數(shù)情況下停用激素性藥物，眼壓即可恢復(fù)正常，不遺留永久損害，必要時需加用降眼壓藥物控制病情。為盡量避免出現(xiàn)上述問題，患者術(shù)后需要按醫(yī)囑定期復(fù)查、監(jiān)測眼壓。8) 極少數(shù)情況下術(shù)后會出現(xiàn)角膜感染、穿孔。需依據(jù)不同情況積極抗炎、對癥處理，必要時需要再次手術(shù)治療。9) 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)激光切削區(qū)偏離中心，癥狀輕微者無需治療，必要時需再次手術(shù)矯正。10) 極少數(shù)情況下術(shù)后會出現(xiàn)角膜融解或繼發(fā)圓錐角膜，需積極尋找病因控制病情進(jìn)展，對癥治療，必要時行角膜移植手術(shù)。11) 準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)僅改變重塑角膜表面形態(tài)，無助于眼底病變的防治，偶有

5、術(shù)后出現(xiàn)黃斑病變或視網(wǎng)膜脫離等眼底病癥者應(yīng)及時到相應(yīng)?？凭驮\。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)或者免疫系統(tǒng)疾病等病癥，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重。5.我理解術(shù)后如果我的護理不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)訂的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 如果患者無法簽署同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系