圍術(shù)期凝血功能保護改2

1、圍術(shù)期凝血功能的保護與病例分享圍術(shù)期凝血功能的保護與病例分享 李李 杰杰 副教授副教授/ /副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師案例回顧案例回顧患者錢患者錢XXXX，男，男，8181歲，主因歲，主因“腹痛、腹瀉腹痛、腹瀉2 2天天”入入院院既往史：既往史：“乙肝病毒感染乙肝病毒感染”史史4040余年，余年， “ “博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治；治；“高血壓病高血壓病”史史7 7年，現(xiàn)血壓控年，現(xiàn)血壓控制可；制可；“慢性腎功能不全（失代償期）慢性腎功能不全（失代償期）”病史病史1 1年；年；“外痔外痔”病史病史1 1年。年。入院診斷：入院診斷：1 1、腸炎？、腸炎？2 2、慢性腎功能不全、慢

2、性腎功能不全 3 3、慢、慢性乙型病毒性肝炎性乙型病毒性肝炎 4 4、前列腺術(shù)后、前列腺術(shù)后 5 5、貧血？、貧血？ 20142014年年2 2月月1717日日0909：0000分于全麻下行剖腹探查術(shù)分于全麻下行剖腹探查術(shù)+ +結(jié)腸癌根結(jié)腸癌根治術(shù)治術(shù)（第一次手術(shù)）（第一次手術(shù)）； 13:1513:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；返回病房，生命體征平穩(wěn)； 13:5013:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg89/57mmHg，心率心率65bpm65bpm，SpO2 100%SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體，腹腔引流出紅色液體300-400

3、ml300-400ml； 14:1514:15血壓血壓66/40mmHg66/40mmHg，心率，心率60bpm60bpm，予擴容、升壓治療，予擴容、升壓治療，引流引流600ml600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；性出血； 14:5014:50送手術(shù)室送手術(shù)室再次予手術(shù)治療再次予手術(shù)治療，血壓，血壓127/76mmHg,127/76mmHg,心率心率70bpm70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+ +右半右半結(jié)腸結(jié)腸+ +轉(zhuǎn)移灶切除轉(zhuǎn)移灶切除+ +術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。術(shù)后腹腔

4、創(chuàng)面滲血止血術(shù)。術(shù)前生化組合檢查術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)(U/L)7 7血清鉀血清鉀(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清鈉血清鈉(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.3第一次術(shù)前第一次術(shù)前第一次術(shù)后第一次術(shù)后/ /第二次術(shù)前第二次術(shù)前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）9090747

5、4Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原國際比值（凝血酶原國際比值（INRINR）1.011.011.181.18纖維蛋白原（纖維蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚體（二聚體（mg/L mg/L ，F(xiàn)EUFEU）3.703.708.378.37凝血酶時間（凝血酶時間（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝

6、血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)FDP)55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）問題：問題： 該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？ 術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的檢測及治療？檢測及治療？理論回顧理論回顧凝血功能的保護凝血功能的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療理論回顧理論回顧凝血功能的保護凝血功能的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝

7、血功能的治療凝血功能的治療血管中流動的血液為什么不凝固血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血破損的血管為什么能止血機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)作為一個臨床醫(yī)生作為一個臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果如何正確判斷檢驗結(jié)果抗凝機制抗凝機制正常止血機能正常止血機能凝血機制凝血機制血管壁血管壁血小板血小板凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受

8、損血管受損 血管收縮血管收縮 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 釋放釋放暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原 激活激活 內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血 止血止血 TFTF釋出釋出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神經(jīng)反射神經(jīng)反射內(nèi)皮素內(nèi)皮素 血管緊張素血管緊張素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表現(xiàn)為血管的止血作用表現(xiàn)為: : 血管的收縮血管的收縮 血小板的激活血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細

9、胞合成血管內(nèi)皮細胞合成l 前列環(huán)素前列環(huán)素(PGI(PGI2 2) ) 擴張血管、抑制擴張血管、抑制pltplt功能功能l 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊激活纖溶酶、清除小凝塊 l 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) (TM) 參與蛋白參與蛋白C C系統(tǒng)的抗凝作用系統(tǒng)的抗凝作用l 肝素或類肝素物質(zhì)肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性具有多種抗凝活性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮收縮促進凝血過程促進凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形

10、成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性二、血小板的作用二、血小板的作用一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷。的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后即刻出血即刻出血，持續(xù)時間較，持續(xù)時間較長長。壓迫止血有效，止血后壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)不易復(fù)發(fā)。 輸血輸血或輸血制品或輸血制品效果差效果差常用篩選試驗如下：常用篩選試驗如下：（ 毛細血管抵抗力試驗（毛細血管抵抗力試驗（CRPCRP）（ 出血時間（出血時間（BTBT）（ 血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（P

11、LTPLT）血塊收縮試驗血塊收縮試驗(CRT)(CRT)三、凝血因子與凝血過程三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列是由一系列凝血因子凝血因子參加的、復(fù)雜的參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)酶促反應(yīng)和分子聚合過程。和分子聚合過程。凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速

12、素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，個，按羅馬字命名的有按羅馬字命名的有1212個，以個，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原激肽釋放酶原(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴于合成依賴于VitkVitk，稱稱VitkVitk依賴因子依賴因子l除除TFTF外，都存在于血漿；外，都存在于血漿；l除

13、除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均為蛋白）外，均為蛋白質(zhì)。質(zhì)。l正常情況下，所有因子都處正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)于無活性狀態(tài) 分為三個階段，兩個途徑分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）（內(nèi)源性、外源性） 第一階段：凝血酶活酶形成第一階段：凝血酶活酶形成 第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成參加因子：參加因子：第一階段：凝血酶活酶形成第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成四四 、正常抗凝系統(tǒng)、正?？鼓到y(tǒng) 細胞抗凝機制細胞抗凝機制單核單核- -巨噬細胞巨噬

14、細胞 肝細胞肝細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關(guān)凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物體液抗凝作用體液抗凝作用 AT- TFPI 肝素肝素a VII a a a a a TF/a肝素輔因子肝素輔因子 APC(活化的活化的PC)+PS 激活纖溶激活纖溶 a/TM PCwTFPI 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、Ps蛋白蛋白C/蛋白蛋白SwTM血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷凝血機制和抗凝機制缺陷（深部深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止出血難止為為主。主。（創(chuàng)口創(chuàng)口延遲性出血延遲性出血難

15、止，持續(xù)時間較難止，持續(xù)時間較長長。（壓迫止血效果欠佳壓迫止血效果欠佳（輸血制品有效輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。，但易復(fù)發(fā)。五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PL PL 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 D-DD-D等等t-PA（組織和內(nèi)皮細胞合成）u-PA（腎合成）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝

16、系統(tǒng)纖溶活性亢進特征纖溶活性亢進特征（ 皮膚皮膚大片狀瘀斑大片狀瘀斑或伴有或伴有內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血。（ 創(chuàng)口以創(chuàng)口以滲血滲血為特征，難于止血，尤其損傷為特征，難于止血，尤其損傷部位。部位。（ 血凝塊易溶解，對血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效抗纖溶藥有效。（ 多為多為獲得性獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。成的）。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：（ 優(yōu)球蛋白溶解時間（優(yōu)球蛋白溶解時間（ELTELT）（ 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPsFDPs）（ D-D-二聚體測定（二聚體測定（DDD

17、D） 凝血因子血管內(nèi)皮細胞理論回顧理論回顧凝血功能的保護凝血功能的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療凝血功能的檢查凝血功能的檢查1.1.血小板血小板2.2.出凝血常規(guī)檢查出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時間：凝血酶原時間(PT) (PT) 、凝血酶、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值原活動度、凝血酶原國際比值INRINR、纖維蛋白原、纖維蛋白原 (Fbg)(Fbg)、活化部分凝血活酶時間、活化部分凝血活酶時間 (APTT(APTT）、凝）、凝血酶時間血酶時間 (TT) (TT) 3.3.纖溶活性檢查試驗纖溶活性檢查試驗：優(yōu)球蛋白溶解試驗：優(yōu)球蛋白溶解試驗 (

18、ELT )(ELT )、3P3P試驗試驗 、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定 (FDP)(FDP)、D-D-二聚體測定二聚體測定 (D-dimer, DD) (D-dimer, DD) 4.4.激活凝血時間激活凝血時間 ACTACT5.5.血栓彈力圖儀血栓彈力圖儀 TEGTEG6.6.SonoclotSonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀凝血及血小板功能監(jiān)測儀血小板數(shù)量檢查：血小板計數(shù)（血小板數(shù)量檢查：血小板計數(shù)（platelet platelet count,PCT)count,PCT)意義：意義：血小板計數(shù)血小板計數(shù)5050109/L109/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜

19、，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可以出血；手術(shù)后可以出血；血小板計數(shù)血小板計數(shù)205050109/L109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血。不至于出現(xiàn)明顯出血。參考值：參考值：100-300100-300109/L109/L1、血小板的檢查、血小板的檢查其他：血小板功能檢查其他：血小板功能檢查血小板粘附功能（血小板粘附功能（platelet adhesiveness test platelet adhesiveness test PAdT)PAdT)血小板聚集功能（血小板聚集功能（platelet aggregation test plate

20、let aggregation test PAgT)PAgT)血塊退縮試驗（血塊退縮試驗（clot retraction test,CRT)clot retraction test,CRT)1、血小板的檢查、血小板的檢查2 2、凝血常規(guī)檢查：、凝血常規(guī)檢查：凝血酶時間凝血酶時間 （thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT）凝血酶原時間凝血酶原時間(Prothrombin time, PT) (Prothrombin time, PT) 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（prothrombin time activityprothro

21、mbin time activity，PTAPTA ） 凝血酶原國際比值凝血酶原國際比值INRINR活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 （activated partial activated partial thromboplastin time,APTTthromboplastin time,APTT）纖維蛋白原纖維蛋白原 (Fbg)(Fbg)凝血酶時間凝血酶時間TTTT凝血酶時間凝血酶時間 (TT)(TT)延長見于延長見于： 血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖病、腎病

22、及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進。溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進。 縮短見于縮短見于： 血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。參考值：參考值： 14-21s14-21s凝血酶原時間凝血酶原時間(PT) 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT)PT)參考值：參考值：10.7-14.4s10.7-14.4sPTPT超過正常對照超過正常對照3 3秒以上秒以上者有臨床意義。者有臨床意義。凝血酶原時間凝血酶原時間延長見于延長見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、因子、因子、因子、因

23、子、因子及纖維蛋白原缺乏。及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/ /原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等；進、嚴重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子、因子、因子、因子、因子及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間凝血酶原時間縮短見于縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。及高凝狀態(tài)等?；罨糠帜蠲笗r間活化部分凝血活酶時間 (APTT (APTT ）活化部分凝血活酶時間活化部分凝血

24、活酶時間 (activated partial (activated partial thromboplastin timethromboplastin time，APTT)APTT) 參考值參考值:23.5-35.0 S:23.5-35.0 S 目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，也是篩選試驗，也是監(jiān)護肝素用量監(jiān)護肝素用量的良好指標。的良好指標。 APTTAPTT結(jié)果結(jié)果超過正常對照超過正常對照10s10s以上以上即為延長；即為延長； 在應(yīng)用肝素治療期間，在應(yīng)用肝素治療期間，APTTAPTT維持在正常對照的維持在正常對

25、照的1 15 53 30 0倍倍適宜。適宜。凝血酶原國際比值凝血酶原國際比值INR凝血酶原國際比值（凝血酶原國際比值（INR)INR) 參考值：參考值： 0.85-1.150.85-1.15 臨床意義：臨床意義：WHOWHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INRINR范圍范圍術(shù)前術(shù)前2 2周或口服抗凝藥周或口服抗凝藥INR1.53(2.25)INR1.53(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.33.0(2,5INR2.33.0(2,5）活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.04.

26、0(3.0)INR2.04.0(3.0)動脈血栓預(yù)防動脈血栓預(yù)防INR3.5INR3.5INRINR縮短：表示高凝狀態(tài)。縮短：表示高凝狀態(tài)。凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA)凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（prothrombin time prothrombin time activity ,PTA)activity ,PTA)參考值：參考值：75%75%100%100%凝血酶原活動度凝血酶原活動度(PTA)(PTA)是判斷是判斷肝細胞壞死肝細胞壞死的嚴重程度及預(yù)后的嚴重程度及預(yù)后的敏感指標。的敏感指標。小于小于40%40%可診斷急性重癥肝炎。可診斷急性重癥肝炎。 纖維蛋白原纖維蛋白原

27、(Fbg)(Fbg) 纖維蛋白原減少纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少 、繼發(fā)性血漿纖、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致 ，如如DIC) DIC) 、嚴重的肝實質(zhì)損害。、嚴重的肝實質(zhì)損害。 纖維蛋白原增加纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白急性時相蛋白，其增，其增加往往是機體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾病：加往往是機體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾病：（1 1） 感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝

28、炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等。期的局部炎癥等。（2 2） 無菌炎癥：如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)無菌炎癥：如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。節(jié)炎等。（3 3） 其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高。高。參考值：參考值： 2-4 g/L 2-4 g/L 3 3、纖溶活性檢查試驗、纖溶活性檢查試驗 3P3P試驗試驗 (plasma protamine (plasma protamine paracoagulation testparacoagulation test） 優(yōu)球蛋白溶解試驗優(yōu)球蛋白溶解試

29、驗 (euglobulin lysis time, (euglobulin lysis time, ELT )ELT ) 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定(fibrin (fibrin degradation products, FDP)degradation products, FDP) D-D-二聚體測定二聚體測定 (D-dimer, DD) (D-dimer, DD) 血漿魚精蛋白副凝試驗血漿魚精蛋白副凝試驗 參考值參考值 正常人陰性正常人陰性陽性：陽性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，見于增多，見于DIC/DIC/纖溶亢進纖溶亢進 2 2溶栓治療后溶栓治療后

30、3 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：陰性： 1 1正常人正常人 2 2原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 3 3DICDIC晚期晚期（plasma protamine paracoagulation test plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3PPPPT, 3P試驗）試驗）優(yōu)球蛋白溶解試驗優(yōu)球蛋白溶解試驗正常溶解時間大于正常溶解時間大于120120分鐘分鐘臨床意義：臨床意義：優(yōu)溶優(yōu)溶90min90min說明纖溶亢進說明纖溶亢進 DICDIC晚期晚期90

31、90分鐘分鐘 ，DICDIC確診試驗之一。確診試驗之一。Latex method Latex method 參考值參考值: : 5 5 g/mlg/ml FDPFDP（ Fibrinogen and Fibrin Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )Degradation Products )是纖維蛋白原是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明增高表明體內(nèi)纖溶亢進體內(nèi)纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。纖溶。 FDP(FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定) )的測定的測

32、定Latex methodLatex method 參考值參考值: : 0.5 0.5 g/mlg/mlD-DimerD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標志繼發(fā)性纖溶的標志。 D-imerD-imer的測定的測定4 4、激活凝血時間、激活凝血時間 ACTACT參考值：參考值：90-130s90-130s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標，并可以用于指標，并可以用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。5 5、血栓彈力圖儀、血栓彈力圖儀（thromboelasto

33、graphythromboelastography，TEGTEG） 床邊檢測床邊檢測血塊形成全過程中的血塊形成全過程中的血液粘彈性變化血液粘彈性變化，并有圖形，并有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標，顯示和數(shù)據(jù)指標，TEGTEG在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指標具有一致性。標具有一致性。6 6、SonoclotSonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀凝血及血小板功能監(jiān)測儀將將ACTACT與與TEGTEG結(jié)合結(jié)合用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。 SCASCA檢測軟件可以描記出特定的檢測軟件可以描記出特定的 Sonoclot Sonoclot 曲線圖，同時計曲線圖

34、，同時計算出算出 ACTACT、凝結(jié)速率、凝結(jié)速率（Clot Rate - CRClot Rate - CR）和）和血小板功能指數(shù)血小板功能指數(shù)（Platelet Function - PFPlatelet Function - PF）等指標）等指標 理論回顧凝血功能的保護凝血功能的保護生理性止血生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的檢查凝血功能的治療凝血功能的治療凝血功能的治療凝血功能的治療 術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后早期術(shù)后早期常用的止血措施常用的止血措施 華法林華法林 術(shù)前術(shù)前 停停3 35 5天，使天，使PTPT和和INRINR恢復(fù)正?；謴?fù)正常 急癥急癥 靜注靜注VitKVitK、FFP FFP

35、 迅速逆轉(zhuǎn)其作用迅速逆轉(zhuǎn)其作用 阿司匹林阿司匹林單用阿司匹林、單用阿司匹林、NSAIDs NSAIDs 不增加椎管內(nèi)血腫不增加椎管內(nèi)血腫 合用其它抗凝藥合用其它抗凝藥 則增加出血風(fēng)險則增加出血風(fēng)險 術(shù)前抗凝治療的問題術(shù)前抗凝治療的問題（1 1）術(shù)前）術(shù)前低凝狀態(tài)低凝狀態(tài), PT, PT、APTTAPTT、TTTT延長。延長。酌情酌情補充凝血因子補充凝血因子, ,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。術(shù)前對凝血功能的糾正術(shù)前對凝血功能的糾正不宜過早和過強不宜過早和過強, ,因為凝血因為凝血因子的因子的半衰期都較短半衰期都較短,

36、 ,在在4 4144h,144h,多在多在4 424h, 24h, 因因此如無出血情況此如無出血情況, ,不提倡過早補充凝血因子。不提倡過早補充凝血因子。（2 2）術(shù)中）術(shù)中 術(shù)中在術(shù)中在SonoclotSonoclot或或TEGTEG監(jiān)測指導(dǎo)下監(jiān)測指導(dǎo)下使用血液制品，使用血液制品，可減少出血量可減少出血量, ,加速凝血功能恢復(fù)。加速凝血功能恢復(fù)。應(yīng)注意調(diào)整血流動力學(xué)穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平應(yīng)注意調(diào)整血流動力學(xué)穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。衡和晶膠體比例的合理輸入。 監(jiān)測肝素酶修正的全血監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG,TEG,從而指導(dǎo)魚精蛋白的從而指導(dǎo)魚精蛋白的應(yīng)用。若應(yīng)用。若AC

37、TACT延長延長, ,可靜脈注射魚精蛋白可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg1mg/kg進進行對抗。行對抗。（3 3）術(shù)后早期）術(shù)后早期術(shù)后早期傷口局部往往存在多種術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝高凝的危險因素的危險因素, , 因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品, ,并防止過多輸血并防止過多輸血, ,務(wù)必保證血細胞比容等指標在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)務(wù)必保證血細胞比容等指標在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi), ,以免以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外此外, ,在術(shù)后在術(shù)后2 2周內(nèi)可以使用周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)改善微循環(huán)的藥物的藥物, ,如如: :可選擇性使用前列腺素可選擇性

38、使用前列腺素E1E1、低分子右旋糖酐、甲、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物?；撬峒迂愼サ人幬?。（4 4）常用的止血措施）常用的止血措施1 1、凝血因子水平下降時、凝血因子水平下降時, ,可使用：可使用：a.a.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿: : b.b.冷沉淀冷沉淀: : c.c.凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物 d.d.纖維蛋白原纖維蛋白原 e.e.重組活化凝血因子重組活化凝血因子 ( rFa) ( rFa) 2.2.血小板減少時血小板減少時血小板計數(shù)血小板計數(shù) 20 20 109 /L 109 /L 時有自發(fā)性出血的可時有自發(fā)性出血的可能性能性, ,因此對于重肝病人盡量維持在因此對于重肝病人盡量

39、維持在( 30( 3050) 50) 109 /L109 /L范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。血小板計數(shù)血小板計數(shù) ( 20 55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）案例分析案例分析 該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)前生化組合檢查術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)(U/L)7 7血清鉀血清鉀(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清鈉血清鈉(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(um

40、ol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.31 1、該患者有、該患者有“乙肝病乙肝病毒感染毒感染”史史4040余年，余年，口服口服“博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治療治療肝功能障礙對凝血功能的影響肝功能障礙對凝血功能的影響肝功能障礙對凝血功能的影響 凝血因子改變凝血因子改變：目前已確定的目前已確定的1515個凝血因子中個凝血因子中1313個凝血因個凝血因子在肝臟中合成，肝細胞受損，以子在肝臟中合成，肝細胞受損，以IIII、VIIVII、IXIX、X X減少為減少為明顯；明顯； 血小板數(shù)量減少和功能缺陷血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1 1）脾

41、大、脾亢；）脾大、脾亢；2 2）血小板）血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；相關(guān)抗體的產(chǎn)生；3 3）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；4 4）血小板生）血小板生成素（成素（TPO)TPO)減少減少 輕度纖維蛋白溶解亢進輕度纖維蛋白溶解亢進：肝臟合成肝臟合成PA IPA I纖溶酶原抑制物，纖溶酶原抑制物，清除清除tPAtPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時：等纖溶酶原激活物，功能障礙時：纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶tPA(+tPA(+）PA IPA I（- -）肝臟肝臟肝臟肝臟清除清除合成合成案例分析案例分析 該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)前生化組合檢查術(shù)前生化組合

42、檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。案例分析案例分析該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？考慮DIC可能3 3、該患者為、該患者為8181歲老年男性，剖腹探查歲老年男性，剖腹探查+ +結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)出血、休克、貧血出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)

43、果結(jié)果 DICDIC是由多種致病因素，導(dǎo)致是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓全身微血管內(nèi)微血栓的形成，的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓成血栓- -出血綜合征。出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤惡性腫瘤、病理、病理產(chǎn)科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體產(chǎn)科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡， 發(fā)病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散發(fā)病早期凝

44、血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴重的出血表凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴重的出血表現(xiàn)。現(xiàn)。DICDIC（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation） DICDIC診斷標準診斷標準: :初篩試驗初篩試驗1. 1. 血小板計數(shù)進行性下降血小板計數(shù)進行性下降 10010010109 9/L/L2.2. 血漿血漿FgFg進

45、行性減低進行性減低 1.5g/L0.2g /L (N)FDP 0.2g /L (N)4. D4. D二聚體二聚體 0.5mg/L(N)0.5mg/L(N)第一次術(shù)前第一次術(shù)前第一次術(shù)后第一次術(shù)后/ /第二次術(shù)前第二次術(shù)前WBCWBC（* *109/L109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）90907474Plt Plt （* *109/L109/L）300300313313血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原國際比值（

46、凝血酶原國際比值（INRINR）1.011.011.181.18纖維蛋白原（纖維蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚體（二聚體（mg/L mg/L ，F(xiàn)EUFEU）3.703.708.378.37凝血酶時間（凝血酶時間（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)FDP)55血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）陽性（陽性（+ +）提示處于提示處于DICDIC的的消耗性低凝期消耗性低凝期繼

47、發(fā)性纖溶亢進期，繼發(fā)性纖溶亢進期，出血傾向明顯出血傾向明顯1 1、及時的、及時的凝血功能檢測凝血功能檢測：術(shù)中監(jiān)測患者出凝血術(shù)中監(jiān)測患者出凝血常規(guī)并采用常規(guī)并采用ACTACT監(jiān)測指監(jiān)測指導(dǎo)肝素的使用導(dǎo)肝素的使用術(shù)中對該病人可術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功進行哪些凝血功能方面的保護？能方面的保護？WBC（*109/L）23.35Hb（g/L）80Plt （*109/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L ，F(xiàn)EU）7.50凝血酶時間（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方

48、面的保護？術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？ 2 2、及時補充及時補充紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分血液成分：術(shù)前出血估計：術(shù)前出血估計1000ml1000ml，術(shù)中估計出血，術(shù)中估計出血500ml500ml，予補充紅細胞懸液予補充紅細胞懸液2 2單位、新鮮冰凍血漿單位、新鮮冰凍血漿400ml400ml、冷沉淀、冷沉淀1010單位，術(shù)中監(jiān)測血氣單位，術(shù)中監(jiān)測血氣Q1h,HbQ1h,Hb維持在維持在80-87g/L80-87g/L； 3 3、其他其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁5050萬單位，蘇靈萬單位，蘇靈2

49、 2單單位，血必凈位，血必凈50ml50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用）；（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用）； 4 4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血氣及血壓、心率、尿量、出血量、血氣及CVPCVP監(jiān)測等予監(jiān)測等予萬汶萬汶500ml500ml，維力能，維力能1000ml1000ml，生理鹽水，生理鹽水400ml400ml，5%5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液150ml150ml，術(shù)中血壓維持在，術(shù)中血壓維持在80-130/40-80-130/40-70mmHg70mmHg，心率，心率80-120bpm80-120b

50、pm，PH7.22-7.36PH7.22-7.36，余電解，余電解質(zhì)基本正常；使用物理升溫維持患者體溫質(zhì)基本正常；使用物理升溫維持患者體溫 5 5、保護重要臟器功能保護重要臟器功能：予速尿：予速尿20mg20mg，維持一定的，維持一定的尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。予激素治療，防止心衰、肺水腫。 6 6、病因治療病因治療（根本措施根本措施）：術(shù)中止血，保證手術(shù)）：術(shù)中止血，保證手術(shù)過程平穩(wěn)過程平穩(wěn)術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？一次手術(shù)麻醉記錄單一次手術(shù)麻醉記

51、錄單蘇靈蘇靈2 2單位單位血必凈血必凈50ml50ml蘇靈蘇靈- -注射用尖吻蝮蛇血凝酶注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Haemocoagulase Agkistrodon for InjectionAgkistrodon for Injection 輔助用于外科手術(shù)輔助用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血淺表創(chuàng)面滲血的止血的止血用于手術(shù)用于手術(shù)預(yù)防性止血預(yù)防性止血，術(shù)前，術(shù)前15-2015-20分鐘給藥分鐘給藥 蘇靈的作用靶點：蘇靈的作用靶點：僅作僅作用于纖維蛋白原，用于纖維蛋白原，不含不含XaXa，不激活，不激活XIIIXIII，因此，因此不會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)不會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、D

52、ICDIC一次手術(shù)麻醉記錄單一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈蘇靈2 2單位單位血必凈血必凈50ml50ml血必凈血必凈血必凈注射液能有效血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素拮抗內(nèi)毒素, ,下調(diào)促炎介質(zhì)水下調(diào)促炎介質(zhì)水平平, ,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕多器官炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕多器官炎癥反應(yīng)通過尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致通過尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致DICDIC大鼠血必凈注射大鼠血必凈注射液實驗顯示：本品對液實驗顯示：本品對DICDIC大鼠有治療作用，能改善大鼠有治療作用，能改善DICDIC大鼠的凝血機能異常，大鼠的凝血機能異常，提高血小板數(shù)及纖維蛋提高血小板數(shù)及纖維蛋白原含量白原含量，增加血小板聚集率，縮短，增加血小板

53、聚集率，縮短TTTT及及PTPT，降，降低血漿低血漿TXB2 TXB2 二次手術(shù)麻醉記錄單二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁烏司他丁5050萬單位萬單位諾其諾其3mg烏司他丁烏司他丁Ulinastatin for InjectionUlinastatin for Injection 一種內(nèi)源性的一種內(nèi)源性的蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑，可抑制多種，可抑制多種蛋白酶類、糖和脂水解酶以及炎性因子的蛋白酶類、糖和脂水解酶以及炎性因子的釋放；釋放；可可糾正血液高凝狀態(tài)糾正血液高凝狀態(tài)，改善患者凝血功能，改善患者凝血功能狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓(DVT)(DVT)的形成的形成烏司他丁烏司他丁：研究：研究表明，其可能是表明，其可能是通過競爭性的方通過競爭性的方式劑量依賴性地式劑量依賴性地抑制凝血因子抑制凝血因子XaXa、VIIIVIII、XIIaXIIa和和血漿血管舒緩素血漿血管舒緩素的釋放，可減少的釋放，可減少術(shù)中微血栓綜合術(shù)中微血栓綜合征及預(yù)防術(shù)后征及預(yù)防術(shù)后DVTDVT的形成。的形成。二次手術(shù)麻醉記錄單二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁烏司他丁5050萬單位萬單位諾其諾其3