頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的療效

1、    頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的療效盧旻鵬,權(quán)正學(xué),歐云生,蔣電明(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,重慶400016)提要:目的評(píng)價(jià)頸前路中空螺釘內(nèi)固定在治療齒狀突骨折中的應(yīng)用及效果。方法對(duì)13例齒狀突骨折的患者,在透視監(jiān)視下行頸前路中空螺釘內(nèi)固定術(shù)并分析其結(jié)果。結(jié)果13例患者中,術(shù)后除2例患者出現(xiàn)短暫吞咽困難外,余均獲得了滿意療效。隨訪918個(gè)月,平均12. 5個(gè)月,齒狀突骨折愈合良好,無(wú)不穩(wěn)定或假關(guān)節(jié)形成。結(jié)論頸前路中空螺釘內(nèi)固定是治療齒狀突骨折的一種有效方法,精確的操作技術(shù)和恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞:齒狀突;骨折;空心螺釘

2、;內(nèi)固定中圖法分類(lèi)號(hào):R683. 2;R687. 32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:ADirect anterior fixation of odontoid fractureswith hollow screwLUMin-peng,QUAN Zheng-xue,OUYun-sheng,JIANG Dian-ming(DepartmentofOrthopedics,The FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing 400016,China)Abstract:ObjectiveTo evaluate the application a

3、nd efficacy ofdirect anterior fixation ofodontoid frac-tureswith hollow screw.MethodsFromMarch 2001 to January 2006,13 patientswith odontoid fracturesweretreated by directanterior fixationwith hollow screw.ResultsOf the 13 patients,except2 patientswith postoperative temporary dysphagia,11 had excell

4、ent results.The follow-up was ranged from 9 to 18 months,with anaverage of12. 5months.The odontoid fractures acquired fusion,and no unstability orpseudoarthritiswas found.ConclusionThe technique ofdirectanterior fixationwith hollow screw is an efficaciousmeans in the treatmentofodontoid fractures.Th

5、emeticulous surgical technique alongwith appropriate patients selectionwillbe the keyto successful surgery.Key words:odontoid;fracture;hollow screw;interna1 fixation齒狀突骨折是頸椎的常見(jiàn)骨折,占脊柱骨折的1%2%,占頸椎骨折的10%14%,近幾年來(lái),隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速及人口的增加,年發(fā)生率呈增多趨勢(shì)。目前有關(guān)齒狀突骨折治療的報(bào)道眾多,但究竟哪種方法為最佳選擇目前爭(zhēng)議較大1。我們自2001年3月至2006年1月應(yīng)用頸前路中空螺釘內(nèi)

6、固定治療齒狀突骨折13例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1. 1一般資料本組13例,男性9例,女性4例,年齡1953歲,平均32歲。致傷原因:車(chē)禍傷9例,高處墜落傷3例,重物砸傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為621 d,平均9. 5 d。所有病例術(shù)前均拍攝頸1、2張口位,頸椎側(cè)位片,上頸椎CT掃描并進(jìn)行三維重建檢查。根據(jù)Anderson-DAlonzo分類(lèi), 13例均屬型骨折,骨折線呈橫形。其中齒狀突與寰椎向前脫位2例,齒狀突與寰椎向后脫位3例。所以患者均訴上頸后部疼痛, 2例雙上肢酸脹麻木,1例合并顱腦損傷, 2例合并其他部位骨折; 2例出現(xiàn)脊髓功能障礙,Frankel分級(jí)D級(jí)2例,E級(jí)11

7、例。1. 2手術(shù)方法1. 2. 1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均行顱骨牽引,牽引重量為35 kg,定時(shí)拍床邊片,了解骨折復(fù)位情況,調(diào)整牽引重量及角度,確定手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前牽引時(shí)間為310 d,平均5 d。術(shù)前3 d行氣管食管推移訓(xùn)練。1. 2. 2麻醉及體位采用鼻插管全麻,仰臥位,肩部及后頸部墊高,使頸部后伸,并維持顱骨牽引,將一紗布球塞入患者口腔,便于術(shù)中X線透視。1. 2. 3手術(shù)步驟在C型臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)下確定齒狀突是否復(fù)位,并進(jìn)行調(diào)整。平甲狀軟骨下緣沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約5 cm的切口,切開(kāi)皮膚,皮下和頸闊肌,于血管及內(nèi)臟鞘之間鈍性分離達(dá)椎前筋膜,顯露C3, C4椎體及C2椎體下緣, C型臂X光機(jī)定位C

8、2椎體,以電凝燒灼C2C3椎前筋膜及頸長(zhǎng)肌的中線緣并剝離頸前筋膜,用咬骨鉗切除頸2椎體正中下緣唇狀骨,將空心套筒向后上呈10°15°角置入,在C型臂X光機(jī)正側(cè)位監(jiān)測(cè)下旋入2. 0 mm自攻導(dǎo)針,深度以通過(guò)骨折線達(dá)齒狀突后方皮質(zhì)下為宜。用空心鉆頭鉆孔、測(cè)深后,沿導(dǎo)針擰入相應(yīng)長(zhǎng)度3640 mm的直徑3. 5 mm中空骨松質(zhì)拉力螺釘,放松牽引,骨折端加壓,透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,旋出導(dǎo)針,充分止血后放置引留管,關(guān)閉切口。手術(shù)時(shí)間60120 min,平均80 min,術(shù)中出血50120 m,l平均75 ml。1. 2. 4術(shù)后處理吸氧,心電監(jiān)護(hù)12 h,預(yù)防性使用抗生素37 d,止

9、血?jiǎng)┦褂? d,超聲霧化吸入3 d,有神經(jīng)癥狀加用脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后2448 h拔除引流管,注意保持呼吸道通暢,觀察傷口處有無(wú)血腫形成。術(shù)后7 d,傷口拆線,頸圍保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后4、12、24周時(shí)復(fù)查并拍攝X線片,了解骨折愈合情況。2結(jié)果13例均獲得術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間918個(gè)月,平均12. 5個(gè)月。2例出現(xiàn)吞咽困難,考慮為術(shù)中食管牽拉后水腫,予以激素,甘露醇及抗感染治療后1周內(nèi)完全緩解。術(shù)后X線片顯示復(fù)位及內(nèi)固定螺釘位置好(圖1、2),未發(fā)生骨斷端吸收和骨折端移位,未發(fā)生空心拉力螺絲釘松動(dòng)或斷裂,頸椎活動(dòng)良好,術(shù)后3個(gè)月達(dá)到正常旋轉(zhuǎn)及屈伸幅度,所有病例骨折均愈合。臨床癥狀完全消失9例,

10、其中2例術(shù)前合并脊髓損傷表現(xiàn)上肢酸脹麻木者,術(shù)后癥狀完全消失; 1例因合并顱腦損傷殘留輕度頭痛頭暈;其余4例術(shù)后均取得良好效果。術(shù)后脊髓功能Frankel分級(jí)均為E級(jí)。所有病例切口/甲級(jí)愈合,住院時(shí)間1835 d,平均24 d。3討論3. 1內(nèi)固定的必要性齒狀突是上頸椎枕寰樞椎的骨性中軸,對(duì)于寰樞椎起到極其重要的穩(wěn)定作用。齒狀突由于局部解剖學(xué)上的血供特殊性,在齒狀突骨折后特別是Aderson型骨折后不穩(wěn)定,極易產(chǎn)生骨折部不愈合,有報(bào)道型骨折保守治療其不愈合率為15% 85%,因而存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定,一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干,脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷,引起嚴(yán)重的四肢癱瘓,呼吸功能障礙甚

11、至死亡。因此早期診斷并應(yīng)用有效的內(nèi)固定方法至關(guān)重要。3. 2手術(shù)方式的選擇齒狀突骨折的理想的治療方法應(yīng)該是在骨折愈合的同時(shí)保留寰樞關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。傳統(tǒng)的寰樞關(guān)節(jié)后路融合治療齒突骨折能獲得良好的骨折治愈率,但其以犧牲寰樞關(guān)節(jié)為代價(jià),為間接的骨折固定;同時(shí)需要自體植骨,手術(shù)創(chuàng)傷較大。術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)功能丟失約50%,屈伸功能丟失約10%2。前路螺釘內(nèi)固定則是對(duì)骨折的直接固定,在骨折端具有加壓作用,有利于骨折愈合,而且保全了寰樞關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和功能;同時(shí)可以獲得骨折的即刻穩(wěn)定。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患者痛苦較小,是治療齒狀突骨折引起的上頸椎不穩(wěn)較為理想的方法。文獻(xiàn)3報(bào)道前路螺釘固定齒突骨折的愈合率為

12、85%100%。本組13例全部骨性愈合,愈合率100%。故自1982年Bohler4首次報(bào)道以來(lái),廣為人們所接受,并在世界各地逐漸開(kāi)展。前路螺釘內(nèi)固定包括單枚和雙枚螺釘內(nèi)固定,有學(xué)者認(rèn)為雙枚螺釘固定更穩(wěn)定,能防止旋轉(zhuǎn)移位;但Graziano等5的生物力學(xué)研究證明單枚螺釘和雙枚螺釘固定的剪切剛度與扭轉(zhuǎn)剛度差異無(wú)顯著性,兩者可提供相似的穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)學(xué)者行標(biāo)本測(cè)定發(fā)現(xiàn),國(guó)人齒狀突直徑較小,難以容納兩枚螺釘,因而多主張1枚螺釘固定6;并且第2枚螺釘只會(huì)增多并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)會(huì),因此我們選擇單枚螺釘固定。本組全部病例均使用單枚螺釘固定,未見(jiàn)骨折有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。3. 3頸前路螺釘內(nèi)固定的注意事項(xiàng)頸前路螺釘內(nèi)固定治

13、療齒狀突骨折的手術(shù)難度不大,但具較大風(fēng)險(xiǎn),治療結(jié)果除直接取決于手術(shù)技術(shù)外,不應(yīng)忽視適應(yīng)證的選擇。根據(jù)我們體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)7, 8,在以下幾個(gè)方面需慎重:齒狀突基底部斜形或粉碎性骨折,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,短頸畸形患者,不適宜行前路螺釘內(nèi)固定;橫韌帶斷裂者,由于骨折端螺釘內(nèi)固定不能恢復(fù)寰樞椎間的穩(wěn)定性,因而也不適宜行前路螺釘內(nèi)固定;頸椎管狹窄患者,術(shù)中采用頸過(guò)伸位,易造成脊髓神經(jīng)擠壓,造成損傷,如沒(méi)有脊髓神經(jīng)誘發(fā)電位檢測(cè),也不宜進(jìn)行此種手術(shù);螺釘通過(guò)骨折端后,要注意骨折端接觸情況,避免斷端有間隙存在,影響愈合;對(duì)有移位齒狀突骨折,術(shù)前應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位,寰椎前脫位,采用頸伸展位牽引,寰椎后脫位,先用中立位,

14、后改為屈曲位牽引,如復(fù)位不良,則不宜選擇該技術(shù),否則不能達(dá)到骨折端穩(wěn)定并有損傷脊髓的可能;必須使用C型臂X線機(jī)仔細(xì)監(jiān)視手術(shù)每一步驟,保證螺釘置入準(zhǔn)確而安全;選擇恰當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘,合適的螺釘長(zhǎng)度應(yīng)為4. 0 cm左右。3. 4并發(fā)癥及其防治國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道頸前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的主要并發(fā)癥有:螺釘固定后骨折錯(cuò)位及假關(guān)節(jié)形成,我們體會(huì)本手術(shù)的并發(fā)癥可能有:術(shù)后吞咽困難。主要為術(shù)中食管牽拉后水腫所致,本組出現(xiàn)2例,可予以超聲霧化、激素、甘露醇及抗感染治療。防止方法主要是術(shù)中避免過(guò)度牽拉食管。食管損傷。術(shù)中使用倒刺拉鉤牽拉食管或術(shù)后螺釘退出均可損傷食道,嚴(yán)重者可引起食管瘺,一旦發(fā)生此情況應(yīng)禁食一周,

15、積極抗炎治療,必要時(shí)可請(qǐng)普外科醫(yī)生協(xié)助治療。腦脊液漏。定位克氏針或螺釘穿透齒狀突尖部損傷硬膜可導(dǎo)致腦脊液漏。預(yù)防措施是術(shù)中必須在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作。傷口血腫形成。主要是術(shù)中止血欠佳或患者基礎(chǔ)血壓高所致,所以術(shù)前一定要控制患者基礎(chǔ)血壓,術(shù)中必須充分徹底止血,術(shù)后嚴(yán)密觀察引留情況及傷口滲出情況,一旦血腫有增大趨勢(shì)應(yīng)立即將患者送入手術(shù)室處理,否則血腫壓迫氣管可能導(dǎo)致患者窒息死亡。中空螺釘斷裂。術(shù)中螺釘位置偏斜導(dǎo)致剪切力增大或術(shù)后過(guò)度、過(guò)早功能鍛煉均易導(dǎo)致螺釘斷裂。所以術(shù)中螺釘要盡量從正中線打入,術(shù)后需頸圍固定3個(gè)月,功能鍛煉時(shí)活動(dòng)度不宜過(guò)大。感染。由于無(wú)菌操作不嚴(yán)密或患者術(shù)前有感染性病灶存在,導(dǎo)

16、致術(shù)后感染一旦發(fā)生感染,應(yīng)使用大劑量敏感抗生素,必要時(shí)切開(kāi)引流。頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,固定效果確實(shí),融合可靠,在重建寰樞椎穩(wěn)定性的同時(shí),保留了寰樞椎間的正常運(yùn)動(dòng)功能;而且由于螺釘對(duì)骨折端的直接加壓、穩(wěn)定作用,免去了后路手術(shù)的植骨以及較長(zhǎng)時(shí)間外固定的應(yīng)用。本手術(shù)操作不難,但風(fēng)險(xiǎn)大,對(duì)術(shù)者要求高,需要有豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技能,同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。參考文獻(xiàn):1 ChavasiriC. Late treatmentofnonunion ofodontoid fractureJ.Techniques in Orthopaedics, 2006, 21(2

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