醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建(共68頁).ppt

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院欒曉嶸醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建目錄CONTENTS醫(yī)院發(fā)展概況護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的認(rèn)識護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建我院運(yùn)行的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)1234會傳教醫(yī)師聶會東（James B.Neal）醫(yī)院成立于1890年，迄今已有124年悠久歷史。教會醫(yī)院時期與北京協(xié)和、上海同濟(jì)、成都華西并稱為“中國四大教會醫(yī)院”，是我國歷史悠久、底蘊(yùn)深厚、實(shí)力突出的百年名院之一創(chuàng)始人 美國美北長老衛(wèi)生廳編制人員112人人藥劑 人放射技術(shù)檢驗(yàn)技術(shù)事 。其 人員醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 4491人，其中：醫(yī)院人業(yè)編制中： 1956 人醫(yī)療 975人護(hù)理 1988人大學(xué)編制人員147 61 人69人10人 員

2、術(shù)返聘其它衛(wèi)生技72 人97人專職科研人員 37人醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學(xué)編制 63人醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學(xué)編制 63人病房護(hù)理單元門診護(hù)理單元護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)90個43個150人護(hù)理教學(xué)老師213人近五年新聘護(hù)理人員學(xué)歷近五年床護(hù)比全院護(hù)理人員學(xué)歷構(gòu)成?？谱o(hù)士構(gòu)成科室總帶教培訓(xùn)師資隊(duì)伍94名，獲得國家級、省級?？谱o(hù)士證書11名，應(yīng)急救護(hù)師資20名，PTC教師9名，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院碩士生導(dǎo)師20名，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院理論授課教師213名，臨床帶教老師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象全員培

3、訓(xùn)所有護(hù)理人員崗前培訓(xùn)新護(hù)士崗前培訓(xùn)護(hù)士長崗前培訓(xùn)質(zhì)控護(hù)士崗前培訓(xùn)特崗護(hù)士崗前培訓(xùn)休假人員返崗培訓(xùn)分層級培訓(xùn)臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位人員護(hù)理管理培訓(xùn)護(hù)士長培訓(xùn)護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)帶教老師培訓(xùn)PTC、AHA 師資培訓(xùn)專科培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地培訓(xùn)?？茖W(xué)術(shù)小組培訓(xùn)特崗專業(yè)人員培訓(xùn)機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)機(jī)動護(hù)士系統(tǒng)化培訓(xùn)護(hù)理部（理論+操作）科室（各崗位+技能）資質(zhì)準(zhǔn)入轉(zhuǎn)科培訓(xùn)專科護(hù)士培訓(xùn)基地糖尿病專業(yè)重癥專業(yè)血液凈化專業(yè)消毒供應(yīng)專業(yè)急診專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)手術(shù)室專業(yè)現(xiàn)有7個?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地近五年內(nèi)，獲得護(hù)理團(tuán)體獎21 項(xiàng)、個人獎 36 項(xiàng)，省級科研獎（包括山東省科委及軟科學(xué)獎、山東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎、山東

4、省高校優(yōu)秀科研成果獎等） 44 項(xiàng) 、實(shí)用新型專利 30 項(xiàng)，出版專著 11部2013年護(hù)理科研課題經(jīng)費(fèi)達(dá) 120萬針對造口護(hù)理的特點(diǎn)，將高速3G/4G無線通信技術(shù)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，研發(fā)基于智能移動終端的造口護(hù)理和健康服務(wù)系統(tǒng)，目的是使造口患者足不出戶即可享受高水平醫(yī)療服務(wù)，使患者及時得到醫(yī)治，并節(jié)省路費(fèi)、時間，提高患者生活質(zhì)量。國家科技部駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新二等獎山東省護(hù)理學(xué)會第二屆護(hù)理創(chuàng)新改革活動 三等獎2014科研獲獎之：2014科研獲獎之：治療前治愈國家科技部 28天潰瘍腔痊愈駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新三等獎山東省護(hù)理學(xué)會第二屆護(hù)理創(chuàng)新改革活動一等獎治療中15天潰瘍腔漸小山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入

5、和資金支持近五年醫(yī)院對口幫扶護(hù)理進(jìn)修人員量化圖赴對口支援醫(yī)院（沂南縣人民醫(yī)院）開展護(hù)理學(xué)術(shù)幫扶1 、護(hù)理技術(shù)操作合格率2 、基礎(chǔ)護(hù)理合格率3 、特、一級護(hù)理合理率4 、護(hù)理表格書寫合格率5 、急救物品完好率6 、常規(guī)器械消毒滅菌合格率7 、護(hù)理在職教育理論平均分8 、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)9 、年嚴(yán)重護(hù)理差錯事故發(fā)生數(shù)10 、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)11 、一人一針一管執(zhí)行率傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價多為終末質(zhì)量指標(biāo)國外護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究1969美國學(xué)者Donabedian提出“結(jié)構(gòu)過程結(jié)果”模式20世紀(jì)80年代，JCAHO開展了對護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究2005年簽署發(fā)布護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)2005簽署美國國家質(zhì)

6、量論壇護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)8項(xiàng)終末質(zhì)量指標(biāo)3項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)4項(xiàng)要素質(zhì)量指標(biāo)國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究 1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，存有一定的局限性衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)0301020405國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)章制度臨床護(hù)理質(zhì)量查房記錄234516正確識別患者改進(jìn)有效的溝通改善高警示用藥的安全性確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險院內(nèi)評價院內(nèi)三級護(hù)理質(zhì)量管理組織院外評價衛(wèi)生行政部門和專業(yè)評審組織舉行的質(zhì)量評價院長分管院長護(hù)理部護(hù)理學(xué)術(shù)委員會護(hù)理質(zhì)量委員會科護(hù)士長護(hù)士長三級護(hù)理垂直管理體系1、地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；2、衛(wèi)生行政部門開

7、展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；3、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。1、醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；2、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定其他內(nèi)容。1、評審申請材料；2、不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；3、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等評價結(jié)果；4、接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及

8、整改情況；5省級衛(wèi)生部門規(guī)定。 要素指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ) 終末指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果 環(huán)節(jié)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量的核心科學(xué)性重要性有效性特異性靈敏性獨(dú)立性可行性簡明性建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的原則1護(hù)士歸位護(hù)士管病人立足患者需要從護(hù)理路徑與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同促進(jìn)患者健康2客觀準(zhǔn)確地反應(yīng)臨床護(hù)理質(zhì)量水平，讓患者、同行和社會認(rèn)可。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)住院患者單病種（特定病種）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的監(jiān)測指標(biāo)合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo)2011版醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)資產(chǎn)運(yùn)營科研成果工作負(fù)荷工作效資源配置資源配置1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位2全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理

9、人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積治療質(zhì)量工作負(fù)荷1年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次2年住院患者入院、率出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日3年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)患者負(fù)擔(dān)工作效率1出院患者平均住院日2平均每張床位工作日3床位使用率（%）4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)疾病麻醉一二住院患者安全類指標(biāo)四三住院患者安全類指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)2341住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)麻醉指標(biāo)心力衰竭肺炎添加文字腦梗死急性心梗冠狀動脈旁路移植術(shù)髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染12345678非預(yù)期的

10、24/48小時重返ICU率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）的預(yù)防率中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)指標(biāo)名稱：重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）對象選擇：所有收住的患者指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)改善：比率下降重癥患者壓瘡發(fā)生率指標(biāo)名稱：人工氣道脫出例數(shù)對象選擇：中所有置入人工氣道的患者指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)改善：比率下降人工氣道脫出例數(shù)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例抗菌藥物占西藥出庫總金額比重藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方注射劑處方數(shù)/每百張門診處方1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率4不同感染風(fēng)險指數(shù)手

11、術(shù)部位感染發(fā)病率2留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率3血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/ 312-2009） 指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）對象選擇：全院所有中使用呼吸機(jī)的患者指標(biāo)類型：過程指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率指標(biāo)名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）對象選擇：全院所有或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率指標(biāo)名稱：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）對象選擇：全院或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降血流導(dǎo)管相關(guān)血流感染率1國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)

12、控指標(biāo)（征求意見稿）2山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者服務(wù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價節(jié)6810275116條313325163306036款33382637953107核心條款（）4542726合計(jì)7337863648衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版49結(jié)構(gòu)性指標(biāo)全院普通病房床護(hù)比普通病房護(hù)患比不同職稱護(hù)士流失率3年以上護(hù)士流失率全院護(hù)士學(xué)歷構(gòu)成日均護(hù)理時數(shù)特殊科室重癥監(jiān)護(hù)室床護(hù)比重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)患比手術(shù)室臺護(hù)比手術(shù)室間護(hù)比結(jié)構(gòu)性指標(biāo)護(hù)患比分子：直接參與住院

13、患者護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士護(hù)士分母離：住職院患率者數(shù)3年以上護(hù)士離職率分子：某年離職護(hù)士數(shù)國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)（初稿）征求意見稿山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算公式性指標(biāo)護(hù)患比結(jié)構(gòu)護(hù)士離職率分母：某年平均在冊護(hù)士數(shù)=（某年初在冊護(hù)士數(shù)+同年末在冊護(hù)士數(shù)）/23 年及以上護(hù)士離職率 分子：某年 3 年及以上離職護(hù)士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)=（某年初在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)）/2全院入院8小時跌倒風(fēng)險評估率入院24小時跌倒風(fēng)險評估率入院8小時壓瘡風(fēng)險評估率入院24小時壓瘡風(fēng)險評估率入院2小時ADL評估（按照護(hù)理分級）住院患者疼痛

14、評估率使用呼吸機(jī)患者抬高床頭實(shí)施率護(hù)患比結(jié)構(gòu)性 護(hù)士離職率過程性指指標(biāo)標(biāo)3入院高?；颊邏函忥L(fēng)險評估符合率分子：直接參與住院患者護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士入院高?；颊叩?墜床風(fēng)險評估符合率分母：住院患者數(shù)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院分患子：者某年疼離職痛護(hù)士評估正確率數(shù)分母：某年平均在冊護(hù)士數(shù)=（某年初在冊護(hù)士數(shù)+同年末在冊護(hù)士數(shù)）/2重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接正確率患者身份識別正確率分子：某年 3 年及以上離職護(hù)士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)=（某年初在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)+急救物品完好率及以上護(hù)士數(shù)）/2山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算公式同年末在冊 3 年國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控

15、指標(biāo)（初稿）征求意見稿監(jiān)測指標(biāo)護(hù)患比結(jié)構(gòu) 結(jié)果性性 護(hù)士離職率指標(biāo)指標(biāo)3計(jì)算公式患者滿意度給藥錯誤例數(shù)分子：直接參與住院患者護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士分母：住院患者數(shù)輸血錯誤例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：某年離職護(hù)士數(shù)住院分母：某年平均在冊護(hù)士數(shù)患者跌倒/墜=（某年初在冊護(hù)士數(shù)床發(fā)生率+同年末在冊護(hù)士數(shù)）/2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：某年 3 年及以上離職護(hù)士數(shù)ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率分母：某年平均在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)=（某年初在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護(hù)士數(shù)）/2ICU留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率ICU非計(jì)劃性拔管發(fā)生率ICU人工氣道非計(jì)劃性拔管發(fā)生率全院住院患者跌倒

16、發(fā)生率高?；颊叩拱l(fā)生率低危患者跌倒發(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率高?；颊邏函彴l(fā)生率低危患者壓瘡發(fā)生率給藥差錯/錯誤發(fā)生率留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率患者滿意度護(hù)士滿意度醫(yī)生滿意度重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率插管患者非計(jì)劃拔管率山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）項(xiàng)目國家層面護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)（初稿）征求意見稿項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算公式結(jié)果性指標(biāo)患者滿意度依據(jù)本院現(xiàn)行的方式進(jìn)行調(diào)查給藥錯誤例數(shù)單位時間內(nèi)護(hù)士給藥錯誤發(fā)生例數(shù)輸血錯誤例數(shù)單位時間內(nèi)護(hù)士輸血錯誤發(fā)生例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：住院后新出現(xiàn)的壓瘡患者人數(shù)，不包括院外帶入壓瘡分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)住院

17、患者跌倒/墜床發(fā)生率分子：單位時間內(nèi)住院患者跌倒/墜床發(fā)生人次分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算公式結(jié)果性指標(biāo)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：單位時間內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內(nèi)住院患者使用中心靜脈導(dǎo)管總?cè)諗?shù)ICU 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率分子：ICU 單位時間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)分母：ICU 單位時間內(nèi)患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)ICU 留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率分子：單位時間內(nèi) ICU 留置尿管相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內(nèi) ICU 患者使用留置尿管總?cè)諗?shù)山東省三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)（試行）項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算公式結(jié)果性指標(biāo)ICU 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率分子：單位時間內(nèi) ICU 非醫(yī)療行為的意外脫管或拔管數(shù)（同一患者同一時間發(fā)生多根管路滑脫，計(jì)數(shù)為 1）分母：單位時間內(nèi) IC