髖關(guān)節(jié)課程03手術(shù)顯露和關(guān)閉傷口ppt課件

1、人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)的人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)的顯露和封鎖顯露和封鎖人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路選擇的原那么 容易顯露髖臼及股骨近端，可上下延伸 對神經(jīng)沒有損傷-神經(jīng)間隙入路 對肌肉或肌腱沒有影響-肌肉間隙入路 利于各種假體正確安放 利于下肢長度對比 利于功能恢復 并發(fā)癥少 前方入路 側(cè)方入路 后方入路 特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路 前方入路 側(cè)方入路 后方入路 特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 后側(cè)入路的開展 Von Langenbecks1878 Kocher (1907)血腥 Gibsons1949) 從大粗隆上剝離臀大、中、小肌 Moores1957 嚴厲保管外展肌 要求顯露坐骨神經(jīng) 改良Moores

2、縮短長度；不向后彎人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 后外側(cè)入路 真正保管外展肌，最常用 優(yōu)點： 術(shù)后臀中肌無力極少；并發(fā)癥少 可恣意延伸，適宜初次和翻修 缺陷： 脫位率高：4.7% 改良： 后側(cè)軟組織修補使脫位率低于1%后方入路后方入路臀大肌 股外側(cè)肌闊筋膜后方入路后方入路臀中肌肌腱髂筋束外旋短肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌髂筋束臀大肌外旋肌外表脂肪股方肌后方入路后方入路臀中肌肌腱股外側(cè)肌股方肌髂筋束閉孔外肌閉孔內(nèi)肌和上下孖肌犁狀肌臀大肌內(nèi)旋顯露外旋短肌群臀中肌大轉(zhuǎn)子股方肌犁狀肌上孖肌下孖肌閉孔內(nèi)肌坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)離斷位置內(nèi)旋坐骨神經(jīng)顯露外旋短肌群臀大肌臀中肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌股方肌髂筋束外旋短肌切斷外旋短肌群外旋短肌

3、臀大肌關(guān)節(jié)囊股骨頭和頸股外側(cè)肌股方肌髂筋束臀大肌切開關(guān)節(jié)囊髂腰肌股外側(cè)肌切斷的臀大肌肌腱髂筋束臀大肌切斷的股方肌切斷股方肌股骨側(cè)肌止部，擴展顯露后方入路：脫位后方入路 采用最為廣泛。不截斷大轉(zhuǎn)子，不影響外展采用最為廣泛。不截斷大轉(zhuǎn)子，不影響外展功能，操作方便，軟組織損傷小，出血少，功能，操作方便，軟組織損傷小，出血少，異位骨化少，術(shù)后康復快。異位骨化少，術(shù)后康復快。 有后關(guān)節(jié)囊和短外旋肌有攣縮者，不宜采用有后關(guān)節(jié)囊和短外旋肌有攣縮者，不宜采用 術(shù)后脫位率相對較高術(shù)后脫位率相對較高后側(cè)入路后側(cè)入路 關(guān)鍵點關(guān)鍵點 適當松解確保暴露適當松解確保暴露 不要讓髖臼銼接觸股骨不要讓髖臼銼接觸股骨 確認髖臼

4、的邊緣確認髖臼的邊緣 明確股骨轉(zhuǎn)子窩明確股骨轉(zhuǎn)子窩 修復外旋肌和關(guān)節(jié)囊修復外旋肌和關(guān)節(jié)囊 前方入路 側(cè)方入路 后方入路 特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 前外側(cè)入路Watson-Jones ，1938 經(jīng)過臀中肌與闊筋膜張肌間隙 優(yōu)點： 對外展肌侵擾小，脫位率低 缺陷： 對股骨近端顯露不佳、假體安裝困難 非真正神經(jīng)間隙入路 很少用于關(guān)節(jié)置換 改良：添加顯露 Harris：游離股直肌腱，游離部分股外側(cè)肌 Mller：部分剝離臀中肌 Mini切口：近端向后傾斜20-300，臀中肌前部需求游離人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 直接外側(cè)入路Hardinge 1982 從大粗隆剝離40%的前側(cè)外展

5、肌 優(yōu)點： 脫位率低 對精神異常、老年體型偏大、需前移大轉(zhuǎn)子或股骨骨質(zhì)條件差、不能接受后方入路股骨內(nèi)外旋產(chǎn)生的扭曲應(yīng)力 缺陷： 中重度跛行11.6% 2.5%嚴重異位骨化 改良： 做大粗隆滑移截骨 Dall改良、Head改良更適宜翻修等外側(cè)入路 McFarland B, Osborne G: 基于Kocher方法的改良髖關(guān)節(jié)入路。JBJS 36B:364:1954 Hardinge K 髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路。JBJS,64B:17,1982側(cè)方入路臀中肌肌腱闊筋膜張肌側(cè)方入路闊筋膜淺表血管闊筋膜張肌臀中肌股外側(cè)肌附著部側(cè)方入路闊筋膜淺表血管闊筋膜張肌臀中肌股外側(cè)肌附著部側(cè)方入路臀上神經(jīng) 臀中肌

6、闊筋膜張肌臀中肌臀小肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子5 公分側(cè)方入路關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子臀中肌闊筋膜張肌股外側(cè)肌側(cè)方入路股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子臀中肌股骨頸關(guān)節(jié)囊側(cè)方入路髖臼髂腰肌股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子股骨頭側(cè)方入路 術(shù)后脫位發(fā)生率要少于后方入路術(shù)后脫位發(fā)生率要少于后方入路 不損傷坐骨神經(jīng)不損傷坐骨神經(jīng) 適用于大部分髖手術(shù)，切口遠端可延伸適用于大部分髖手術(shù)，切口遠端可延伸 可結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨可結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨 特別適宜有高脫位風險的病人，如帕金特別適宜有高脫位風險的病人，如帕金森癥、痙攣、癡呆或股骨頸骨折病人森癥、痙攣、癡呆或股骨頸骨折病人側(cè)方入路 對髖臼后方組織暴露效果不佳對髖臼后方組織暴露效果不佳 異位骨化異位骨化 不適宜先天髖

7、臼發(fā)育不良，翻修不適宜先天髖臼發(fā)育不良，翻修 容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展乏力容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展乏力 損傷臀上神經(jīng)能夠損傷臀上神經(jīng)能夠側(cè)方入路闊筋膜闊筋膜張肌關(guān)節(jié)囊股直肌肌腱股外側(cè)肌臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌臀中肌側(cè)方入路 結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨，方法一臀中肌關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子股直肌股外側(cè)肌梨狀肌大轉(zhuǎn)子臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌短外旋肌臀中肌大轉(zhuǎn)子后關(guān)節(jié)囊短外旋肌盂唇股方肌側(cè)方入路 結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨，方法二 可允許髖關(guān)節(jié)前后脫位，手術(shù)視野好。另外經(jīng)過改動術(shù)后大轉(zhuǎn)子固定位置，可以調(diào)整外展肌張力。缺陷易呵斥大轉(zhuǎn)子不愈合等，這在翻修術(shù)病人中更為常見。 側(cè)方入路 結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨 前方入路 側(cè)方入路 后方入路 特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路人工髖關(guān)

8、節(jié)手術(shù)入路的選擇 前方入路Smith-Petersen) 由縫匠肌、股直肌股神經(jīng)支配與闊筋膜張肌、臀小肌、臀中肌臀上神經(jīng)間隙 優(yōu)點： 真正的神經(jīng)間隙入路 缺陷： 對髖臼后側(cè)顯露有限制 危險構(gòu)造是股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外側(cè)動脈的升支 游離腹股溝韌帶、骨膜下剝離髂腰肌，影響外展肌力 有異位骨化風險人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 直接前方入路Direct Anterior Approach) 真正的神經(jīng)間隙入路和肌肉間隙入路 優(yōu)點： 維護臀中??；維護后側(cè)軟組織 康復容易而快速 缺陷： 闊筋膜張肌有能夠損傷 有股外側(cè)皮神經(jīng)受損的危險 股骨擴髓困難，尤其是運用直柄假體 在復雜、肥胖、肌肉強健以及短頸患者困難前方入

9、路髂前上棘前方入路Smith-Petersen闊筋膜張肌臀上神經(jīng)縫匠肌股神經(jīng)臀中肌臀上神經(jīng)股直肌股神經(jīng)前方入路Smith-Petersen股外側(cè)皮神經(jīng)縫匠肌闊筋膜張肌前方入路Smith-Petersen闊筋膜張肌縫匠肌前方入路Smith-Petersen闊筋膜張肌縫匠肌前方入路Smith-Petersen闊筋膜張肌闊筋膜張肌縫匠肌股直肌旋股外側(cè)動脈升支臀中肌闊筋膜張肌股直肌臀中肌關(guān)節(jié)囊前方入路Smith-Petersen髂腰肌前關(guān)節(jié)囊闊筋膜張肌臀中肌臀小肌股直肌縫匠肌闊筋膜張肌關(guān)節(jié)囊髂骨前方入路Smith-Petersen關(guān)節(jié)囊翻開股骨頸前方入路Smith-Petersen除非部分臀中肌髂骨附

10、著處得到離斷除非部分臀中肌髂骨附著處得到離斷，或者附加轉(zhuǎn)子截骨，該入路對髖關(guān)，或者附加轉(zhuǎn)子截骨，該入路對髖關(guān)節(jié)的顯露不是非常理想節(jié)的顯露不是非常理想股直肌切斷？股直肌切斷？股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，旋股外側(cè)動脈出股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，旋股外側(cè)動脈出血血前方入路Smith-Petersen小切口微創(chuàng)6 厘米10公分以內(nèi)定義？經(jīng)肌肉神經(jīng)間隙？臀中肌闊筋膜張肌縫匠肌髂腰肌臀小肌大轉(zhuǎn)子臀中肌臀大肌股直肌縫匠肌股直肌闊筋膜張肌小切口微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇 雙切口入路Mears提出 兩個切口 前側(cè)皮膚為縫匠肌與闊筋膜張肌間 深部為股直肌與股外側(cè)肌間隙 后側(cè)經(jīng)臀大肌從臀中肌前進入梨狀窩 優(yōu)點： 切口小，恢復快 缺陷： 時間長，需求透視 股骨近端顯露不好，假體選擇少 能夠損傷外展肌小切口微創(chuàng)小切口微創(chuàng)相對忌諱癥？THA切口的封鎖