第四章 支氣管哮喘

1、第四章第四章平順縣中醫(yī)院平順縣中醫(yī)院 段紅偉段紅偉支氣管哮喘支氣管哮喘 支氣管哮喘要點(diǎn)支氣管哮喘要點(diǎn)l 哮喘是一種有多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢哮喘是一種有多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病性炎癥性疾病l 參與細(xì)胞：嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、參與細(xì)胞：嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、 T T細(xì)胞、細(xì)胞、肥大細(xì)胞（肥大細(xì)胞（炎細(xì)胞炎細(xì)胞）、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)）、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞（胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞）等）等l 主要致病因素包括遺傳和和環(huán)境主要致病因素包括遺傳和和環(huán)境l 發(fā)作性咳嗽、胸悶、喘息、可逆性氣流受限發(fā)作性咳嗽、胸悶、喘息、可逆性氣流受限l 平喘藥包括控制氣道炎癥藥及緩解癥狀藥

2、平喘藥包括控制氣道炎癥藥及緩解癥狀藥l 達(dá)到并維持哮喘控制為本病治療目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘控制為本病治療目標(biāo) 支氣管哮喘支氣管哮喘n 概述概述u最常見(jiàn)慢性病之一，全球約最常見(jiàn)慢性病之一，全球約3億患者億患者u全球患病率全球患病率1-30%1-30%不等，我國(guó)約不等，我國(guó)約0.5 -5%0.5 -5%；發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展；發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家，城市農(nóng)村中國(guó)家，城市農(nóng)村u病死率病死率1.6-36.7%1.6-36.7%，我國(guó)哮喘病死率已為最高國(guó)家之一，我國(guó)哮喘病死率已為最高國(guó)家之一u病死多于長(zhǎng)期控制不佳、最后一次發(fā)作治療不及時(shí)有關(guān)病死多于長(zhǎng)期控制不佳、最后一次發(fā)作治療不及時(shí)有關(guān)u該病特征該病特征：氣道慢性炎癥

3、、氣道對(duì)多種刺激因素的高反應(yīng)：氣道慢性炎癥、氣道對(duì)多種刺激因素的高反應(yīng)性、廣泛多變的可逆性氣流受限、病程延長(zhǎng)氣道重構(gòu)；癥性、廣泛多變的可逆性氣流受限、病程延長(zhǎng)氣道重構(gòu)；癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間、晨起發(fā)狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間、晨起發(fā)作或加重，多自行或治療后緩解作或加重，多自行或治療后緩解u80%80%以上患者可達(dá)到臨床控制以上患者可達(dá)到臨床控制 支氣管哮喘支氣管哮喘n 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制u病因病因 具有復(fù)雜的多基因遺傳現(xiàn)象，親緣越近，患病率越高具有復(fù)雜的多基因遺傳現(xiàn)象，親緣越近，患病率越高l 全基因組關(guān)聯(lián)研究（全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWASGWAS）

4、：多個(gè)）：多個(gè) 哮喘易感基因位點(diǎn)，哮喘易感基因位點(diǎn)，5q125q12，2222，2323 17q12-17 17q12-17，9q249q24l 有無(wú)易感基因，受環(huán)境影響較大有無(wú)易感基因，受環(huán)境影響較大 環(huán)境因素包括環(huán)境因素包括l 變應(yīng)原因素：室內(nèi)（塵螨、寵物）變應(yīng)原因素：室內(nèi)（塵螨、寵物） 室外（花草粉）、職業(yè)性（油漆、室外（花草粉）、職業(yè)性（油漆、 飼料）、食物（水產(chǎn)、蛋奶）、藥物（抗生素、阿司匹林）飼料）、食物（水產(chǎn)、蛋奶）、藥物（抗生素、阿司匹林） 非變應(yīng)原：大氣污染、吸煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)等非變應(yīng)原：大氣污染、吸煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)等 支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 氣道免疫氣道免疫

5、-炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制l 氣道慢性炎癥形成機(jī)制氣道慢性炎癥形成機(jī)制 發(fā)揮變態(tài)反應(yīng)的細(xì)胞主要是肥大細(xì)胞、嗜酸和嗜堿細(xì)胞等發(fā)揮變態(tài)反應(yīng)的細(xì)胞主要是肥大細(xì)胞、嗜酸和嗜堿細(xì)胞等 變應(yīng)原進(jìn)入，輔助性變應(yīng)原進(jìn)入，輔助性Th2Th2產(chǎn)生細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞因子IL4IL4，5 5，1313等，刺等，刺激激B細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生 IgEIgE，吸附于上述細(xì)胞，變應(yīng)原再次進(jìn)入與，吸附于上述細(xì)胞，變應(yīng)原再次進(jìn)入與其結(jié)合，肥大細(xì)胞脫顆粒；其結(jié)合，肥大細(xì)胞脫顆粒；ILIL直接刺激上述細(xì)胞，使之聚直接刺激上述細(xì)胞，使之聚集在氣道，更多分泌炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥集在氣道，更多分泌炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥 肥大細(xì)胞脫顆粒肥大細(xì)胞

6、脫顆粒組胺、白三烯（組胺、白三烯（LT sLT s）、血小板活化）、血小板活化因子（因子（PAFPAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECFECF）、嗜酸性細(xì)）、嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（胞陽(yáng)離子蛋白（ECPECP）、主要堿性蛋白（）、主要堿性蛋白（MBPMBP）等炎性介質(zhì)）等炎性介質(zhì) 介質(zhì)使支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫分泌增介質(zhì)使支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫分泌增加、氣道慢性炎癥、管腔狹窄加、氣道慢性炎癥、管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)（速發(fā)相哮喘反應(yīng)（IARIAR）過(guò)敏發(fā)生機(jī)制過(guò)敏發(fā)生機(jī)制支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l 氣道高反應(yīng)（氣道高反應(yīng)（AHRA

7、HR） 指氣道對(duì)各種刺激因子呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)、過(guò)指氣道對(duì)各種刺激因子呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)、過(guò)早收縮反應(yīng)早收縮反應(yīng) 基本特征：可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)量化和評(píng)估；有癥狀的基本特征：可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)量化和評(píng)估；有癥狀的患者幾乎存在患者幾乎存在A(yíng)HRAHR；無(wú)癥狀的；無(wú)癥狀的AHRAHR發(fā)生典型哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)生典型哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加 AHRAHR有家族傾向性，受遺傳因素的影響有家族傾向性，受遺傳因素的影響 氣道慢性炎癥是導(dǎo)致氣道慢性炎癥是導(dǎo)致AHRAHR重要機(jī)制之一：慢性炎癥使得氣重要機(jī)制之一：慢性炎癥使得氣道上皮損害、上皮下神經(jīng)末梢裸露等道上皮損害、上皮下神經(jīng)末梢裸露等 AHRAHR高者

8、非全都哮喘，吸煙、病毒性上感、接觸臭氧、慢高者非全都哮喘，吸煙、病毒性上感、接觸臭氧、慢阻肺等亦可出現(xiàn)阻肺等亦可出現(xiàn)AHRAHR，但程度相對(duì)輕，但程度相對(duì)輕支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l 氣道重構(gòu)氣道重構(gòu) 是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征 表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作、控制差表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作、控制差 氣道上皮黏液化生、平滑氣道上皮黏液化生、平滑 肌肥大肌肥大 / /增生，血管增生、增生，血管增生、 上皮下膠原沉積和纖維化上皮下膠原沉積和纖維化 重構(gòu)與持續(xù)存在的氣道炎重構(gòu)與持續(xù)存在的氣道炎 癥、氣道上皮受損與修復(fù)有關(guān)癥、氣道上皮受損與修復(fù)有關(guān) 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、

9、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFTGF）、白三烯等亦）、白三烯等亦參與氣道重構(gòu)參與氣道重構(gòu)支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)調(diào)節(jié)（神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)（神經(jīng)-受體失衡）機(jī)制受體失衡）機(jī)制l 支配支氣管神經(jīng)支配支氣管神經(jīng)3類(lèi)：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)、非類(lèi)：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)、非腎上腺非膽堿能神經(jīng)腎上腺非膽堿能神經(jīng)（NANCNANC），），均可調(diào)節(jié)支氣管口徑大小均可調(diào)節(jié)支氣管口徑大小l 腎上腺素能腎上腺素能受體、膽堿能受體、膽堿能M1M1、M3M3受體、受體、NANCNANC能能P P物質(zhì)（物質(zhì)（SPSP）受體及神經(jīng)激肽等興奮，支氣管收縮、口徑變小；腎上腺受體及神經(jīng)激肽等興奮，支氣管收縮、口徑變

10、??；腎上腺能能受體、膽堿能受體、膽堿能M2M2受體、受體、NANCNANC能釋放的血管活性肽（能釋放的血管活性肽（VIPVIP）一氧化氮（一氧化氮（NONO）作用正相反）作用正相反l 支氣管哮喘患者舒縮氣管口徑的神經(jīng)支氣管哮喘患者舒縮氣管口徑的神經(jīng)-受體功能紊亂；受體功能紊亂； M1M1、M3M3受體功能受體功能，SPSP、神經(jīng)激肽、神經(jīng)激肽A(NKA)A(NKA)、降鈣素基因相、降鈣素基因相關(guān)肽關(guān)肽(CGRP)(CGRP)釋放釋放（亦可由感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放，導(dǎo)致神經(jīng)（亦可由感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放，導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥），源性炎癥）， 、M2M2受體受體，VIPVIP神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維、VIP降解加降解加速

11、速導(dǎo)致導(dǎo)致AHRAHR支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 其它機(jī)制：其它機(jī)制：l 感染：病毒感染相關(guān)，部分患者發(fā)病與鼻竇炎有關(guān)感染：病毒感染相關(guān)，部分患者發(fā)病與鼻竇炎有關(guān)l 藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥和含碘造影劑。阿司匹林致喘者（藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥和含碘造影劑。阿司匹林致喘者（AIAAIA）部分并有鼻息肉，稱(chēng)為阿司匹林過(guò)敏部分并有鼻息肉，稱(chēng)為阿司匹林過(guò)敏-哮喘哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥鼻息肉三聯(lián)癥（Samters syndromeSamters syndrome），與花生四烯酸代謝異常有關(guān)），與花生四烯酸代謝異常有關(guān)l 運(yùn)動(dòng)：即運(yùn)動(dòng)性哮喘（運(yùn)動(dòng)：即運(yùn)動(dòng)性哮喘（EIAEIA），多見(jiàn)于青少年。似因過(guò)度），多見(jiàn)于青

12、少年。似因過(guò)度換氣，氣道水分與熱量大量散失，冷天戶(hù)外跑步易發(fā)生換氣，氣道水分與熱量大量散失，冷天戶(hù)外跑步易發(fā)生l 遺傳：遺傳：2/32/3有家族史，此遺傳傾向稱(chēng)特應(yīng)性（有家族史，此遺傳傾向稱(chēng)特應(yīng)性（atopyatopy）l 胃食管返流（胃食管返流（GERGER）：部分）：部分GERGER發(fā)生先于哮喘；部分哮喘并發(fā)生先于哮喘；部分哮喘并發(fā)發(fā)GERGER，可能與使用平喘藥有關(guān)，可能與使用平喘藥有關(guān)l 心理因素：發(fā)作與情緒有關(guān)，但僅為誘因心理因素：發(fā)作與情緒有關(guān)，但僅為誘因支氣管哮喘支氣管哮喘u發(fā)病機(jī)制歸納圖發(fā)病機(jī)制歸納圖 遺傳因素遺傳因素 環(huán)境因素環(huán)境因素氣道炎細(xì)胞氣道炎細(xì)胞細(xì)胞因子、細(xì)胞因子、介

13、質(zhì)作用介質(zhì)作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、平滑肌失衡、平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)氣道氣道AHRAHR支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘n 病理病理u氣道以嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，及氣道以嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴細(xì)胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴細(xì)胞等u慢性（或變態(tài)反應(yīng)）炎癥為特征慢性（或變態(tài)反應(yīng)）炎癥為特征u早期，氣道粘膜下組織水腫、微早期，氣道粘膜下組織水腫、微 血管通透性增加、杯狀細(xì)胞增生血管通透性增加、杯狀細(xì)胞增生 分泌物增多、纖毛破壞、支氣管分泌物增多、纖毛破壞、支氣管 平滑肌痙攣等，緩解后基本正常平滑肌痙攣等，緩解后基本正常

14、 病程進(jìn)展，粘膜層大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺及平滑肌增生、病程進(jìn)展，粘膜層大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚，管腔變窄、氣流受限基底膜增厚，管腔變窄、氣流受限u晚期，支氣管重塑、阻塞性肺氣腫、肺心病晚期，支氣管重塑、阻塞性肺氣腫、肺心病支氣管哮喘支氣管哮喘n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u癥狀癥狀 典型表現(xiàn)為伴有哮鳴音的典型表現(xiàn)為伴有哮鳴音的呼氣性為主呼氣性為主的呼吸困難；不典型的呼吸困難；不典型的僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、咳嗽或其它癥狀的僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、咳嗽或其它癥狀 癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)或天，藥物治療或自癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)或天，藥物治療或自行緩解行緩解 夜間和晨間發(fā)作或

15、加重是其重要臨床夜間和晨間發(fā)作或加重是其重要臨床特征，特征，多有季節(jié)性多有季節(jié)性 發(fā)生在青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的哮喘稱(chēng)為發(fā)生在青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的哮喘稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)性哮喘哮喘 以咳嗽為唯一組織的不典型哮喘為以咳嗽為唯一組織的不典型哮喘為咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘（哮喘（CVACVA） 以胸悶為唯一癥狀的稱(chēng)為以胸悶為唯一癥狀的稱(chēng)為胸悶變異性胸悶變異性哮喘（哮喘（CTVACTVA）支氣管哮喘支氣管哮喘u體征體征 胸部飽滿(mǎn)，語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，胸部飽滿(mǎn)，語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，典型聽(tīng)診典型聽(tīng)診為雙肺布滿(mǎn)為雙肺布滿(mǎn)哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)哮鳴音，呼氣延長(zhǎng) “沉默肺沉默肺”：非常嚴(yán)重時(shí)，哮鳴音反而減弱，甚至消失，：非常嚴(yán)

16、重時(shí)，哮鳴音反而減弱，甚至消失，表示病情危重（小支氣管?chē)?yán)重阻塞或有自發(fā)性氣胸）表示病情危重（小支氣管?chē)?yán)重阻塞或有自發(fā)性氣胸） 非發(fā)作期無(wú)明顯異常，未聞及哮鳴音，不能排除哮喘非發(fā)作期無(wú)明顯異常，未聞及哮鳴音，不能排除哮喘 可見(jiàn)唇指發(fā)紺、頸靜脈怒張、煩躁不安等可見(jiàn)唇指發(fā)紺、頸靜脈怒張、煩躁不安等 哮喘發(fā)作超過(guò)哮喘發(fā)作超過(guò)24小時(shí)，稱(chēng)為哮喘小時(shí)，稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)持續(xù)狀態(tài) 持續(xù)狀態(tài)持續(xù)狀態(tài)的原因：的原因：感染未得到控制；感染未得到控制；過(guò)敏原持續(xù)存在過(guò)敏原持續(xù)存在體液消耗過(guò)多，痰稠不易咳出；體液消耗過(guò)多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒n 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：u痰涂見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞，感染時(shí)白

17、細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多痰涂見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞，感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多夏科夏科- -雷登氏結(jié)晶（雷登氏結(jié)晶（1414種氨基酸含鋅多肽）、呼氣成分種氨基酸含鋅多肽）、呼氣成分NONO支氣管哮喘支氣管哮喘n 輔助檢查輔助檢查u通氣功能檢測(cè)通氣功能檢測(cè): 用力肺活量（用力肺活量（FVC,FVC,男男104L104L，女，女82L82L）正?；蛳陆?；）正常或下降；1 1秒用力秒用力呼氣量（呼氣量（FEVFEV1 1）、）、1 1秒率（秒率（FEVFEV1 1/FVC0.83/FVC0.83、 0.960.96、0.99 0.99 ）最高呼氣流量均下降最高呼氣流量均下降 其中，其中，1 1秒率秒率0.7

18、0.7，或，或FEVFEV1 1正常預(yù)計(jì)值正常預(yù)計(jì)值0.80.8為氣流受限為氣流受限 恢復(fù)期可逐漸正常，反復(fù)發(fā)作，則氣流受限不完全可逆恢復(fù)期可逐漸正常，反復(fù)發(fā)作，則氣流受限不完全可逆u支氣管激發(fā)試驗(yàn)（支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPTBPT）；殘氣量（）；殘氣量（RVRV，1.5L1.5L）增多）增多 適于非哮喘發(fā)作期、適于非哮喘發(fā)作期、 FEVFEV1 1在在70%70%以上以上 常以常以FEVFEV1 1下降下降0.20.2所需吸入組胺等劑量或濃度表示所需吸入組胺等劑量或濃度表示 FEVFEV1 1下降下降0.20.2為陽(yáng)性，證明存在氣道高反應(yīng)性為陽(yáng)性，證明存在氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘支氣管哮喘n 輔助

19、檢查輔助檢查u支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDTBDT） 以測(cè)定氣道的可逆性改變。吸入支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺以測(cè)定氣道的可逆性改變。吸入支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺 醇等），醇等），2020后復(fù)查肺功能后復(fù)查肺功能 結(jié)果：結(jié)果：FEVFEV1 1叫用藥前叫用藥前12%12%，絕對(duì)值增加絕對(duì)值增加200ml200ml，（，（+ +） 提示存在氣道阻塞提示存在氣道阻塞uPEFPEF（呼氣流量峰值）及其測(cè)定（呼氣流量峰值）及其測(cè)定 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)PETPET下降，緩解期可恢復(fù)；下降，緩解期可恢復(fù)； FEVFEV1 1可靠，可靠， PETPET常用常用 哮喘者通氣功能有時(shí)間節(jié)律變化的特點(diǎn)，哮喘者通氣功能有時(shí)間

20、節(jié)律變化的特點(diǎn)， PETPET日間、周日間、周 間變異率監(jiān)測(cè)，有助于哮喘的診斷和病情評(píng)估間變異率監(jiān)測(cè)，有助于哮喘的診斷和病情評(píng)估 其晝夜變異率其晝夜變異率20%，示有可逆性的氣道改變，示有可逆性的氣道改變支氣管哮喘支氣管哮喘u胸部胸部X X線(xiàn)線(xiàn)/CT/CT檢查檢查發(fā)作期發(fā)作期可見(jiàn)肋可見(jiàn)肋間隙增間隙增寬，雙寬，雙肺含氣肺含氣量增加量增加可見(jiàn)支可見(jiàn)支氣管壁氣管壁增厚，增厚，黏液阻黏液阻塞氣道塞氣道支氣管哮喘支氣管哮喘n 輔助檢查輔助檢查u特異性變應(yīng)原的測(cè)定特異性變應(yīng)原的測(cè)定 外周血變應(yīng)原特異性外周血變應(yīng)原特異性IgEIgE升高，結(jié)合病史有助于病因診斷升高，結(jié)合病史有助于病因診斷 血清總血清總IgE

21、IgE增高程度，可作為重癥哮喘使用增高程度，可作為重癥哮喘使用IgEIgE抗體治療和抗體治療和調(diào)整劑量的依據(jù)調(diào)整劑量的依據(jù) 體內(nèi)變應(yīng)原試驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)（皮膚點(diǎn)刺）及吸入變體內(nèi)變應(yīng)原試驗(yàn)：皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)（皮膚點(diǎn)刺）及吸入變應(yīng)原試驗(yàn)；確定變應(yīng)原種類(lèi)應(yīng)原試驗(yàn)；確定變應(yīng)原種類(lèi)u動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作可有缺氧；過(guò)度換氣，嚴(yán)重發(fā)作可有缺氧；過(guò)度換氣，PaCO2PaCO2，pH,pH,呼堿；即呼堿；即使使PaCO2PaCO2正常，亦須警惕氣道嚴(yán)重阻塞正常，亦須警惕氣道嚴(yán)重阻塞 加重，缺氧、加重，缺氧、CO2CO2潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸支氣管哮喘支氣管哮喘n 診斷診斷u診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)

22、： 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多因上述致病因素反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多因上述致病因素 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫的、呼氣相為主的哮鳴音，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫的、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；癥狀經(jīng)藥物治療或自行緩解呼氣相延長(zhǎng)；癥狀經(jīng)藥物治療或自行緩解 除外其它疾病引起的發(fā)作癥狀除外其它疾病引起的發(fā)作癥狀 無(wú)明顯喘息或體征的無(wú)明顯喘息或體征的不典型者不典型者：支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜晝夜PETPET變異率變異率20%20% “咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘”僅有咳嗽，易誤診僅有咳嗽，易誤診“支氣管炎

23、支氣管炎”；應(yīng)；應(yīng)注意注意（1 1）病史：季節(jié)性、甚至定時(shí)性（）病史：季節(jié)性、甚至定時(shí)性（2 2）既往可有過(guò)敏）既往可有過(guò)敏性疾病或家族史（性疾病或家族史（3 3）肺功能檢查：高反應(yīng)性、氣道激發(fā)）肺功能檢查：高反應(yīng)性、氣道激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)（或舒張?jiān)囼?yàn)（4 4）試驗(yàn)性（平喘、抗過(guò)敏）治療可緩解）試驗(yàn)性（平喘、抗過(guò)敏）治療可緩解支氣管哮喘支氣管哮喘u哮喘分期、分型、分級(jí)哮喘分期、分型、分級(jí) 根據(jù)病程分急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期根據(jù)病程分急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期 根據(jù)病因分運(yùn)動(dòng)性、藥物性、心因性、職業(yè)性、過(guò)敏性根據(jù)病因分運(yùn)動(dòng)性、藥物性、心因性、職業(yè)性、過(guò)敏性 急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴呼氣流

24、量降低急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴呼氣流量降低常因過(guò)敏原常因過(guò)敏原刺激或治療不當(dāng)刺激或治療不當(dāng)所致；病情輕重不一，有的可所致；病情輕重不一，有的可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命 非急性發(fā)作期：即慢性持續(xù)期?；颊呦喈?dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，存在非急性發(fā)作期：即慢性持續(xù)期?；颊呦喈?dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，存在不同頻率、不同程度的哮喘病癥狀，伴通氣功能下降；其不同頻率、不同程度的哮喘病癥狀，伴通氣功能下降；其分級(jí)目前主要臨床研究；其哮喘控制水平評(píng)估分級(jí)，臨床分級(jí)目前主要臨床研究；其哮喘控制水平評(píng)估分級(jí)，臨床應(yīng)用廣泛應(yīng)用廣泛支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作期分級(jí)急性發(fā)作期分級(jí)（8 8版）版）l 輕度：不幸或上樓時(shí)氣道

25、，或焦慮，呼吸頻率可輕度：不幸或上樓時(shí)氣道，或焦慮，呼吸頻率可增加，散在哮鳴音，肺通氣增加，散在哮鳴音，肺通氣 血?dú)夥治稣Ｑ獨(dú)夥治稣 中度：稍事活動(dòng)即氣短，講中度：稍事活動(dòng)即氣短，講 話(huà)常中斷，或焦慮，呼吸頻話(huà)常中斷，或焦慮，呼吸頻 率增加，率增加，“三凹征三凹征”哮鳴音哮鳴音 彌漫、響亮，心率快奇脈、彌漫、響亮，心率快奇脈、 使用支擴(kuò)劑使用支擴(kuò)劑 PETPET：0.6-0.80.6-0.8， SaO2:0.9-0.95SaO2:0.9-0.95支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作期分級(jí)急性發(fā)作期分級(jí)l重度：重度：端坐呼吸、單字表達(dá)、焦躁、大汗淋漓，呼吸端坐呼吸、單字表達(dá)、焦躁、大汗淋漓，呼吸3

26、030次次/ /分、奇脈，支擴(kuò)劑后分、奇脈，支擴(kuò)劑后PET: PET: 0.60.6，絕對(duì)值，絕對(duì)值100L 100L / /分鐘，或作用時(shí)間分鐘，或作用時(shí)間2h2h，PaCO2 PaCO2 4545、SaO2SaO20.90.9，pHpH可可降低降低l危重：危重：患者不能講話(huà)，嗜睡或意識(shí)模糊，出現(xiàn)胸腹矛患者不能講話(huà)，嗜睡或意識(shí)模糊，出現(xiàn)胸腹矛 盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱，甚至消失，脈率減慢，可出現(xiàn)心律盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱，甚至消失，脈率減慢，可出現(xiàn)心律失常；嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，失常；嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，pHpH降低降低支氣管哮喘支氣管哮喘p 附：研究生教材哮喘急性發(fā)作分級(jí)（附：研究生教材哮

27、喘急性發(fā)作分級(jí)（1515項(xiàng)項(xiàng)）臨床特征臨床特征輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行時(shí)步行時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸談話(huà)方式談話(huà)方式成句成句字段字段單字單字不能講話(huà)不能講話(huà)精神狀態(tài)精神狀態(tài)尚安靜尚安靜稍煩躁稍煩躁焦躁焦躁嗜睡意識(shí)模糊嗜睡意識(shí)模糊出汗出汗無(wú)無(wú)有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率稍增加稍增加增加增加3030次次/ /分分輔助肌活動(dòng)輔助肌活動(dòng)及三凹征及三凹征常無(wú)常無(wú)有有常有常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音呼氣末呼氣末較響亮較響亮響亮響亮減低或無(wú)減低或無(wú)注：注：有符合某一嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即為該級(jí)別的急性發(fā)作有符合某一嚴(yán)

28、重程度的指標(biāo)，即為該級(jí)別的急性發(fā)作支氣管哮喘支氣管哮喘p 附：研究生教材急性發(fā)作分級(jí)（附：研究生教材急性發(fā)作分級(jí)（1515項(xiàng)項(xiàng)）臨床特征臨床特征輕度輕度中度中度重度重度危重危重脈率脈率（次）（次）/分分100100100-120100-120120120變慢、不規(guī)則變慢、不規(guī)則肺性奇脈肺性奇脈mmHgmmHg無(wú)無(wú)有有10-2510-25常有常有2525無(wú)為呼吸機(jī)疲勞無(wú)為呼吸機(jī)疲勞初用支擴(kuò)劑初用支擴(kuò)劑PETPET占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值0.80.80.6-0.80.6-0.80.60.6或或100L/100L/分分或作用時(shí)間或作用時(shí)間2h2hPaO2(PaO2(吸空氣吸空氣) )正常正常60mmHg60

29、mmHg6060 6060PCO2PCO2 45454545 4545 4545SaO2SaO2 0.950.950.91-0.950.91-0.95 0.9 0.9 0.9 0.9pHpH可降低可降低降低降低注：注：有符合某一嚴(yán)重程度指標(biāo)，即為該級(jí)別的急性發(fā)作有符合某一嚴(yán)重程度指標(biāo)，即為該級(jí)別的急性發(fā)作支氣管哮喘支氣管哮喘非急性發(fā)作期分級(jí)：非急性發(fā)作期分級(jí)：該期分級(jí)主要用于臨床研究該期分級(jí)主要用于臨床研究嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)治療前臨床表現(xiàn)治療前臨床表現(xiàn)肺功能肺功能第第4 4級(jí)級(jí)重度持續(xù)重度持續(xù)常持續(xù)發(fā)作，夜間頻繁，近期常持續(xù)發(fā)作，夜間頻繁，近期有危及生命大發(fā)作，活動(dòng)受限有危及生命大發(fā)作，活動(dòng)

30、受限FEV1FEV1或或PETPET06，或，或FEV1變異率變異率0.3，治療仍低正常，治療仍低正常第第3 3級(jí)級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)每天發(fā)作，每周多于每天發(fā)作，每周多于1 1次夜間發(fā)作次夜間發(fā)作每天使用每天使用 劑，發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限劑，發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限FEV1FEV1、PET PET 06-0.7906-0.79，或其，或其變異率變異率0.30.3，治療后近正常，治療后近正常第第2 2級(jí)級(jí)輕度持續(xù)輕度持續(xù)每周發(fā)作每周發(fā)作2-62-6次，每月次，每月2 2次，次， 每周每周1 1次次FEV1FEV1、PET PET 0.80.8或變異率或變異率0.2-0.30.2-0.3間間第第1 1級(jí)級(jí)間歇發(fā)作間

31、歇發(fā)作每周發(fā)作每周發(fā)作1 1次，間歇期無(wú)癥狀次，間歇期無(wú)癥狀PETPET正常，夜間癥狀每月正常，夜間癥狀每月22次次FEV1FEV1、PET0.8PET0.8或變異率或變異率 0.20.2，使用，使用 劑后正常劑后正常支氣管哮喘支氣管哮喘l PETPET變異率變異率%=%=（最大（最大PETPET值值- -最小值）最小值）1/21/2（最大值（最大值+ +最小最小值）值）l 根據(jù)最嚴(yán)重的指標(biāo)決定分級(jí)根據(jù)最嚴(yán)重的指標(biāo)決定分級(jí) 哮喘控制水平分級(jí)（依最新哮喘控制水平分級(jí)（依最新GINAGINA分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）完全控制（符完全控制（符合所有條件）合所有條件）部分控制

32、（任何部分控制（任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)1-21-2項(xiàng)）項(xiàng)）未控制（任未控制（任何何1周內(nèi)）周內(nèi)）白天癥狀白天癥狀活動(dòng)受限活動(dòng)受限夜間夜間/憋醒憋醒需用緩解藥次數(shù)需用緩解藥次數(shù)肺功能（肺功能（PETPET）無(wú)或無(wú)或2次次/周周無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)或無(wú)或22次次/ /周周正常正常急性發(fā)作急性發(fā)作2 2次次/ /周周有有有有2次次/周周正?；虮救俗罴颜；虮救俗罴?.8無(wú)無(wú)每年每年1次次有有 3 3項(xiàng)部分控制特征項(xiàng)部分控制特征任何任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)1 1次次未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)因素：臨床控制不佳；過(guò)去風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)因素：臨床控制不佳；過(guò)去1 1年頻繁急性發(fā)作；病年頻繁急性發(fā)作；病情不穩(wěn)，并經(jīng)

33、住院治療；肺功能下降；煙草暴露；高劑量藥物情不穩(wěn)，并經(jīng)住院治療；肺功能下降；煙草暴露；高劑量藥物及其不良反應(yīng)及其不良反應(yīng)支氣管哮喘支氣管哮喘l GINA:GINA:哮喘防治的全球創(chuàng)議哮喘防治的全球創(chuàng)議19951995年年WHOWHO和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所組織多國(guó)專(zhuān)家制定生院心、肺、血液研究所組織多國(guó)專(zhuān)家制定l 注注：有急性發(fā)作，須回顧原維持方案，以保治療正確性：有急性發(fā)作，須回顧原維持方案，以保治療正確性l 任何任何1 1周出現(xiàn)周出現(xiàn)1 1次哮喘發(fā)作，提示本周哮喘未得到控制次哮喘發(fā)作，提示本周哮喘未得到控制l 5 5歲以下肺功能結(jié)果可靠性差歲以下肺功能結(jié)果可靠性差GIN

34、AGINA分期：分期：（急性發(fā)作、慢性持續(xù)）（急性發(fā)作、慢性持續(xù)）l 急性發(fā)作期：癥狀明顯，持續(xù)時(shí)間和程度不一，常需治療急性發(fā)作期：癥狀明顯，持續(xù)時(shí)間和程度不一，常需治療l 慢性持續(xù)期：每周均有不同的頻率或程度出現(xiàn)癥狀慢性持續(xù)期：每周均有不同的頻率或程度出現(xiàn)癥狀l 臨床緩解期：中國(guó)哮喘防治指南中所加。治療或未治療，臨床緩解期：中國(guó)哮喘防治指南中所加。治療或未治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3 3個(gè)月以上個(gè)月以上支氣管哮喘支氣管哮喘u病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷 明確病因，有助于更好地治療支氣管哮喘，下列方法有助明確病因，有助于更

35、好地治療支氣管哮喘，下列方法有助于病因診斷于病因診斷l(xiāng) 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：發(fā)作與周?chē)h(huán)境的關(guān)系（工作、生活、飲詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：發(fā)作與周?chē)h(huán)境的關(guān)系（工作、生活、飲食習(xí)慣等）食習(xí)慣等）l 變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)：包括體內(nèi)、體外變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)：包括體內(nèi)、體外 體內(nèi)試驗(yàn)：利用劃痕、點(diǎn)刺、皮內(nèi)注射變應(yīng)原，查看局部體內(nèi)試驗(yàn)：利用劃痕、點(diǎn)刺、皮內(nèi)注射變應(yīng)原，查看局部有無(wú)變態(tài)反應(yīng)性有無(wú)變態(tài)反應(yīng)性( (丘疹、紅暈丘疹、紅暈) )發(fā)生；以可疑變應(yīng)原稀釋液發(fā)生；以可疑變應(yīng)原稀釋液作支氣管激發(fā)試驗(yàn)（作支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPTBPT）兩種對(duì)高敏者均存危險(xiǎn)性?xún)煞N對(duì)高敏者均存危險(xiǎn)性 體外實(shí)驗(yàn)：放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（體外實(shí)驗(yàn)：放射性變應(yīng)原

36、吸附試驗(yàn)（RASTRAST）、酶聯(lián)免疫吸）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（附試驗(yàn)（ELISAELISA）、嗜酸粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)（）、嗜酸粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)（BHRTBHRT）、）、 肥大細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)等肥大細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)等安全，但繁瑣、費(fèi)時(shí)安全，但繁瑣、費(fèi)時(shí)支氣管哮喘支氣管哮喘n 鑒別診斷鑒別診斷其它可以引起哮喘的疾病其它可以引起哮喘的疾病常見(jiàn)病常見(jiàn)病少見(jiàn)病少見(jiàn)病急性細(xì)支氣管炎（感染、化學(xué)因素）急性細(xì)支氣管炎（感染、化學(xué)因素）腫塊阻塞腫塊阻塞異物吸入異物吸入支氣管狹窄支氣管狹窄慢性支氣管炎慢性支氣管炎心力衰竭心力衰竭嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥外壓：霍納氏綜合癥、胸腺瘤外壓：霍納氏綜合癥、胸

37、腺瘤氣道內(nèi)：原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌氣道內(nèi)：原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌類(lèi)癌綜合癥類(lèi)癌綜合癥支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)肺栓塞、囊性纖維化（肺栓塞、囊性纖維化（CFCF）全身性血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）全身性血管炎（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）支氣管哮喘支氣管哮喘u左心衰竭引起的呼吸困難左心衰竭引起的呼吸困難 昔稱(chēng)昔稱(chēng)“心源性哮喘心源性哮喘”，癥狀相似，機(jī)制不同而廢此稱(chēng)謂。，癥狀相似，機(jī)制不同而廢此稱(chēng)謂。多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病史和體征；突發(fā)氣急，端坐多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病史和體征；突發(fā)氣急，端坐呼吸，陣發(fā)性咳嗽，粉紅色泡沫痰，雙肺廣泛濕羅音和哮呼吸，陣發(fā)性咳嗽，粉紅色泡沫痰，雙肺廣泛濕羅音和哮鳴音；左心界擴(kuò)

38、大，心率快、心尖部可聞及奔馬律；鳴音；左心界擴(kuò)大，心率快、心尖部可聞及奔馬律；x x線(xiàn)：線(xiàn)：心臟增大，肺淤血征；可先使用心臟增大，肺淤血征；可先使用22激動(dòng)劑或氨茶堿再細(xì)查激動(dòng)劑或氨茶堿再細(xì)查忌用腎上腺素和嗎啡忌用腎上腺素和嗎啡uCOPDCOPD 多見(jiàn)于中老年，長(zhǎng)期吸煙或有害氣體刺激，慢性咳嗽史，多見(jiàn)于中老年，長(zhǎng)期吸煙或有害氣體刺激，慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期，肺氣腫體征，雙肺呼吸音降低喘息長(zhǎng)年存在，有加重期，肺氣腫體征，雙肺呼吸音降低可出現(xiàn)哮喘征象；鑒別困難，可吸入支擴(kuò)劑、激素作治療可出現(xiàn)哮喘征象；鑒別困難，可吸入支擴(kuò)劑、激素作治療性試驗(yàn)；可診斷為慢阻肺合并哮喘（兩者征象均存）性試驗(yàn)

39、；可診斷為慢阻肺合并哮喘（兩者征象均存）肺淤血征象肺淤血征象（1 1）紋理增多、）紋理增多、增粗（靜脈擴(kuò)張）增粗（靜脈擴(kuò)張）模糊、網(wǎng)狀、中模糊、網(wǎng)狀、中下野明顯下野明顯（2 2）肺血再分布）肺血再分布（鹿角征）（鹿角征）（3 3）肺動(dòng)脈高壓）肺動(dòng)脈高壓時(shí)：肺門(mén)影增大、時(shí)：肺門(mén)影增大、邊緣模糊邊緣模糊（4 4）肺野透明度）肺野透明度降低；或見(jiàn)葉間降低；或見(jiàn)葉間水腫（水腫（KerleyKerley線(xiàn)）線(xiàn)）支氣管哮喘支氣管哮喘u上氣道阻塞上氣道阻塞 中心型肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、異物吸中心型肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、異物吸入，可引起類(lèi)似癥狀，可聞及哮鳴音；但呼吸困難為吸氣入

40、，可引起類(lèi)似癥狀，可聞及哮鳴音；但呼吸困難為吸氣性，且肺癌癥狀逐漸加重，有血痰等。可通過(guò)影像學(xué)、脫性，且肺癌癥狀逐漸加重，有血痰等。可通過(guò)影像學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡鑒別落細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡鑒別u變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ㄗ儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPAABPA） 為嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥原發(fā)病之一，其余尚包括：熱帶為嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥原發(fā)病之一，其余尚包括：熱帶性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、外性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等 多有花粉、寄生蟲(chóng)、職業(yè)粉塵、真菌等接觸史，哮喘反復(fù)多有花粉、寄生蟲(chóng)、職業(yè)粉塵、真菌等接觸

41、史，哮喘反復(fù)發(fā)作為特征，發(fā)熱、發(fā)作為特征，發(fā)熱、x x 線(xiàn)呈多發(fā)性、游走或固定性淡薄斑線(xiàn)呈多發(fā)性、游走或固定性淡薄斑片浸潤(rùn)，片浸潤(rùn)，CTCT可見(jiàn)近端支氣管擴(kuò)張；曲菌抗原皮試呈雙相反可見(jiàn)近端支氣管擴(kuò)張；曲菌抗原皮試呈雙相反應(yīng)，曲菌抗原特異性沉淀抗體（應(yīng)，曲菌抗原特異性沉淀抗體（IgGIgG）陽(yáng)性，血清總）陽(yáng)性，血清總IgEIgE支氣管哮喘支氣管哮喘n 并發(fā)癥并發(fā)癥u嚴(yán)重發(fā)作，可發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、肺不張嚴(yán)重發(fā)作，可發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、肺不張u長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或感染，慢性并發(fā)癥：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或感染，慢性并發(fā)癥：COPDCOPD、支擴(kuò)、肺心病、支擴(kuò)、肺心病n 治療：治療：不能根治，目的在于經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療

42、，控制癥狀、不能根治，目的在于經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療，控制癥狀、預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)u確定并減少危險(xiǎn)因素接觸，為最有效防治方法確定并減少危險(xiǎn)因素接觸，為最有效防治方法u藥物治療藥物治療 藥物分類(lèi)與作用特點(diǎn)藥物分類(lèi)與作用特點(diǎn)l 控制性藥物：主用于治療氣道慢性炎癥，需長(zhǎng)期使用，亦控制性藥物：主用于治療氣道慢性炎癥，需長(zhǎng)期使用，亦稱(chēng)抗炎藥稱(chēng)抗炎藥l 緩解性藥物：亦稱(chēng)解痙平喘藥，按需使用，迅速緩解癥狀緩解性藥物：亦稱(chēng)解痙平喘藥，按需使用，迅速緩解癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘哮喘治療藥物分類(lèi)表哮喘治療藥物分類(lèi)表緩解性藥物緩解性藥物控制性藥物控制性藥物短效短效2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（SABASABA）短效吸入型

43、抗膽堿能藥（短效吸入型抗膽堿能藥（SAMASAMA）短效茶堿短效茶堿全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素（吸入型糖皮質(zhì)激素（ICSICS，治療之首選治療之首選）白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（LABALABA，不單用不單用）緩釋茶堿緩釋茶堿色甘酸鈉色甘酸鈉抗抗IgEIgE抗體抗體聯(lián)合用藥（如聯(lián)合用藥（如ICS/LABAICS/LABA）支氣管哮喘支氣管哮喘l 糖皮質(zhì)激素：控制炎癥最有效，糖皮質(zhì)激素：控制炎癥最有效，作用于作用于氣道炎癥形成中的氣道炎癥形成中的諸多環(huán)節(jié)（抑制嗜酸粒細(xì)胞聚集、抑制介質(zhì)生成釋放、增諸多環(huán)節(jié)（抑制嗜酸粒細(xì)胞聚集、抑制介質(zhì)生成釋放、增強(qiáng)強(qiáng)

44、平滑肌平滑肌22受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性）給藥途徑）給藥途徑吸入、口服透皮吸入、口服透皮貼劑、靜脈貼劑、靜脈 吸入：局部抗炎作用強(qiáng)，全身副作用小，哮喘長(zhǎng)期治療之吸入：局部抗炎作用強(qiáng)，全身副作用小，哮喘長(zhǎng)期治療之首選；根據(jù)病情選用劑量，常需歸零吸入首選；根據(jù)病情選用劑量，常需歸零吸入1-2W1-2W方可見(jiàn)效；方可見(jiàn)效；少數(shù)可出現(xiàn)口腔潰瘍、念珠菌感染、聲音嘶啞等，用藥后少數(shù)可出現(xiàn)口腔潰瘍、念珠菌感染、聲音嘶啞等，用藥后漱口可減少；長(zhǎng)期大劑量（漱口可減少；長(zhǎng)期大劑量（1000ug/d1000ug/d）注意腎上腺功能）注意腎上腺功能抑制、皮膚瘀斑等全身反應(yīng)；抑制、皮膚瘀斑等全身反應(yīng)；常規(guī)推薦常規(guī)推薦：

45、低、中劑量：低、中劑量ICSICS加加22受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿聯(lián)用；常用藥受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿聯(lián)用；常用藥物物倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混懸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混懸液射流霧化，起效快，用于輕、中度哮喘液射流霧化，起效快，用于輕、中度哮喘常用的常用的ICS日劑量與互換關(guān)系日劑量與互換關(guān)系藥物藥物低劑量低劑量ug中劑量中劑量高劑量高劑量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德布地奈德200-400400-800 800-1600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100-250250-500 500-10

46、00環(huán)素奈德環(huán)素奈德80-160160-320 320-1280注注：劑量推薦依患者實(shí)際狀況（病情、經(jīng)濟(jì)條件等）而定：劑量推薦依患者實(shí)際狀況（病情、經(jīng)濟(jì)條件等）而定支氣管哮喘支氣管哮喘l 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 口服給藥：口服給藥： 吸入無(wú)效、或需短期加強(qiáng)治療、或靜脈治療后的序貫治療吸入無(wú)效、或需短期加強(qiáng)治療、或靜脈治療后的序貫治療 常選用半衰期短的，潑尼松或潑尼松龍（常選用半衰期短的，潑尼松或潑尼松龍（5mg5mg）,起始劑量起始劑量30-60mg/d,30-60mg/d,漸減至維持劑量漸減至維持劑量10mg/d10mg/d，不主張長(zhǎng)期口服控，不主張長(zhǎng)期口服控制哮喘；激素依賴(lài)型可每日或隔日使用

47、，減輕抑制制哮喘；激素依賴(lài)型可每日或隔日使用，減輕抑制 長(zhǎng)期使用，可致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖癥、白長(zhǎng)期使用，可致骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖癥、白內(nèi)障、下丘腦內(nèi)障、下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸抑制、青光眼、皮膚菲薄致腎上腺軸抑制、青光眼、皮膚菲薄致皮紋和瘀斑、肌無(wú)力；全身使用可感染致命皰疹病毒皮紋和瘀斑、肌無(wú)力；全身使用可感染致命皰疹病毒 結(jié)核病、消化道潰瘍、糖尿病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、結(jié)核病、消化道潰瘍、糖尿病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重憂(yōu)郁，全身給藥應(yīng)慎重，并密切隨訪(fǎng)青光眼、嚴(yán)重憂(yōu)郁，全身給藥應(yīng)慎重，并密切隨訪(fǎng)支氣管哮喘支氣管哮喘l 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 靜脈給藥

48、：重度或嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)早用；選擇琥珀酸氫化可的靜脈給藥：重度或嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)早用；選擇琥珀酸氫化可的松（松（8 8版版100-400100-400或或400-1000mg400-1000mg）或甲潑尼龍（）或甲潑尼龍（80-160mg80-160mg）無(wú)激素依賴(lài)可在短期（無(wú)激素依賴(lài)可在短期（3-5d3-5d）停用；有依賴(lài)者適當(dāng)延長(zhǎng)至）停用；有依賴(lài)者適當(dāng)延長(zhǎng)至緩解后，改用口服或吸入緩解后，改用口服或吸入l 22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 作用于氣道平滑肌、肥大細(xì)胞表面作用于氣道平滑肌、肥大細(xì)胞表面22受體，激活腺苷酸環(huán)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，而起作用化酶，而起作用 效應(yīng)包括：舒張氣道平滑肌、抑制肥大細(xì)胞與嗜堿

49、粒細(xì)胞效應(yīng)包括：舒張氣道平滑肌、抑制肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放、降低微血管通透性、增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)脫顆粒和介質(zhì)釋放、降低微血管通透性、增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)2受體激動(dòng)劑的分類(lèi)受體激動(dòng)劑的分類(lèi)作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間短效（短效（4-6h4-6h）長(zhǎng)效長(zhǎng)效(10-12h)(10-12h)起效時(shí)間起效時(shí)間速效（數(shù)分鐘）速效（數(shù)分鐘）慢效（慢效（1/2h1/2h）沙丁醇胺吸入劑沙丁醇胺吸入劑特布他林吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑非諾特羅吸入劑沙丁醇胺口服劑沙丁醇胺口服劑特布他林口服劑特布他林口服劑福莫特羅吸入劑福莫特羅吸入劑沙美特羅吸入劑沙美特羅吸入劑支氣管哮喘支氣管哮喘 短效短效2受體激動(dòng)劑（受體激

50、動(dòng)劑（SABASABA）：）： 吸入：作用強(qiáng)而快，是緩解吸入：作用強(qiáng)而快，是緩解輕中度、運(yùn)動(dòng)哮喘輕中度、運(yùn)動(dòng)哮喘首選藥；每首選藥；每次吸入沙丁醇胺次吸入沙丁醇胺100-200ug100-200ug或特布他林或特布他林250-500ug250-500ug，必要時(shí)，必要時(shí)2020分鐘重復(fù)使用；不宜過(guò)量，可致骨骼肌震顫、低血鉀、分鐘重復(fù)使用；不宜過(guò)量，可致骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等；其溶液制劑經(jīng)霧化吸入用于輕至重度發(fā)作心律失常等；其溶液制劑經(jīng)霧化吸入用于輕至重度發(fā)作 口服：方便，不良反應(yīng)較吸入明顯；沙丁醇胺口服：方便，不良反應(yīng)較吸入明顯；沙丁醇胺2-4mg2-4mg，或或特布他林特布他林1.25

51、-2.5mg1.25-2.5mg，日，日3 3次；緩釋劑：班布特羅（特布次；緩釋劑：班布特羅（特布他林前體藥），維持他林前體藥），維持24h24h，適用于夜間哮喘防治；不主張，適用于夜間哮喘防治；不主張長(zhǎng)期、單一使用該類(lèi)藥使膜長(zhǎng)期、單一使用該類(lèi)藥使膜2受體下調(diào)，受體下調(diào)，致臨床耐藥致臨床耐藥 注射：迅速，全身不良反應(yīng)發(fā)生率高，應(yīng)少用注射：迅速，全身不良反應(yīng)發(fā)生率高，應(yīng)少用 貼劑：日貼劑：日1 1次，副作用小，預(yù)防清晨肺功能降低有效次，副作用小，預(yù)防清晨肺功能降低有效支氣管哮喘支氣管哮喘 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（LABALABA）：）： 沙美特羅，沙美特羅，50ug50ug，日，日2

52、2次；福莫特羅，次；福莫特羅，4.5-9ug4.5-9ug，日，日2 2次次 該類(lèi)分子結(jié)構(gòu)具有較長(zhǎng)側(cè)鏈，適用于夜間和運(yùn)動(dòng)性哮喘該類(lèi)分子結(jié)構(gòu)具有較長(zhǎng)側(cè)鏈，適用于夜間和運(yùn)動(dòng)性哮喘 與與ICSICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物，協(xié)同抗炎與聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物，協(xié)同抗炎與平喘作用；獲得（或優(yōu)于）平喘作用；獲得（或優(yōu)于）ICSICS加量治療之效，并增加患加量治療之效，并增加患者依從性，減少不良反應(yīng)；適用于中重度哮喘患者的長(zhǎng)者依從性，減少不良反應(yīng)；適用于中重度哮喘患者的長(zhǎng)期治療期治療 如如舒利迭舒利迭，即沙美特羅替卡松氣霧劑，即沙美特羅替卡松氣霧劑(50ug/250ug)(50ug/250

53、ug)，本，本劑在劑在20102010“COPDCOPD”治療新進(jìn)治療新進(jìn) 展中提及，可使展中提及，可使COPDCOPD死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低降低17.5%17.5%；信必可都保信必可都保（布地奈德（布地奈德/ /福莫特羅，福莫特羅，160/4.5 160/4.5 ug)ug)吸入劑吸入劑支氣管哮喘支氣管哮喘l 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶拮抗劑；尤脂氧化酶拮抗劑；尤其適于阿司匹林、運(yùn)動(dòng)、伴過(guò)敏性鼻炎的哮喘治療其適于阿司匹林、運(yùn)動(dòng)、伴過(guò)敏性鼻炎的哮喘治療 5-脂氧化酶拮抗劑，可致肝損，需檢測(cè)肝功，常口服脂氧化酶拮抗劑，可致肝損

54、，需檢測(cè)肝功，?？诜?半胱氨酰白三烯受體拮抗劑目前最常用；通過(guò)對(duì)氣道平滑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑目前最常用；通過(guò)對(duì)氣道平滑肌及其它細(xì)胞膜白三烯受體拮抗，抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性肌及其它細(xì)胞膜白三烯受體拮抗，抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯，產(chǎn)生輕度舒張支氣管，減輕粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯，產(chǎn)生輕度舒張支氣管，減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、SOSO2 2 引起的支氣管痙攣?zhàn)饔?，并有一定程引起的支氣管痙攣?zhàn)饔茫⒂幸欢ǔ潭瓤寡鬃饔?；可作為輕度哮喘度抗炎作用；可作為輕度哮喘ICS ICS 替代品而單用；聯(lián)用治替代品而單用；聯(lián)用治療中重度哮喘療中重度哮喘 常用藥常用藥：扎魯司特：扎魯司特20

55、mg20mg，日，日2 2次；孟魯司特次；孟魯司特10mg10mg，日，日1 1次；次；不良反應(yīng)：胃腸道、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥恢復(fù)正常不良反應(yīng)：胃腸道、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥恢復(fù)正常支氣管哮喘支氣管哮喘l 茶堿類(lèi)茶堿類(lèi) 機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體，增加平滑肌細(xì)胞機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMPcAMP）濃度，從而發(fā)揮舒張支氣管平滑肌、）濃度，從而發(fā)揮舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心利尿、擴(kuò)冠，興奮呼吸中樞與呼吸肌的作用；低濃度強(qiáng)心利尿、擴(kuò)冠，興奮呼吸中樞與呼吸肌的作用；低濃度茶堿有抗感染、免疫調(diào)節(jié)之效茶堿有抗感染、免疫調(diào)節(jié)之效 注意事項(xiàng)：為癥狀

56、緩解藥，靜脈使用治療重度哮喘，但短注意事項(xiàng)：為癥狀緩解藥，靜脈使用治療重度哮喘，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化有爭(zhēng)議；與足量短效效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化有爭(zhēng)議；與足量短效22受體藥受體藥比較舒張支氣管，無(wú)優(yōu)勢(shì)，但其或改善呼吸驅(qū)動(dòng)力；已用比較舒張支氣管，無(wú)優(yōu)勢(shì)，但其或改善呼吸驅(qū)動(dòng)力；已用緩釋劑者，不易使用短效茶堿，除非能做血濃度監(jiān)測(cè)緩釋劑者，不易使用短效茶堿，除非能做血濃度監(jiān)測(cè) 其它：其它：不良反應(yīng)不良反應(yīng)惡心嘔吐、血壓下降、心律失常、尿多惡心嘔吐、血壓下降、心律失常、尿多偶爾興奮呼吸中樞，抽搐以至死亡；偶爾興奮呼吸中樞，抽搐以至死亡；影響因素影響因素發(fā)熱、妊發(fā)熱、妊娠、抗癆藥降低其血藥濃度；老小

57、兒、肝疾病、心衰、腎娠、抗癆藥降低其血藥濃度；老小兒、肝疾病、心衰、腎病、甲亢，延緩代謝，需慎用病、甲亢，延緩代謝，需慎用支氣管哮喘支氣管哮喘l 茶堿類(lèi)茶堿類(lèi) 口服：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿；用于中輕度哮喘口服：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿；用于中輕度哮喘發(fā)作和維持治療；緩釋劑血藥濃度平穩(wěn)，尤益于夜間哮喘發(fā)作和維持治療；緩釋劑血藥濃度平穩(wěn)，尤益于夜間哮喘的癥狀控制；一般劑量：的癥狀控制；一般劑量：6-10mg/kg/d6-10mg/kg/d；小劑量茶堿與激；小劑量茶堿與激素、抗膽堿藥有協(xié)同作用；與素、抗膽堿藥有協(xié)同作用；與22受體激動(dòng)劑合用，易出現(xiàn)受體激動(dòng)劑合用，易出現(xiàn)心率增快、失常，可減

58、量慎用；心率增快、失常，可減量慎用；多索茶堿多索茶堿功同氨茶堿，但功同氨茶堿，但副作用小副作用小 靜脈給藥：氨茶堿靜脈給藥：氨茶堿+葡萄糖，緩慢靜注（葡萄糖，緩慢靜注（0.25mg/kg.min)0.25mg/kg.min)或靜點(diǎn)，適于哮喘急性重癥發(fā)作且或靜點(diǎn)，適于哮喘急性重癥發(fā)作且2424小時(shí)未用小時(shí)未用茶堿者；首茶堿者；首劑負(fù)荷劑量劑負(fù)荷劑量4-6mg/kg,4-6mg/kg,維持劑量維持劑量 0.6-0.8mg/kg.h0.6-0.8mg/kg.h；日最大；日最大量不超過(guò)量不超過(guò)1g1g（所有途經(jīng)）；（所有途經(jīng)）；“治療窗治療窗”窄，其有效、安全窄，其有效、安全血藥濃度范圍為血藥濃度范圍

59、為6-15mg/L6-15mg/L支氣管哮喘支氣管哮喘l 抗膽堿藥抗膽堿藥 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低其張力，舒張支氣管，減阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低其張力，舒張支氣管，減少分泌，作用較少分泌，作用較2受體激動(dòng)劑弱，聯(lián)用可協(xié)同、互補(bǔ)；受體激動(dòng)劑弱，聯(lián)用可協(xié)同、互補(bǔ)； 常用常用SAMASAMA溴化異丙托品分氣霧劑（溴化異丙托品分氣霧劑（MDIMDI）霧化劑兩型；）霧化劑兩型；MDIMDI劑量劑量20-40ug20-40ug，日，日3-43-4次；霧化劑次；霧化劑50-125ug50-125ug，3-43-4次次 LAMALAMA溴化泰烏托品（噻托溴銨），選擇性抑制溴化泰烏托品（噻托溴銨），選

60、擇性抑制M1M1、M3M3受體受體一天一次吸入即可；主要用于哮喘并一天一次吸入即可；主要用于哮喘并COPDCOPD或或COPDCOPD患者患者 少數(shù)有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用少數(shù)有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用l 抗抗IgEIgE抗體抗體: : 阻斷游離阻斷游離IgEIgE于相應(yīng)細(xì)胞受體結(jié)合，不誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒于相應(yīng)細(xì)胞受體結(jié)合，不誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒 用于經(jīng)用于經(jīng)ICSICS、LABALABA治療仍未控制的哮喘；每?jī)芍芷は伦⑸渲委熑晕纯刂频南?；每?jī)芍芷は伦⑸? 1次，持續(xù)次，持續(xù)3-63-6個(gè)月；臨床資料尚少，價(jià)格昂貴個(gè)月；臨床資料尚少，價(jià)格昂貴支氣管哮喘支氣管哮