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1、附件1試驗(yàn)樣品委托檢測(cè)申請(qǐng)單編號(hào):樣品名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)資料主要元器件清單 2 份樣品數(shù)量12只收樣地點(diǎn) 北京市西城區(qū)六鋪炕街5號(hào) 中電國(guó)際貨運(yùn)代理有限責(zé)任公司樣品外觀外觀完好委托要求取回方式自提依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)程):國(guó)家電網(wǎng)公司電能表系列企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2013版制造單位 承諾 所送樣品不包含任何制造單位信息。制造單位和樣品接收單位對(duì)上述內(nèi)容達(dá)成共識(shí)后,請(qǐng)?jiān)谝韵聶谀恐泻炇鹫J(rèn)可意見制造單位 名稱 樣品接收單位名稱中電國(guó)際貨運(yùn)代理有限責(zé)任公司制造單位 地址樣品接收單位地址北京市西城區(qū)六鋪炕街5號(hào)郵政編碼郵政編碼100120聯(lián)系電話聯(lián)系電 真?zhèn)? 系

2、人聯(lián) 系 人萬(wàn)方制造單位 代表簽字 年 月 日接收單位 代表簽字 年 月 日備注授權(quán)聲明:_(制造單位)法定代表人_特授權(quán)_代表我公司全權(quán)辦理的電能表全性能試驗(yàn)的檢測(cè)樣品送檢、簽訂委托合同、檢測(cè)報(bào)告的領(lǐng)取、樣品的處理等具體工作,并簽署或修改全部有關(guān)的文件、協(xié)議。我公司對(duì)被授權(quán)人簽署的所有文件、協(xié)議及合同負(fù)全部責(zé)任。被授權(quán)人簽名(章):_ 授權(quán)人簽名(章):_職 務(wù) :_ 職 務(wù) :_ _ 公 章: 日 期: 年 月 日注:(1)本授權(quán)必須由法定代表人本人簽署,不接受法定代表人的被授權(quán)人的轉(zhuǎn)授權(quán)。(2)若被授權(quán)人有兩名或兩名以上,如未特別聲明,則任一被授權(quán)人簽署的有關(guān)文件、協(xié)議、合同或處理的相關(guān)

3、事務(wù)均應(yīng)視為有效。說明:本委托申請(qǐng)單一式二份,樣品接收單位、制造單位各執(zhí)一份。附件2電能表樣品送檢預(yù)約申請(qǐng)單收件單位:中電國(guó)際貨運(yùn)代理有限責(zé)任公司 發(fā)件單位:收件人: 萬(wàn)方 發(fā)件人:傳真:傳真:電話:電話(手機(jī)):序號(hào)樣 品 類 型本次擬送(發(fā)件單位填寫)備注產(chǎn)品型號(hào)日期12級(jí)單相費(fèi)控智能電能表(遠(yuǎn)程/開關(guān)內(nèi)置)月 日22級(jí)單相本地費(fèi)控智能電能表(CPU卡/開關(guān)內(nèi)置)月 日32級(jí)單相費(fèi)控智能電能表(模塊/遠(yuǎn)程/開關(guān)內(nèi)置) 月 日42級(jí)單相本地費(fèi)控智能電能表(模塊/CPU卡/開關(guān)內(nèi)置)月 日52級(jí)單相費(fèi)控智能電能表(遠(yuǎn)程/開關(guān)外置)月 日6

4、2級(jí)單相本地費(fèi)控智能電能表(CPU卡/開關(guān)外置)月 日72級(jí)單相費(fèi)控智能電能表(模塊/遠(yuǎn)程/開關(guān)外置) 月 日82級(jí)單相本地費(fèi)控智能電能表(模塊/CPU卡/開關(guān)外置)月 日91級(jí)三相費(fèi)控智能電能表(遠(yuǎn)程/開關(guān)內(nèi)置)月 日101級(jí)三相本地費(fèi)控智能電能表(CPU卡/開關(guān)內(nèi)置)月 日111級(jí)三相費(fèi)控智能電能表(模塊/遠(yuǎn)程/開關(guān)內(nèi)置)月 日121級(jí)三相本地費(fèi)控智能電能表(模塊/CPU卡/開關(guān)內(nèi)置)月 日131級(jí)三相費(fèi)控智能電能表(遠(yuǎn)程/開關(guān)外置)月 日141級(jí)三相本地費(fèi)控智能電能表(CPU卡/開關(guān)外置)月 日151級(jí)三相費(fèi)控智能電能表(模塊/遠(yuǎn)程/開關(guān)外置)月 日161級(jí)三相本地費(fèi)控智能電能表(模塊/

5、CPU卡/開關(guān)外置)月 日171級(jí)三相智能電能表 電壓:3×57.7/100 V 月 日18電壓:3×100V月 日190.5S級(jí)三相費(fèi)控智能電能表(模塊/遠(yuǎn)程/開關(guān)外置)月 日200.5S級(jí)三相本地費(fèi)控智能電能表(模塊/CPU卡/開關(guān)外置)月 日210.5S級(jí)三相智能電能表電壓:3×57.7/100 V月 日22電壓:3×100V月 日230.2S級(jí)三相智能電能表電壓:3×57.7/100 V月 日24電壓:3×100V月 日25單相靜止式多費(fèi)率電能表月 日26單相靜止式多費(fèi)率電能表(模塊)月 日 預(yù)送單位(加蓋公章): 年 月 日傳真收

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