ARDS急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

1、廣東省人民醫(yī)院急診科 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ards）， 是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。1.直接損傷 反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長時(shí)間吸入純氧。2. 間接損傷 膿毒綜合征，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。 廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失肺水腫肺泡萎陷透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性下降功能殘氣量增加呼吸窘迫、低氧血癥病理生

2、理特征:肺毛細(xì)血管通透性 肺容量 肺順應(yīng)性 肺內(nèi)分流增加、v/q比 例失調(diào)病理特點(diǎn):早期廣泛肺不張 后期肺透明膜形成、纖維化發(fā)病 氧合 胸部x線片 肺動(dòng)脈壓ali急性開始pao2/fio240kpa (300mmhg)（不管peep水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影pawp2.4 kpa（18 mmhg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)ards急性開始pao2/fio226.7kpa (200mmhg)（不管peep水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影pawp2.4 kpa（18 mmhg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn) 有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。 急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。 氧合障礙，不論呼氣末正壓（pee

3、p）高低， pao2/fio226.7kpa (200mmhg， fio2最好在 呼吸機(jī)閉合環(huán)路中測定)， 若 pao2/fio240kpa (300mmhg) ，則診斷為ali。 x線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤影。 肺動(dòng)脈楔嵌壓（pawp）2.4 kpa（18 mmhg）， 或臨床上排出急性左 心衰。 心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞lvwf因子lacm通透性測定l乳酸脫氫酶3l呼氣乙烷 一般治療：盡早除去導(dǎo)致ards的原發(fā)病和誘因?yàn)橹委焌rds的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。無創(chuàng)通氣雙相氣道正壓（biphasic positive airway pr

4、essure bipap)氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation,aprv)成比率通氣（proportial assist ventilation ,pav)lbipap=自主呼吸雙水平cpapl減少vilil肺循環(huán)影響小，改善氧輸送l連續(xù)應(yīng)用bipap使肺泡復(fù)張l連續(xù)氣道正壓有利肺泡開放l保留自主呼吸避免應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑l潮氣量較小氣道峰壓較低l氣道壓力釋放時(shí)氣道壓氧輸送l保留自主呼吸，呼吸機(jī)擴(kuò)大自主呼吸l患者自主控制vt、吸呼比、r、吸氣流量，避免人機(jī)對抗l俯臥位通氣l體外或肺外氣體交換l氣管內(nèi)吹氣l液體通氣l表面活性物質(zhì)替代療法l吸入n

5、o和前列環(huán)素lfrcl隔肌運(yùn)動(dòng)效率l有利于分泌物引流l改善v/q失調(diào)l低潮氣量時(shí)增加co2的排出l呼氣時(shí)吹入100的氧氣，減少解剖死腔l改善通氣良好區(qū)域的肺血管，改善v/q失調(diào)l降低肺動(dòng)脈壓l2040ppml將全氟溴辛烷注入肺后正壓通氣l全氟溴辛烷對o2和co2有高度可溶性l保持表面活性物質(zhì)缺乏的肺泡開放l體外膜肺氧合(ecmo)l體外co2去除(ecco2r)l腔靜脈氧合(ivox)l容積傷 肺泡過度膨脹所致l剪切力損傷 肺泡周期性開放和關(guān)閉所致l氧中毒 肺保護(hù)策略(lung protection strategies) 根據(jù)p-v曲線選擇適當(dāng)?shù)膒eep，嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺壓， 允許性

6、高碳酸血癥（permissive hypercapnia phv）。 長吸氣時(shí)間策略 可降低吸氣峰壓和增加氧合 壓力限制擴(kuò)增技術(shù)1）吸氣波為減速波，肺泡在 吸氣早期即開放，有利于氣體交換。2）氣道壓力容易控制和管理。3）可調(diào)整吸氣流速。4）便于人機(jī)協(xié)調(diào)。 l抗炎作用l保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性l穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體，維護(hù)肺泡2型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)l預(yù)防肺纖維化l脂肪栓塞l急性壞死性胰腺炎l誤吸l有毒氣體吸入l膿毒性休克lards中后期防止肺廣泛纖維化l液體負(fù)平衡lpcwp1416cmh2ol尿量、動(dòng)脈血phl抗感染治療抗感染治療l維持重要臟器功能，減少維持重要臟器功能，減少mof的發(fā)的發(fā)生生l加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療 1.原發(fā)病的影響：原發(fā)病的影響：膿毒癥、持續(xù)低血壓、骨髓 移植預(yù)后差 脂肪栓塞愈后好2. 對治療的反應(yīng)：對治療的反應(yīng)：機(jī)械通氣治療后，pao2升高 快、幅度大好。3. 肺外器官衰竭的數(shù)目或速度肺外器