室性逸搏及室性逸搏心律

1、室性逸搏及室性逸搏心律時間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽德目錄 基本概述 癥狀體征 檢查化驗(yàn) 鑒別診斷 并發(fā)癥 預(yù)防保健 治療用藥別名：室性自搏心律，室性自身心律，室性自主心律部位:胸部科室：心血管內(nèi)科內(nèi)科癥狀：心律失常心力衰竭休克眩暈暈厥胸痛心跳很 亂心臟驟停房性逸搏心律加速室顫八返回頂部基本概述如果房室交接區(qū)也受到與竇房結(jié)等相同原因的 影響，不能發(fā)出逸搏時，則心室起搏點(diǎn)即發(fā)出激動來 控制心室，形成室性逸搏(ventricular escape) o連續(xù) 3個或3個以上的室性逸搏，即構(gòu)成室性逸搏心律 (ventricular escape arrhythm)。八返回頂部病因()發(fā)病原因多見

2、于嚴(yán)重心臟病患者，如冠心病、急性心肌 梗死、心肌炎、洋地黃中毒、奎尼丁中毒、電解質(zhì)紊 亂、高鉀血癥、藥物中毒，也見于低溫麻醉，以及其 他嚴(yán)重心臟病。但是最常見的原因還是雙側(cè)束支傳導(dǎo) 阻滯所造成的高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。此時的心 電圖表現(xiàn)也較為復(fù)雜，心房可由竇房結(jié)控制，也可被 心房撲動、心房顫動、房性心動過速等控制。（二）發(fā)病機(jī)制在下列幾種情況下可發(fā)生室性逸搏或室性逸搏 心律：1. 在竇性停搏、竇房阻滯或嚴(yán)重的竇性心動過 緩而房室交接區(qū)又未能發(fā)出交接區(qū)逸搏者。2. 心房顫動的患者在應(yīng)用洋地黃，尤其是使用 過量時，抑制了房室交接區(qū)逸搏的產(chǎn)生，而發(fā)生室性 逸搏。3. 有時來自上面的沖動傳入未能通過

3、房室交接 區(qū)，由于隱匿性傳導(dǎo)所致而產(chǎn)生了室性逸搏，此見于 未下傳的房性期前收縮或心房顫動長R-R間期時。4. 不伴有心房激動（即心房靜止）的室性逸搏心律 常是臨終前的一種心律失常。在瀕死期，室性逸搏心 律的頻率可極不穩(wěn)定，常有逐漸減慢的傾向，再進(jìn)而 發(fā)展為聽診心音消失，O心電圖有極緩慢的室性逸搏 心律組成數(shù)個至十余個心搏（每分鐘），QRS波群寬大 畸形，時限可0.18s,此時稱為慢而無效的室性自主 心律，即心電-機(jī)械分離現(xiàn)象。有時逸搏心律可轉(zhuǎn)變?yōu)?室性心動過速、心室撲動、心室顫動等。八返回頂部癥狀體征由于室性逸搏心律的頻率為2040次/min, 心率緩慢，血流動力學(xué)常有改變。故可出現(xiàn)胸悶、頭

4、昏、無力等癥狀。由于它可伴發(fā)室性心動過速、心室 撲動、心室顫動、心臟驟停，故可出現(xiàn)休克、心力衰 竭、阿-斯綜合征。尤其是發(fā)生于瀕死的患者時，其心 排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常見于嚴(yán)重的 心臟病，所以常有相應(yīng)心臟病的各種臨床表現(xiàn)。1. 在心電圖上可見到緩慢的寬大畸形的QRS波 頻率多為3040次/mino QRS波寬大畸形的程度與 起搏點(diǎn)的位置有關(guān)，如起搏點(diǎn)在房室分叉以上，QRS 波寬大畸形的程度較輕，心室率多在40次/min以上; 如起搏點(diǎn)在房室分叉以下，QRS波寬大畸形的程度 重，心室率常在40次/min以下，多在3040次 /min。2. 室性逸搏周期多數(shù)是規(guī)則的，但少數(shù)不規(guī) 則O

5、3. 室性逸搏心律時，心房與心室呈各自獨(dú)立激 動，形成完全性房室分離。八返回頂部檢查化驗(yàn)?zāi)壳吧袩o相關(guān)資料報道。主要依靠心電圖檢查。1 室性逸搏的心電圖特點(diǎn)室性逸搏典型的心電圖特點(diǎn)： 在較長的間歇后出現(xiàn)一個畸形的QRS波：時 限0.12So常呈類似束支傳導(dǎo)阻滯圖形。T波與QRS 主波方向相反（圖l）o QRS波前無竇性P波：偶爾室性逸搏沖動可 逆?zhèn)餍姆?，產(chǎn)生逆行P-波，稱為心房奪獲。 室性逸搏與竇性激動可形成室性融合波。 室性期前收縮的結(jié)束周期短于主導(dǎo)節(jié)律，而 室性逸搏結(jié)束周期長于主導(dǎo)節(jié)律。(2)對室性逸搏典型心電圖的詳細(xì)描述： 心室異位起搏點(diǎn)的自律性很低，所以表現(xiàn)為 在較長的心室間歇后才岀現(xiàn)心

6、室激動。其逸搏周期一 般為1.52.4s。逸搏周期互相之間基本相同。 室性逸搏均為延遲出現(xiàn)：其QRS波的形態(tài)與 時間，取決于逸搏點(diǎn)起源的位置。如起搏點(diǎn)位于束 支、分支近端，則圖形類似束支阻滯或分支阻滯圖 形。如起搏點(diǎn)位于希氏束分叉處，則QRS波群形態(tài)類 似正常QRS波群，與房室交接區(qū)逸搏類似。起搏點(diǎn)位 置越低，則QRS波群畸形寬大得越明顯，因?yàn)樗峭?過心室肌內(nèi)傳導(dǎo)所致。如心室內(nèi)有2個或2個以上的逸搏起搏點(diǎn)，則 可出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)不同的QRS波，此為多源 性室性逸搏。應(yīng)與多源性室性期前收縮相鑒別，前者 是延遲出現(xiàn)，后者是提前出現(xiàn)。 出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上 ST段下降、

7、T波倒置;在QS波或S波為主的導(dǎo)聯(lián)上， ST段抬高、T波直立。 融合波：當(dāng)竇性沖動與室性逸搏的起搏點(diǎn)同 時到達(dá)心室，各自激動心室的一部分，即產(chǎn)生室性融 合波。室性逸搏在很少的情況下可逆?zhèn)髦列姆?，即?現(xiàn)P-波。由于交接區(qū)逆?zhèn)鲗?dǎo)的速度較前傳慢，所以逆 行P-波總是在QRS波之后。如有竇性P波，P-R'間 期常V0.12S,說明竇性P波與室性逸搏的QRS無關(guān)， 在房室交接區(qū)兩者互相干擾形成了房室分離。2.室性逸搏心律的心電圖特點(diǎn)室性逸搏心律的典型心電圖特點(diǎn)： 連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏（圖2）o 心室率多為3040次/min：逸搏間期多數(shù) 是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則（圖3）。 QR

8、S波寬大畸形：時限0.12So（2）對室性逸搏心律典型心電圖的詳細(xì)描述： 室性逸搏心律的頻率：大多為3040次 /min,也可超過40次/min,也可在20次/min以 下，這與起搏點(diǎn)部位有關(guān)。如起搏點(diǎn)在房室束分叉以 上，心室率較快，達(dá)4050次/min,當(dāng)起搏點(diǎn)在房 室束分叉以下時，心室率常在40次/min以下，多為 3040次/min0在瀕死期心室率可極不穩(wěn)定，常有逐 漸減慢的傾向，可為1020次/min,或小于10次 /min。 QRS波寬大畸形的程度：與起搏點(diǎn)的部位有 關(guān)，與室性逸搏延遲出現(xiàn)的QRS波特點(diǎn)相同。 室性逸搏心律時：逸搏周期多數(shù)是規(guī)則的， 但也有少數(shù)不規(guī)則。不規(guī)則的逸搏間期

9、可見于多源性 室性逸搏心律（圖4）,也可見于單源性室性逸搏心律。 在臨終前，逸搏間期常呈進(jìn)行性延長（圖5）?？梢姷绞?性逸搏心律開始發(fā)作時頻率較慢，以后逐漸加快直至 變?yōu)橐?guī)則而止。有人稱此現(xiàn)象為uTreppe現(xiàn)象”。 室性逸搏心律時：心房與心室呈各自獨(dú)立激 動，形成完全性房室分離。 室性逸搏心律偶爾可見到室性逸搏激動逆?zhèn)?至心房形成心房奪獲。 室性逸搏心律時室上性沖動（竇性或房性）可 下傳與室性逸搏沖動同時激動部分心肌，形成室性融 合波。 在嚴(yán)重心臟病時：室性逸搏心律有可能轉(zhuǎn)變 為室性心動過速、心室撲動或心室顫動、心臟停搏。八返回頂部鑒別診斷1 交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸 搏心律鑒

10、別交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時的心 室率為4060次/min, QRS波呈輕度畸形，多呈右 束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時限0.1 lSo多無室性融合波。 室性逸搏心律時，心室率在2040次/min, QRS波 寬大畸形，多呈單相或雙相，時限0.12s,可有室性 融合波。2.室性逸搏心律與加速室性逸搏心律的鑒別前 者心室率為2040次/ min,是房室交接區(qū)的被動心 律;而后者心室率為60-110次/min,是心室的主動心 律。八返回頂部并發(fā)癥通常室性逸搏心律對血流動力學(xué)影響較大，可 岀現(xiàn)眩葷、牽厥、休克、阿-斯綜合征等較嚴(yán)重的并發(fā) 癥，還可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等發(fā)生。八返回頂部預(yù)防保健室性逸搏及室性逸搏心律是一種生理性代償機(jī) 制，當(dāng)其出現(xiàn)時要積極尋找引起室性逸搏及室性逸搏 心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因， 是預(yù)防此種心律失常的根本措施。八返回頂部治療（一）治療主要是針對病因治療，因?yàn)槭倚砸莶笆倚砸?搏心律是心臟的一種生理性保護(hù)機(jī)制，故應(yīng)積極治療 原發(fā)病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。停用洋地 黃、奎尼丁，糾正高血鉀、酸中毒。當(dāng)發(fā)生完全或高 度房室傳導(dǎo)阻滯時可使用阿托品0.5I.Omg靜脈推 注，或用異丙腎上腺素1 mg加入5%葡萄糖液500ml 中靜脈滴注，以提高心率（注意調(diào)節(jié)濃度），藥物治療無效或?qū)绗F(xiàn)暈厥、或阿-斯綜合征時應(yīng)