腰椎椎弓根螺釘位置及深度的判斷

1、腰椎椎弓根螺釘位置及深度的判斷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科杜心如一、何時(shí)需進(jìn)行椎弓根螺釘判斷1、術(shù)中指導(dǎo)操作2、術(shù)后評(píng)估3、隨訪(fǎng)二、采用何種方法進(jìn)行判斷1、術(shù)中拍片：側(cè)位-必須， 正位可以選用2、術(shù)中C形臂透視 3、術(shù)后腰椎正、側(cè)位片- 必須 4、術(shù)后 CT 及三維重建- 可以選用 5、MRI一般不單純用于評(píng)估螺釘 6、術(shù)中需要判定的內(nèi)容 植入椎弓根螺釘?shù)难倒?jié)段螺釘是否與腰椎上終板平行螺釘深度螺釘在椎弓根內(nèi)的位置：（上、下切跡）左右側(cè)螺 釘是否對(duì)稱(chēng)上下螺釘 是否平行 是否在一條線(xiàn)上 7、術(shù)后需要判定的內(nèi)容 除印證術(shù)中判斷指標(biāo)外，還要重點(diǎn)在正位片上判斷： 內(nèi)固定系統(tǒng)位置對(duì)稱(chēng)上下釘尾長(zhǎng)度生理

2、彎曲8、隨訪(fǎng)需要判定的內(nèi)容 除與術(shù)后內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比外，還要注意： 有無(wú)螺釘松動(dòng) 斷裂、切割 、拔出有無(wú)內(nèi)固定系統(tǒng)螺帽松動(dòng)、脫落 矯正有無(wú)丟失三、術(shù)中如何進(jìn)行判定一般先使用定位導(dǎo)針也可以用克氏針、斯氏針最好兩側(cè)用不同形狀的導(dǎo)針注意去掉拉鉤等造成陰影的物品 兩側(cè)用不同形狀的導(dǎo)針  植入導(dǎo)針后術(shù)中C形臂透視，注意：減少釘?shù)纼?nèi)出血可用骨蠟臨時(shí)封閉釘?shù)揽?#160; 拔除導(dǎo)針擰入椎弓根螺釘 再次C形臂透視 1、腰椎側(cè)位片判斷椎弓根螺釘深度的基礎(chǔ)及應(yīng)用CT雖然準(zhǔn)確但術(shù)中不能用腰椎側(cè)位片最實(shí)用其中螺釘深度最難判斷：因?yàn)檠底刁w是橢圓形，側(cè)位片顯示的椎體前緣是椎體最前方的前緣。即使

3、螺釘已穿出椎體前緣，腰椎側(cè)位片仍顯示釘尖在椎體內(nèi)的錯(cuò)覺(jué)2、針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行X線(xiàn)解剖學(xué)觀察31套腰椎標(biāo)本（315個(gè)椎弓根）用1mm直徑的軟鋼絲緊緊纏繞椎弓根最狹窄處的皮質(zhì)在人字嵴頂點(diǎn)，打一骨孔，將克氏針尾端向外傾斜5°15°，沿椎弓根長(zhǎng)軸鉆入椎體至前緣皮質(zhì)，退出克氏針，置入18號(hào)直鋼絲段拍攝正、側(cè)位片及各個(gè)腰椎的橫斷面X線(xiàn)片觀察椎弓根顯影與鋼絲圈顯影的關(guān)系直鋼絲段與鋼絲圈及椎弓根的關(guān)系直鋼絲與矢狀面的角度及其與椎弓根中心及四周骨皮質(zhì)的關(guān)系3、針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行X線(xiàn)解剖學(xué)觀察腰椎橫斷面X線(xiàn)片拍攝示意圖腰椎冠狀位X線(xiàn)片單一圖觀察標(biāo)本排列后拍攝X光片進(jìn)釘深度比例X線(xiàn)側(cè)位片測(cè)螺釘長(zhǎng)度4、正

4、位片放射解剖學(xué)結(jié)果L1L3椎弓根四周皮質(zhì)均能顯影且在鋼絲圈顯影之內(nèi)L4、L5外側(cè)骨皮質(zhì)未見(jiàn)顯影鋼絲段位于椎弓根內(nèi)，呈一短斜的線(xiàn)段5、正位片放射解剖學(xué)結(jié)果螺釘釘?shù)牢挥谧倒行匿摻z前端的投影位于椎體前皮質(zhì)影之后進(jìn)釘深度最大比率L1L5為（8590）6、結(jié) 論螺釘在椎體內(nèi)占前后徑85%即為最大深度超過(guò)此值預(yù)示螺釘已穿出椎體如果螺釘尖端已達(dá)側(cè)位片顯示的椎體前緣，則肯定已穿出椎體 ，說(shuō)明螺釘太長(zhǎng)，應(yīng)更換較短螺釘7、腰椎正位片判斷椎弓根顯影部位是其最狹窄的中間處實(shí)際上由于椎弓根軸線(xiàn)并非是矢狀位，而是與正中矢狀位呈15度夾角，在正位片上椎弓根橫徑只能近似其實(shí)際值。螺釘呈尖端向內(nèi)斜的短的斜行線(xiàn)段螺釘通過(guò)椎弓

5、根內(nèi)椎弓根狹窄部位顯影示意圖  實(shí)驗(yàn)所見(jiàn)  臨床病例8、CT用于椎弓根螺釘判斷注意螺釘偽影影響CT可判斷以下內(nèi)容：螺釘是否進(jìn)入椎管螺釘是否在椎弓根內(nèi)螺釘是否穿出椎體CT在術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)可以選用但應(yīng)首先拍腰椎正側(cè)位片螺釘偽影  術(shù)后X線(xiàn)片術(shù)后CT9、腰椎斜位片也可以用于椎弓根螺釘?shù)呐卸@示螺釘尖端與椎體前緣關(guān)系有明顯優(yōu)勢(shì)再不能應(yīng)用CT者可選擇結(jié)合正側(cè)位片可以滿(mǎn)足判斷需要腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置的機(jī)理腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置的機(jī)理腰椎斜位片判定椎弓根螺釘位置病例:男，48歲，L3骨折，術(shù)前術(shù)后及1年后隨訪(fǎng)    （左）術(shù)前正、側(cè)位片 （中）術(shù)后正、側(cè)位片 （右）1年會(huì)隨訪(fǎng)正