淺析透明質(zhì)酸鈉結(jié)合其它方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

1、淺析透明質(zhì)酸鈉結(jié)合其它方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎【關(guān)鍵詞】 骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)；透明質(zhì)酸鈉；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;中藥療法；外治法；內(nèi)治法膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種嚴(yán)重危害老年人健康的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，隨著社會(huì)人口的老齡化，該病發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)1。國(guó)內(nèi)初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)OA發(fā)病率達(dá)3%9%2，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失常見(jiàn)的疾病之一。OA病理上以關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨病變及邊緣骨質(zhì)增生為特征。目前缺乏特效療法，以休息、理療、關(guān)節(jié)功能保護(hù)與非甾體類抗炎藥口服為主，不能控制關(guān)節(jié)軟骨的破壞進(jìn)展3。近年來(lái)，以透明質(zhì)酸（hyaluronate acid，HA）制劑為代表的氨基糖類粘彈性

2、物質(zhì)補(bǔ)充療法，用以骨關(guān)節(jié)炎預(yù)防和治療的研究，為骨關(guān)節(jié)炎治療尋找到了新的途徑4。目前臨床上用透明質(zhì)酸鈉(sodium hyaluronate,SH)結(jié)合其它方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎收到了較好的效果，現(xiàn)綜述如下。1 SH膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合其他療法1.1 與中醫(yī)藥療法相結(jié)合1.1.1 中藥口服配合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH 骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)骨痹范疇。肝腎功能虛衰，筋骨失養(yǎng)是其病理基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲使氣血凝滯是其發(fā)病的外在因素。劉曉平等5行OA患者脛骨上端骨內(nèi)血管造影，觀察到脛骨上端骨內(nèi)靜脈表現(xiàn)明顯的擴(kuò)張，迂曲的程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度相一致，符合中醫(yī)“瘀血證”。中藥附子、川烏頭、肉桂、黨參、當(dāng)歸、白芍藥、淫羊藿

3、、乳香等有溫陽(yáng)散寒、益氣活血、消腫止痛的作用，符合中醫(yī)辨證治療原理。配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH，補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸。劉一震等6用益腎痛痹湯配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，平均隨訪7.5個(gè)月，總有效率為94.9。1.1.2 中藥熏洗結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH OA多由于骨內(nèi)氣血瘀滯，兼受風(fēng)寒濕邪而發(fā)病。針對(duì)病因病機(jī)，采用中藥熏洗方法，通過(guò)應(yīng)用制川烏頭、制草烏頭溫經(jīng)通絡(luò)散寒；沒(méi)藥、乳香、三棱、莪術(shù)活血化瘀，消腫止痛；伸筋藤、透骨草、海桐皮、蘇木、防風(fēng)、威靈仙等祛風(fēng)除痹，松筋散結(jié)，通利關(guān)節(jié)；再配以木通、桑枝、牛膝，引經(jīng)消腫。一方面通過(guò)藥物的熱輻射作用，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，

4、促進(jìn)關(guān)節(jié)液的分泌和周轉(zhuǎn)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)自身的新陳代謝，特別是炎性因子和免疫源性物質(zhì)的代謝，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)；另一方面該方具有活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕等多重藥理作用，對(duì)阻斷本病的病理機(jī)制，緩解肌肉痙攣，松解關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮等有著十分積極的意義7。1.2 功能鍛煉結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔注射SH 70年代初，Salter提出滑膜關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）理論8，其后的大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用證實(shí)，CPM是防治關(guān)節(jié)疾病和損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)行之有效的方法。其機(jī)理是通過(guò)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，加速滑液的分泌和吸收，保進(jìn)滑液滲透入關(guān)節(jié)軟骨，改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，有利于軟骨組織的再生和功能活動(dòng)的恢復(fù)，還可清除關(guān)節(jié)

5、內(nèi)有害物質(zhì)和壞死組織。作為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH的輔助治療，CPM具有無(wú)痛苦、消腫快、清除關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)OA產(chǎn)生溫和持久的治療作用。1.3 激素與SH聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 有學(xué)者認(rèn)為激素與HA應(yīng)用有協(xié)同作用，因?yàn)榧に鼐哂休^強(qiáng)的抑制關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)的作用，產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用，同時(shí)使炎性細(xì)胞產(chǎn)生的超氧陰離子去極化而失活9。因此，若將HA與甾體激素或非甾體激素消炎止痛藥制成復(fù)方制劑，效果或許更佳。但它可以引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和半月板的破壞，阻礙軟骨破損的修復(fù)，并能使關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重和永久性損害10。付士平等11認(rèn)為SH與激素聯(lián)用時(shí)只要注意掌握好激素的用量、濃度及用藥時(shí)間，止痛效果

6、及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善比單純應(yīng)用SH療效快且更顯著。1.4 非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物結(jié)合SH膝關(guān)節(jié)腔注射 OA的早期和突出的變化為軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖減少、分解異常、破壞性酶活性增加及超氧化物自由基和溶酶體酶被激活，導(dǎo)致軟骨軟化和損傷以及炎癥反應(yīng)。NSAIDs類藥物通過(guò)抑制環(huán)氧化酶阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成，發(fā)揮抗炎作用，從而緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，改善OA癥狀。但是臨床上常用的非甾體消炎類藥物，大多數(shù)只能短期緩解癥狀，不能阻止或延緩疾病的進(jìn)展，且削弱了前列腺素的生理保護(hù)作用，尤其是在OA高發(fā)病的中老年人群中更為突出12，其臨床應(yīng)用受到限制。SH具有抗炎及軟骨保護(hù)和修復(fù)作用。兩者

7、聯(lián)合用藥可起到相互協(xié)同、補(bǔ)充作用，減少NSAIDs類藥物的用量，從而減少其毒副作用及危害13。1.5 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后注射SH 膝關(guān)節(jié)OA可伴有半月板磨損、撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素、粘連帶、軟骨碎片及游離體等。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能切除增生的滑膜、骨贅、修整關(guān)節(jié)面、摘除游離體，修切破損的半月板，行軟骨下骨鉆孔14。用大量0.9%氯化鈉注射液直接沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)漂浮及沉降、附著在軟骨和滑膜表面的酶類、免疫復(fù)合物、有害代謝產(chǎn)物等，可改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促使關(guān)節(jié)液、軟骨、滑膜代謝走向良性循環(huán)15。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，危險(xiǎn)性小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，是目前治療膝關(guān)節(jié)初、中期性關(guān)節(jié)炎較為理想的方法16。SH是關(guān)節(jié)液和軟骨基

8、質(zhì)的主要組成部分，有參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抗御感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)及功能的發(fā)揮均起重要作用。金先躍17臨床觀察關(guān)節(jié)鏡術(shù)(AS)+SH治療后，總有效率達(dá)95%，說(shuō)明該方法有臨床適用價(jià)值。 2 結(jié)論 目前骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與長(zhǎng)期的慢性損傷、肥胖及增齡、遺傳等因素相關(guān)，近年有報(bào)道骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)中有免疫機(jī)制參與18。研究表明OA關(guān)節(jié)滑液中HA的濃度、分子量和黏彈性均低于正常，軟骨基質(zhì)中透明質(zhì)酸成分減少，其變化程度與病情嚴(yán)重性呈正相關(guān)19。1974年，Peyron20首次應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療關(guān)節(jié)炎患者獲得滿意療效后，在臨床上已得到

9、廣泛應(yīng)用。其可能機(jī)制為：在關(guān)節(jié)軟骨表面形成粘彈性保護(hù)膜，重新建立已破壞的自然屏障，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞、流失，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生；其特有的保水性及高粘彈性，可保護(hù)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少組織間的摩擦，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；SH分子網(wǎng)對(duì)炎癥介質(zhì)的擴(kuò)散具有較強(qiáng)的抑制作用（屏障作用），減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)內(nèi)滲液;可覆蓋和保護(hù)痛覺(jué)感受器，抑制滑膜及滑膜下的痛覺(jué)感受器及痛覺(jué)纖維的興奮性，迅速而持久地緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能;恢復(fù)滑膜細(xì)胞合成高分子SH的功能，提高滑液中SH含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，SH是治療關(guān)節(jié)炎的一種安全、理想和有效的藥物21。能有效地緩解關(guān)節(jié)休息痛

10、、活動(dòng)痛、壓痛、腫脹與改善關(guān)節(jié)功能，尤其對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)痛與關(guān)節(jié)腫脹改善效果明顯，安全耐受性較好22。對(duì)照試驗(yàn)得出結(jié)論SH治療后療效可持續(xù)1年23。OA患者病情越輕，SH治療見(jiàn)效越早，療效也越好，有效率在輕度為100%，中度為90.6%，而重度僅為80.0%24。在臨床上根據(jù)病情的不同，對(duì)于輕中度的膝骨性關(guān)節(jié)炎有選擇的采用SH結(jié)合其它方法治療可取得比較理想的效果；而對(duì)于重度病例關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)毀損的療效較差，建議手術(shù)治療。對(duì)于對(duì)于急、慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，滑膜、關(guān)節(jié)結(jié)核，各種出血性疾病和血友病為禁忌證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 曾慶馀,黃少弼,肖征宇,等. 癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的臨床和流行病學(xué)探討J.中華內(nèi)科雜

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