兒科病歷書寫修改稿

1、 書 寫 病 歷 的 重 要 性 u醫(yī)療實踐的客觀記錄，書寫有嚴(yán)格的要求u書寫病歷是醫(yī)生的責(zé)任和基本功u病歷反應(yīng)內(nèi)容（1.疾病方面：疾病過程、相關(guān)因素、 診療經(jīng)過；2.書寫者：人品、能力、學(xué)識；3.整體上：醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平）u臨床資料的積累，診斷的依據(jù)，具科研價值u病歷具有法律效力，不得擅自涂改 書 寫 病 歷 的 基 本 要 求u客觀客觀（記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專業(yè)）u規(guī)范規(guī)范（相應(yīng)的格式、必要的信息、客觀的依據(jù)）u認(rèn)真認(rèn)真（病歷完整、用詞嚴(yán)謹(jǐn)、思維清晰、簽字清楚）u完整完整（內(nèi)容完整、每項必添、每頁不缺、做好標(biāo)記）u及時及時（搶救記錄6；首程8；出、入院，死亡記錄24；交班、轉(zhuǎn)科在

2、接班、轉(zhuǎn)科前 ） 醫(yī) 生 的 素 質(zhì)u有法制觀念、自律意識、社會責(zé)任感和活動能力u責(zé)任救死扶傷；以人為本；技術(shù)精湛u法制觀念遵紀(jì)守法（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病人知情權(quán)）u自我保護意識有對醫(yī)療糾紛、事故的防范能力兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（1）u一切有關(guān)本患兒疾病的原始、當(dāng)前記錄u收集門診記錄、以往病歷資料u寫好自接診病人以來的一切必要的記錄： 大病歷(實習(xí)醫(yī)及畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)生完成) 病歷摘要（同上） 擬診討論（同上） 病程記錄首程（高年住院醫(yī)生） 日程（月總結(jié)、會診、轉(zhuǎn)科記錄等） 出院（死亡）記錄 兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（2）u住院醫(yī) 實習(xí)醫(yī)入院記錄-表格病歷 入院病歷-表格文字化 成人系統(tǒng)回顧、

3、兒科重點在個人史 病歷摘要-大病歷的縮寫小結(jié) 首日病程 擬診討論-診斷鑒別診斷日常病程-月總結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、上級大夫查 房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄 病 歷 書 寫 的 基 本 內(nèi) 容u采集病歷（了解發(fā)病全過程、抓重點）u填寫首頁（每項必填、有據(jù)可查）u體檢描述（客觀、全面、系統(tǒng)）u相關(guān)信息的綜合分析（病例摘要、擬診討論）u決定診療策略（醫(yī)囑-診治方案）u完善相應(yīng)法規(guī)記錄（病情通知書、特殊檢驗、用藥同意書及相關(guān)協(xié)議簽字書） 如何采集兒科病歷（1）u方法：邊詢問、邊記錄、邊觀察、耐心、細心、 結(jié)合查體綜合判斷做評估u詢問對象：患兒、法定監(jiān)護人或病情知情人u詢問內(nèi)容： 一般項目（姓名、性別、年齡、出

4、生年月、種族、病歷陳述者、家長姓名、 年齡、職業(yè)、身份證號、聯(lián)系方式） 就診原因（主訴：主要癥狀、起病時間） 圍繞疾病的相關(guān)問題（現(xiàn)病史、個人史、既往史、家族史、社會史 ） 如 何 采 集 兒 科 病 歷（2）u現(xiàn)病史：癥狀起始的時間、發(fā)展的過程、出現(xiàn) 的先后次序、程度、可能的相關(guān)因素、伴 隨的情況（精神狀態(tài)、體力、食欲、睡眠、 大小便）、就醫(yī)過程（診療情況、檢驗結(jié) 果、療效）u要求：主次分明、條理清楚、語言簡練、客觀 描述疾病演變過程，注意追問相關(guān)的陰性 資料 如 何 采 集 兒 科 病 歷（3）u個人史（不同年齡、病種，側(cè)重點不同）：內(nèi)容：出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預(yù)防接種情況及 既往史u出生

5、史：胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過程順 利與否、患兒出生體重、評分、開奶時間、 胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒） 母親妊娠及分娩史u喂養(yǎng)史：嬰幼兒期飲食種類、斷奶、輔食、鈣 劑添加的時間、飲食習(xí)慣、嗜異僻、食物 過敏（營養(yǎng)不良、佝僂?。?如 何 采 集 兒 科 病 歷（4）u生長發(fā)育史：體格神經(jīng)精神發(fā)育的指標(biāo)（哭、 笑、抬頭、認(rèn)人、坐、爬、站、走、說話、 出牙、控制大小便、身長、體重增長、智 力、體力發(fā)育）u預(yù)防接種史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰質(zhì)炎三價混合 疫苗（2、3、4月、4歲）、百白破混合制 劑（5月、1.5-2歲）、麻疹疫苗（8月、7 歲+吸附精制白破二聯(lián)類

6、毒素） 如 何 采 集 兒 科 病 歷（5）u既往史既往史：此前健康狀況、患過何種疾病、時間、經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、頻率，曾患腎炎、過敏性紫癜、反復(fù)發(fā)作性血尿則有助于腎疾病的鑒別診斷u過敏史過敏史：藥物、食物、氣候、環(huán)境等u家族史家族史：雙親健康狀況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系中的相關(guān)病史；有助診斷：遺傳性腎炎、糖尿病、強直性脊柱炎u社會史：社會史：家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況、傳染病接觸（近期肝炎、結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹） 書 寫 兒 科 大 病 歷（1）u書寫人：畢業(yè)1年內(nèi)的住院醫(yī)及實習(xí) 醫(yī)生u目的：養(yǎng)成良好的臨床思路、磨練 臨床基本功、掌握醫(yī)療本領(lǐng)、 學(xué)習(xí)臨床科研能力u內(nèi)容：以上病歷采集

7、內(nèi)容及病歷摘 要、擬診討論等書 寫 兒 科 大 病 歷（2）u記錄采集病歷時間（時）；u主訴主訴20字（簡明扼要，包括癥狀和時間）；u現(xiàn)病史現(xiàn)病史（本次發(fā)病過程、伴隨癥狀、相關(guān)因素及有鑒別意義的證據(jù)。應(yīng)層次清楚、語言簡練。u查體查體（記錄有序、準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)）。u相關(guān)處置相關(guān)處置（及時寫好搶救記錄，在老師指導(dǎo)下開醫(yī)囑）u可靠性評估（敘述者心理、對病人關(guān)心程度、客觀性） 寫 好兒 科 病 歷 摘 要u目的：整理思路、抓住重點u內(nèi)容：大病歷的縮寫小結(jié)，重點扼要列 出病史、體檢、實驗室檢查特點u要求：通過摘要反應(yīng)出診治思路，有必 要的陽性和陰性結(jié)果u格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時）病例

8、特點、初步診斷、簽 名（正楷、全名） 寫 好 兒 科 擬 診 記 錄u內(nèi)容：結(jié)合本病歷特點，做診斷分析、 鑒別診斷及需要做的進一步診察u格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時）初步診斷的依據(jù)、鑒別診 斷和必要的進一步診察計劃、間隔 約兩行空間、右下角填寫主要、次 要診斷、簽名（正楷、全名） 開 列 醫(yī) 囑 單u醫(yī)囑種類：長期長期不需每日變更的內(nèi)容； 臨時臨時即刻執(zhí)行的一（或數(shù)）次性治療u醫(yī)囑內(nèi)容：（？疾病）護理；（？）級別；病情（危？重？）；相關(guān)處置（隔離、陪住、呼吸機、氧療、內(nèi)置管、臥床等）；飲食（性質(zhì)、量、次）；藥物治療（劑量、途徑、時間；按主、次排列）u簽全名（醫(yī)囑人、執(zhí)行人及時間）

9、u及時了解醫(yī)囑的可行性和執(zhí)行情況 填 寫 各 種 申 請 單u各種檢驗有不同的表格或申請單，應(yīng)認(rèn)真、逐一填寫，依目的不同而內(nèi)容側(cè)重點不同u必填項目：姓名、性別、年齡、診斷、申請項目、標(biāo)本、目的、病兒具體床號u標(biāo)明特殊要求u簽全名u跟蹤申請單的去向，分析結(jié)果并歸檔u會診記錄單的填寫 再 入 院 記 錄 的 書 寫u再入院記錄舊病復(fù)發(fā)或繼續(xù)住院治療（為第2.3.4.次）在我院曾經(jīng)有住院病歷，本次疾病與之關(guān)系不大者重寫新病歷（前次住院情況記錄于既往史中）u內(nèi)容：分段寫第1.2.3.次入、出院時間、主訴、病例要點（病史、體檢、化驗、診斷、治療、療效、出院時轉(zhuǎn)歸）出院期間患兒情況等，對上次出院至本次入院

10、前病情做小結(jié)式概述u本次入院主訴、現(xiàn)病史. 病 程 記 錄 的 書 寫u內(nèi)容：記錄客觀病情、主要體征、診療措施、檢驗結(jié)果和分析、病情變化、護理記錄（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關(guān)的內(nèi)容u形式首次病程 日常病程記錄（轉(zhuǎn)科、交接班、病程小結(jié)、月總結(jié)、病歷討論、會診記錄、手術(shù)記錄、附：各種檢驗報告單、醫(yī)囑單、體溫單、護士記錄單等）書寫病程記錄的具體要求（1）u首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情了解清楚、思維清晰、有條理、有依據(jù)、有步驟、有措施u內(nèi)容：病例特點、診斷分析、相關(guān)鑒別診斷（寫出支持點和不同點及解決措施）、治療計劃入院后的檢查（說明目的，根據(jù)輕重緩急先后排列）、治療方案（詳細具體劑

11、量途徑時間）u書寫者正楷簽全名u記錄當(dāng)日病兒病情及上級醫(yī)師對病情和診治的初步意見書寫病程記錄的具體要求（2）u病程日志（及時、客觀、全面反映住院中診療過程，有檢驗依據(jù)、有縝密分析、有護理注意事項、切忌流水帳，每個記錄均有記錄者簽全名）u內(nèi)容：病人每天的一般情況、癥狀體征的變化、有關(guān)檢驗、結(jié)果的分析、治療變更、治療適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項、病人反應(yīng)、療效判斷、上級醫(yī)師查房意見、專業(yè)會診意見、病人知情的相關(guān)記錄及其親筆簽字u對實習(xí)醫(yī)生的要求：應(yīng)結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)理論作更詳盡的記錄書寫病程記錄的具體要求（3）u1. 病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有記錄 2）危重兒：隨時記錄病情變化及相關(guān)措施（

12、各班都有記錄甚至多次）；部分危重兒要有危重患兒觀察表 3）病情平穩(wěn)的病人：可隔天但不得超過三天記病程 4）待查和危重的病人：入院一周后應(yīng)有初步小結(jié)，目的：通過對入院時診療計劃實施情況的分析，系統(tǒng)思維、查詢漏洞、制訂新的措施書寫病程記錄的具體要求（4）u2. 月總結(jié)（住院達一個月時）u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院；u內(nèi)容：回顧患兒住院以來的病情變化，評價診療效果，做進一步的診斷及鑒別，擬訂今后的觀察項目和治療計劃u記錄者簽全名書寫病程記錄的具體要求（5）u3. 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院，轉(zhuǎn)出（入）時間、診斷、住院

13、天數(shù)u內(nèi)容：簡明扼要的病歷摘要和診斷依據(jù)；會診科室的意見和轉(zhuǎn)科目的；轉(zhuǎn)科時患兒的病情及需要注意的事宜；主管醫(yī)生簽全名u轉(zhuǎn)入記錄不得照抄轉(zhuǎn)出記錄，應(yīng)復(fù)習(xí)全病歷，了解病人全過程，做必要的補充、完善轉(zhuǎn)入依據(jù)，做出合理的處置計劃并開列轉(zhuǎn)入醫(yī)囑書寫病程記錄的具體要求（6）u4. 交（接）班記錄u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院，交（接）班時間、診斷u內(nèi)容：入院以來診治經(jīng)過、病情變化、交班診斷的依據(jù)、具體治療、病人現(xiàn)狀和注意事宜u交班者簽全名u接班記錄不得照抄交班記錄，書寫形式內(nèi)容同交班志，查實交班內(nèi)容，全面了解病情，做必要的補充和完善診療計劃，必要時修改醫(yī)囑書寫病程記錄的具體要求

14、（7）u5. 病歷討論（如實，盡可能不做匯總性記錄）u格式：時間、地點、參加人員（職務(wù)）、討論內(nèi)容、記錄者簽全名u6. 上級醫(yī)師查房意見的記錄：盡可能記錄原話，做到有條理，如有新觀點應(yīng)記明出處u7. 手術(shù)記錄（姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)式、步驟、術(shù)中所見、采取措施、結(jié)果） 出院（死亡）記錄的書寫u要求：24H內(nèi)完成u格式：姓名、性別、年齡、入院日期、診斷，出院（死亡）日期、診斷，住院日、疾病轉(zhuǎn)歸u內(nèi)容：入院時主訴、主要現(xiàn)病史、體檢要點、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過及病情變化、恢復(fù)情況（一般狀況、體征、檢驗數(shù)據(jù)），出院時存在的問題（癥狀、體征）、帶藥、注意事項，復(fù)診時間、地點、內(nèi)容u死亡記

15、錄重點死亡記錄重點：病情變化的時間、搶救經(jīng)過、死亡時間、診斷（臨床及病理）、死亡討論意見 住 院 病 歷 排 序（1）u體溫單（按頁序逆排，近期放在最上面）u醫(yī)囑單（排序同上）u住院病歷（現(xiàn)病史頁、個人史頁、體檢頁、病歷摘要）u入院記錄u病程記錄u出院記錄u會診記錄u轉(zhuǎn)科記錄 住 院 病 歷 排 序（2）u手術(shù)記錄u心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單u綠邊化驗單u各種檢查的條形報告單貼頁u門診病歷首頁u護士記錄單u既往住院病歷記錄及其他外院診療資料 出 院 病 歷 排 序（1）u門診病歷首頁u住院病歷（現(xiàn)病史頁、個人史頁、體檢頁、病歷摘要）u入院記錄u病程記錄u出院記錄u會診（手術(shù)）記錄 出 院

16、 病 歷 排 序（2）u心電圖、超聲心動、腦電圖等報告單各種A 4紙的觀察記錄表u綠邊化驗單u各種檢查的條形報告單貼頁u醫(yī)囑單（按頁順序排）u體溫單（按頁順序排）、護士搶救記錄單u護士記錄單（死亡病歷護士記錄單與病歷裝訂在一起）u既往住院病歷記錄及其他外院診療資料u病歷 medical recordu臨床資料 clinical materialu摘要 abstract (summary)u現(xiàn)病史 present medical historyu個人史 individual historyu既往史 formerly historyu家族史 family historyu喂養(yǎng)史 feeding historyu過敏史 allergic historyu預(yù)防接種史 prophylactic inocu