心內(nèi)科教學(xué)查房(1)

1、LOGO心內(nèi)科教學(xué)查房心內(nèi)科教學(xué)查房 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心內(nèi)科心內(nèi)科 湯華湯華LOGO目標(biāo)目標(biāo)掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施診斷、預(yù)防措施熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案整理整理課課件件u患者：許榮田，男，患者：許榮田，男，6464歲歲u病史匯報(bào)：病史匯報(bào)：* * * * （實(shí)習(xí)學(xué)生）（實(shí)習(xí)學(xué)生）u體

2、格檢查：體格檢查：* * * * （實(shí)習(xí)學(xué)生）（實(shí)習(xí)學(xué)生）u查房醫(yī)師：查房醫(yī)師：* * * * （主治醫(yī)師）（主治醫(yī)師）u上級(jí)醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）上級(jí)醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）整理整理課課件件u 患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生u 主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘u 現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸” 或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時(shí)間半小時(shí)以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診

3、查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時(shí)間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要病例摘要整理整理課課件件u 既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。u 個(gè)人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要病例摘要整理整理課課件件u T

4、36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHgu 平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次分，律齊， A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查體格檢查整理整理課課件件u 肌鈣蛋白：0.09ugmlu CK-MB： 6.0u/Lu 心電圖：竇性心律，II、III、avF ST段抬高02mv輔助檢查（入院時(shí)）輔助檢查（入院時(shí)）整理整理課課件件u 中年男性中年男性u(píng) 長期高血壓病、糖尿病病

5、史長期高血壓病、糖尿病病史u 反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時(shí)不緩解反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時(shí)不緩解u 心電圖特征性改變心電圖特征性改變u 心肌損傷標(biāo)記物陰性心肌損傷標(biāo)記物陰性病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)請(qǐng)思考：為什么心肌請(qǐng)思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？損傷標(biāo)志物陰性？整理整理課課件件u 我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險(xiǎn)因素：u 年齡大于55歲；有長時(shí)間高血壓、糖尿病病史，u 初步診斷如下：u 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I級(jí)u 2.高血壓病3級(jí) （很高危）u 3.2-糖尿病整理整理課課件件Killip Killip 級(jí)：無明顯心力衰竭級(jí)：無明

6、顯心力衰竭Killip Killip 級(jí)：有心力衰竭，肺部羅音級(jí)：有心力衰竭，肺部羅音 50%50%肺野肺野Killip Killip 級(jí)：有急性肺水腫，肺部大級(jí)：有急性肺水腫，肺部大 小、干、濕羅音小、干、濕羅音Killip Killip 級(jí)：心源性休克級(jí)：心源性休克KillipKillip分級(jí)分級(jí)整理整理課課件件病例分析病例分析診斷冠心病診斷冠心病近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為： 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。怨诿}病（CAD） 冠脈正常的心絞痛 無

7、癥狀心肌缺血 缺血性心肌病 整理整理課課件件冠脈的血液供應(yīng)冠脈的血液供應(yīng)LAD-左室前壁，心尖部，前間隔RCA-左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX-左室高側(cè)壁，膈面，左房整理整理課課件件ACSACS的病理生理學(xué)機(jī)制的病理生理學(xué)機(jī)制Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52. u 主要原因：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成u 次要原因：栓塞、動(dòng)脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等整理整理課課件件心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物整理整理課課件件心電圖特征性改變心電圖特征性改變?nèi)毖訲波

8、倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波整理整理課課件件心電圖分期與動(dòng)態(tài)改變超急期 數(shù)小時(shí)內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段抬高， T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時(shí)-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期 ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云?數(shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對(duì)稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)整理整理課課件件心梗后第心梗后第3天天心梗后第心梗后第6天天整理課件整理課件18治療原則治療原則縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率整理整理課課件件治療治療u 監(jiān)護(hù)和一般治療 u 解除疼痛u 再灌注心肌u 消除心律失常u 控制休克u 治療心力衰竭u 其他治療 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEI、ARB 、螺內(nèi)酯 極化液療法 抗凝療法整理整理課課件件治 療u 再灌注心肌 積極的治療措施，起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后 介入治療 藥物溶栓療法 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 整理整理課課件件整理整理課課件件PCI過程過程整理整理課課件件PCI過程過程整理整理課課件件病程觀察：病程觀察：n癥狀的改善n心梗標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變n心電圖動(dòng)態(tài)演變n可能出現(xiàn)的并發(fā)癥整