心內(nèi)科教學(xué)查房(1)

1、LOGO心內(nèi)科教學(xué)查房心內(nèi)科教學(xué)查房 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心內(nèi)科心內(nèi)科 湯華湯華LOGO目標(biāo)目標(biāo)掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施診斷、預(yù)防措施熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理病理了解無(wú)癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠了解無(wú)癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案整理整理課課件件u患者：許榮田，男，患者：許榮田，男，6464歲歲u病史匯報(bào)：病史匯報(bào)：* * * * （實(shí)習(xí)學(xué)生）（實(shí)習(xí)學(xué)生）u體

2、格檢查：體格檢查：* * * * （實(shí)習(xí)學(xué)生）（實(shí)習(xí)學(xué)生）u查房醫(yī)師：查房醫(yī)師：* * * * （主治醫(yī)師）（主治醫(yī)師）u上級(jí)醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）上級(jí)醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）整理整理課課件件u 患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生u 主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘u 現(xiàn)病史：患者近1周來(lái)無(wú)明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸” 或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無(wú)誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時(shí)間半小時(shí)以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無(wú)明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來(lái)我院急診求治，急診

3、查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時(shí)間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要病例摘要整理整理課課件件u 既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長(zhǎng)期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。u 個(gè)人史：生于江蘇邳州，久居本地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要病例摘要整理整理課課件件u T

4、36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHgu 平車(chē)推入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清，查體合作。口唇無(wú)發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次分，律齊， A2P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查體格檢查整理整理課課件件u 肌鈣蛋白：0.09ugmlu CK-MB： 6.0u/Lu 心電圖：竇性心律，II、III、avF ST段抬高02mv輔助檢查（入院時(shí)）輔助檢查（入院時(shí)）整理整理課課件件u 中年男性中年男性u(píng) 長(zhǎng)期高血壓病、糖尿病病

5、史長(zhǎng)期高血壓病、糖尿病病史u 反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時(shí)不緩解反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時(shí)不緩解u 心電圖特征性改變心電圖特征性改變u 心肌損傷標(biāo)記物陰性心肌損傷標(biāo)記物陰性病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)請(qǐng)思考：為什么心肌請(qǐng)思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？損傷標(biāo)志物陰性？整理整理課課件件u 我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險(xiǎn)因素：u 年齡大于55歲；有長(zhǎng)時(shí)間高血壓、糖尿病病史，u 初步診斷如下：u 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I級(jí)u 2.高血壓病3級(jí) （很高危）u 3.2-糖尿病整理整理課課件件Killip Killip 級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭級(jí)：無(wú)明

6、顯心力衰竭Killip Killip 級(jí)：有心力衰竭，肺部羅音級(jí)：有心力衰竭，肺部羅音 50%50%肺野肺野Killip Killip 級(jí)：有急性肺水腫，肺部大級(jí)：有急性肺水腫，肺部大 小、干、濕羅音小、干、濕羅音Killip Killip 級(jí)：心源性休克級(jí)：心源性休克KillipKillip分級(jí)分級(jí)整理整理課課件件病例分析病例分析診斷冠心病診斷冠心病近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為： 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。怨诿}?。–AD） 冠脈正常的心絞痛 無(wú)

7、癥狀心肌缺血 缺血性心肌病 整理整理課課件件冠脈的血液供應(yīng)冠脈的血液供應(yīng)LAD-左室前壁，心尖部，前間隔RCA-左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX-左室高側(cè)壁，膈面，左房整理整理課課件件ACSACS的病理生理學(xué)機(jī)制的病理生理學(xué)機(jī)制Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52. u 主要原因：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成u 次要原因：栓塞、動(dòng)脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等整理整理課課件件心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物整理整理課課件件心電圖特征性改變心電圖特征性改變?nèi)毖訲波

8、倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波整理整理課課件件心電圖分期與動(dòng)態(tài)改變超急期 數(shù)小時(shí)內(nèi)，無(wú)變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段抬高， T波高聳，融合成單相曲線(xiàn)，數(shù)小時(shí)-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期 ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線(xiàn)，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云?數(shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)整理整理課課件件心梗后第心梗后第3天天心梗后第心梗后第6天天整理課件整理課件18治療原則治療原則縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率整理整理課課件件治療治療u 監(jiān)護(hù)和一般治療 u 解除疼痛u 再灌注心肌u 消除心律失常u 控制休克u 治療心力衰竭u 其他治療 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 ACEI、ARB 、螺內(nèi)酯 極化液療法 抗凝療法整理整理課課件件治 療u 再灌注心肌 積極的治療措施，起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后 介入治療 藥物溶栓療法 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 整理整理課課件件整理整理課課件件PCI過(guò)程過(guò)程整理整理課課件件PCI過(guò)程過(guò)程整理整理課課件件病程觀(guān)察：病程觀(guān)察：n癥狀的改善n心梗標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變n心電圖動(dòng)態(tài)演變n可能出現(xiàn)的并發(fā)癥整